--病毒性肝炎ppt課件

1、 臨床表現(xiàn)類(lèi)似，以疲憊、食欲減退、肝功能異臨床表現(xiàn)類(lèi)似，以疲憊、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無(wú)病癥感常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無(wú)病癥感染常見(jiàn)。染常見(jiàn)。 HAVHBVHCVHDVHEV歸屬歸屬嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黃病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒杯狀病毒構(gòu)造構(gòu)造無(wú)包膜無(wú)包膜球形核衣殼球形核衣殼包膜包膜中心中心包膜包膜中心中心缺陷病毒缺陷病毒(同同HAV基因基因組組(Kb)RNA DNA RNA RNA RNA 抗 原抗 原 /抗體抗體1 5111病病 原原 學(xué)學(xué)基因型基因型7個(gè)基因個(gè)基因型型I型型9個(gè)基因型個(gè)基因型B、C型型6

2、個(gè)基因型個(gè)基因型1b、2a4個(gè)基因型個(gè)基因型4型型3個(gè)基因型個(gè)基因型I型型ABCDane分為包膜與中心兩部分。包膜：HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪。中心：含環(huán)狀雙股DNA、DNA-P、HBcAg 和HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。圖圖 Dane Dane顆粒表示圖顆粒表示圖圖圖 HBV DNA復(fù)制過(guò)程復(fù)制過(guò)程1、HBV基因組延伸基因組延伸成環(huán)，共價(jià)閉合成環(huán)，共價(jià)閉合2、合成比基因組長(zhǎng)的、合成比基因組長(zhǎng)的前基因組前基因組RNA虛虛線線3、逆轉(zhuǎn)錄圖、逆轉(zhuǎn)錄圖 HBV DNA復(fù)制過(guò)程復(fù)制過(guò)程 4、基因組、基因組DNA變成變成雙股，再環(huán)化雙股，再環(huán)化流行病學(xué)流行病學(xué) 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊

3、型傳染源傳染源急性病人急性病人隱性感染隱性感染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒攜帶者慢性病毒攜帶者同乙型同乙型(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)傳播傳播途徑途徑糞糞-口口體液、血液程度：體液、血液程度： 母嬰垂直！母嬰垂直！同乙型同乙型(同乙型同乙型) (同甲型同甲型)易 感 性 與易 感 性 與免疫力免疫力兒童、青少兒童、青少年為主年為主終身免疫終身免疫普遍易感普遍易感較耐久較耐久普遍易感普遍易感未明未明普遍易感普遍易感未明未明成人多見(jiàn)成人多見(jiàn)不耐久不耐久流行流行特征特征可迸發(fā)可迸發(fā)分發(fā)分發(fā)/家庭集聚家庭集聚分發(fā)分發(fā)/輸血流行輸血流行分發(fā)分發(fā)可迸發(fā)可迸發(fā) 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 甲

4、型肝炎：甲型肝炎：HAV經(jīng)口經(jīng)口胃腸道胃腸道血流病毒血癥血流病毒血癥肝臟復(fù)制肝臟復(fù)制經(jīng)膽汁排入腸道經(jīng)膽汁排入腸道經(jīng)糞經(jīng)糞便排出。便排出。HAV 感染有自限性，無(wú)慢性化或病毒攜感染有自限性，無(wú)慢性化或病毒攜帶形狀。帶形狀。HAV經(jīng)過(guò)細(xì)胞免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損害經(jīng)過(guò)細(xì)胞免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損害CD8+T淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞。感染后期體液免疫參與。感染后期體液免疫參與。乙型肝炎乙型肝炎nHBV經(jīng)皮膚黏膜血流肝臟及其他器官?gòu)?fù)制血流免疫系統(tǒng)T/B淋巴細(xì)胞細(xì)胞/體液免疫病毒去除n乙型肝炎病毒感染后組織損害：n主要緣由：機(jī)體的免疫應(yīng)對(duì)n 肝組織-細(xì)胞免疫n 肝外組織-體液免疫n次要緣由：病毒的作用n慢性化率為慢性化率為6

5、0-80%nHCV對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性n免疫反響亦有參與免疫反響亦有參與n常伴本身免疫改動(dòng)，可檢出多種本身抗常伴本身免疫改動(dòng)，可檢出多種本身抗體體病病 理理 解解 剖剖 彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)增生。間質(zhì)增生。 1、急性肝炎：肝細(xì)胞變性、點(diǎn)灶狀壞死及再生，、急性肝炎：肝細(xì)胞變性、點(diǎn)灶狀壞死及再生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 2、慢性肝炎：炎癥、壞死及纖維化。、慢性肝炎：炎癥、壞死及纖維化。 3、肝衰竭：肝組織大量壞死。、肝衰竭：肝組織大量壞死。 4、肝硬化：纖維間隔及假小葉構(gòu)成。、肝硬化：纖維間隔及假小葉

6、構(gòu)成。 慢性肝炎的程度劃分慢性肝炎的程度劃分n輕度慢性肝炎：輕度慢性肝炎：G1G12 2，S0S02 2n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3G3，S1S13 3n重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4G4，S2S24 4n病理改動(dòng)與臨床診斷符合率約為病理改動(dòng)與臨床診斷符合率約為40-40-80%80%。 病病 理理 生生 理理 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范圍范圍d5453018015150未定未定1070平均平均d307040未定未定各型肝炎埋伏期各型肝炎埋伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范圍范圍d5453018015150未定未定1070平均平均d3090未定未定6周周臨

7、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎n可發(fā)生于可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。型病毒性肝炎中的任何一種。n起病較緩，無(wú)黃疸，其他病癥與急性黃疸型的黃起病較緩，無(wú)黃疸，其他病癥與急性黃疸型的黃疸前期類(lèi)似。疸前期類(lèi)似。n由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率那么高于黃由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率那么高于黃疸型，成為更重要的傳染源。疸型，成為更重要的傳染源。(二)慢性肝炎n急性肝炎病程超越半年。n既往有乙肝等病史，本次又出現(xiàn)肝炎的表n現(xiàn)。n發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織n病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)體征、n化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診n斷。慢性肝

8、炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 異常程度參考目的n 工程 輕度 中度 重度ALT和/或AST(IU/L) 正常5倍 正常5倍 正常10倍 n膽紅素(mol/L) 正常2倍 正常5倍 正常倍 n白蛋白(A)(g/L) 35 3532 32 n凝血酶原活動(dòng)度PTA)%70 7060 6040 n膽堿酯酶CHE)(U/L) 5400 54002500 2500 分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性亞急性肝衰竭分為早期、中期和晚期。急性亞急性肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：早期： 有出血傾向，有出血傾向，30PTA40； 未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。未出

9、現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：中期： 出現(xiàn)出現(xiàn)度以下肝性腦病和度以下肝性腦病和/或明顯腹水；或明顯腹水； 出血傾向明顯出血點(diǎn)或瘀斑，且出血傾向明顯出血點(diǎn)或瘀斑，且20PTA30。(四)淤膽型肝炎n自覺(jué)病癥常較輕，血清膽紅素明顯升高，以直接自覺(jué)病癥常較輕，血清膽紅素明顯升高，以直接n膽紅素為主。膽紅素為主。n 膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便灰白，肝大。膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便灰白，肝大。n凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度60%；血清膽汁酸、；血清膽汁酸、谷氨谷氨n酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇程度可明顯升高酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇程度可明顯升高。 急性淤膽型肝炎：急性淤膽型肝炎： 起病類(lèi)似急性黃疸

10、型肝炎，但病癥輕起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但病癥輕，黃疸繼續(xù)周以上，除外其它緣由引，黃疸繼續(xù)周以上，除外其它緣由引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。 慢性淤膽型肝炎：慢性淤膽型肝炎： 在慢性肝炎或肝硬化根底上發(fā)生上述在慢性肝炎或肝硬化根底上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，病癥輕或無(wú)特異性。病癥輕或無(wú)特異性。根據(jù)肝組織病理及

11、臨床表現(xiàn)分為兩型根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型n代償性肝硬化代償性肝硬化n早期肝硬化，屬早期肝硬化，屬Child-Pugh A級(jí)。級(jí)。n無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。n失代償性肝硬化失代償性肝硬化n中晚期肝硬化，屬中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級(jí)。級(jí)。n有明顯肝功能異常及失代償征象。有明顯肝功能異常及失代償征象。n有腹水、肝性腦病及上消化道出血。有腹水、肝性腦病及上消化道出血。各型特點(diǎn)各型特點(diǎn) 特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎n小兒病毒性肝炎小兒病毒性肝炎n老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎n妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎并并 發(fā)發(fā) 癥癥 慢性肝炎慢性肝炎實(shí)實(shí)

12、 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查肝炎型別肝炎型別血清標(biāo)志物血清標(biāo)志物臨床意義臨床意義甲肝甲肝抗抗-HAV IgM現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接種維護(hù)性抗體既往感染，疫苗接種維護(hù)性抗體乙肝乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染急性現(xiàn)癥感染急性/慢性慢性抗抗-HBs既往感染，疫苗接種維護(hù)性抗體既往感染，疫苗接種維護(hù)性抗體抗抗-HBc IgM活動(dòng)性復(fù)制有傳染性活動(dòng)性復(fù)制有傳染性抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制傳染性大活動(dòng)性復(fù)制傳染性大抗抗-HBe復(fù)制復(fù)制繼續(xù)陽(yáng)性提示繼續(xù)陽(yáng)性提示 “整合整合HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制有活動(dòng)性復(fù)制有Dane

13、顆粒，傳染性大顆粒，傳染性大丙肝丙肝抗抗-HCV現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染/既往感染既往感染HCV RNA活動(dòng)性復(fù)制傳染性標(biāo)志活動(dòng)性復(fù)制傳染性標(biāo)志丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染抗抗-HEV IgG現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染/近期感染近期感染診診 斷斷n流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷甲型肝炎甲型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HAV IgM陽(yáng)性。陽(yáng)性。戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HEV IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HE

14、V陽(yáng)性陽(yáng)性1:20?；驒z測(cè)血清和。或檢測(cè)血清和/或糞便或糞便HEV RNA陽(yáng)性陽(yáng)性抗抗-HEV IgM檢測(cè)可作為急性戊型肝炎診斷的參考。檢測(cè)可作為急性戊型肝炎診斷的參考。乙型肝炎乙型肝炎1、急性乙型肝炎：根據(jù)病史。、急性乙型肝炎：根據(jù)病史。2、慢性乙型肝炎、慢性乙型肝炎 1HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎。陽(yáng)性慢性乙型肝炎。 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎。陰性慢性乙型肝炎。3.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化4.HBV攜帶者攜帶者 1慢性慢性HBV攜帶者攜帶者 2非活動(dòng)性非活動(dòng)性HBsAg攜帶者攜帶者5. 隱匿性慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎血清或肝內(nèi)血清或肝內(nèi)HCV RNA陽(yáng)性；或抗

15、陽(yáng)性；或抗-HCV陽(yáng)性。陽(yáng)性。丁型肝炎丁型肝炎除除HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗血清抗-HDV IgM陽(yáng)性，抗陽(yáng)性，抗-HDV IgG高滴度陽(yáng)高滴度陽(yáng)性，或血性，或血清和清和/或肝內(nèi)或肝內(nèi)HDV Ag及及HDV RNA陽(yáng)性。陽(yáng)性。鑒別診斷鑒別診斷 其他緣由引起的黃疸其他緣由引起的黃疸溶血性黃疸溶血性黃疸 肝外梗肝外梗阻性黃疸阻性黃疸 其他緣由引起的肝炎其他緣由引起的肝炎其他病毒引起的肝炎其他病毒引起的肝炎 感染中感染中毒性肝炎毒性肝炎藥物引起的肝損害藥物引起的肝損害 酒精性酒精性肝炎肝炎本身免疫性肝病本身免疫性肝病預(yù)預(yù) 后后 急性肝炎急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在甲肝預(yù)后良好，多在3

16、個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%40%轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重疊急性丁肝重疊HBV感染時(shí)約感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性。轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率普通為戊肝病死率普通為1%5%。妊娠后期合并戊肝。妊娠后期合并戊肝病死率病死率10%40%。 慢性肝炎慢性肝炎輕度慢性肝炎普通預(yù)后良好。輕度慢性肝炎普通預(yù)后良好。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎開(kāi)展為慢性重型肝炎或失重度慢

17、性肝炎開(kāi)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。代償期肝硬化。 重型肝炎重型肝炎預(yù)后不良，病死率預(yù)后不良，病死率50%70%。急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不開(kāi)展為慢性肝炎和肝硬化。開(kāi)展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80%以上，以上，存活者病情可多次反復(fù)。存活者病情可多次反復(fù)。 淤膽型肝炎淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，普通都能康復(fù)。急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，普通都能康復(fù)。慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易開(kāi)展為膽汁性

18、肝硬慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易開(kāi)展為膽汁性肝硬化?；?。 肝炎肝硬化肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命。靜止性肝硬化可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命?；顒?dòng)性肝硬化預(yù)后不良?；顒?dòng)性肝硬化預(yù)后不良?？共《局委煟嚎共《局委煟?目的：目的： 藥物：藥物：干擾素干擾素 、核苷類(lèi)似物等。、核苷類(lèi)似物等。 抗病毒治療抗病毒治療順應(yīng)癥：順應(yīng)癥：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：(1)HBV -DNA (1)HBV -DNA 105 105拷貝拷貝/ml (HBeAg/ml (HBeAg陰性者陰性者 104 104拷貝拷貝/ml)/ml)(2) ALT (2) ALT 2 2倍正常值上限；如用干擾素治療，倍正常值上限；如用干擾素治療，ALTALT應(yīng)應(yīng)1010倍倍正常值上限，正常值上限，TBIL2TBIL2倍正常值上限倍正常值上限(3) (3) 如如ALT 2ALT 2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)Knodell HAI Knodell HAI 4 4，或中度及以上炎癥壞死和或中度以上纖維化，或中度及以上炎癥壞死和或中度以上纖維化病變。病變。丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期運(yùn)用干擾素可減丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期運(yùn)用干擾素可減少慢性少慢性化，加用利巴韋林口服，化，加用利巴韋林口服，8008001000mg/d1000mg/d。預(yù)預(yù)