CRRT技術(shù)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

1、c continuous ontinuous b blood lood p purification, CBPurification, CBP CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種急危重癥救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。一.作用機(jī)制1.強(qiáng)大的血液凈化作用；2.清除循環(huán)中炎癥介質(zhì)：對(duì)炎癥介質(zhì)的有效清除必須具備以下3個(gè)條件： 體外清除量與總體含量相比有意義；體外清除量與體內(nèi)清除量相比有意義；體外清除對(duì)控制疾病有意義。故大多數(shù)學(xué)者推崇HVHF，其可增加治療劑量(50 L/d)，大大提高炎癥介質(zhì)的清除率；一.作用

2、機(jī)制3.調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡；4.組織間隙液的置換作用；5.改善組織的氧供和氧利用；6.保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；7.免疫功能的調(diào)節(jié)作用；8.其它：改善腸道屏障功能不全的作用(Zhang JB, et al. Int J Artif Organs, 2010,33(1):5-14.) 。二.原理對(duì)流作用的原理二.原理彌散作用的原理 濃度梯度二.原理 膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積三.適應(yīng)證 1、腎臟疾?。?）重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2）慢性腎衰

3、竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。三.適應(yīng)證2、非腎臟疾病包括：多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥或感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。 四.禁忌證 CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：1、無(wú)法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。 五.治療前病情評(píng)估 選擇合適的治療對(duì)象，以保證CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治

4、療應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)師決定，并負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。 最佳血液凈化模式和持續(xù)時(shí)間的選擇必須基于其效果和費(fèi)用。( Saito A. Contrib ( Saito A. Contrib Nephrol, 2010;166:100-11.)Nephrol, 2010;166:100-11.)六.治療時(shí)機(jī) AKI患者SCr354mol/L，或尿量0.3ml/ (kg.h)，持續(xù)24h以上，或無(wú)尿達(dá)12h；重癥AKI患者SCr增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml /(kg.h), 時(shí)間達(dá)12h，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、重癥急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT 治

5、療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。 七.治療模式的選擇 SCUF和CVVH用于清除過(guò)多液體為主的治療； CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者； CHFD適用于ARF伴高分解代謝者； CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者； CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。 七.治療模式的選擇 現(xiàn)代證據(jù)不支持對(duì)流優(yōu)于彌散治療，也無(wú)證據(jù)支持任何CRRT模式有更高的存活率或有利于腎功能恢復(fù)。(Abi Antoun T,et al. Semin Dial, 2009,22(2):108-13.

6、)。七.治療模式的選擇沒(méi)有證據(jù)證明CRRT取代IHD的使用能改善患者的預(yù)后，置換液流率25ml/kg /h并不能改善ICU患者的預(yù)后。( Prowle JR, et al. Nat Rev Nephrol, 2010;6(9):521-529.) Meta分析表明，高劑量CRRT也不能降低伴有ARF的危重患者的死亡率。（Zhang ZH, et al. J Crit Care, 2010,25(4): 595-600.）八.透析劑量 推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/(kgh)。CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到3545 ml/(hkg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、

7、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，有學(xué)者更提倡采用高容量模式。 九.血管通路 （一） 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選。提倡在B 超引導(dǎo)下置管, 可提高成功率和安全性。（二） 帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管并發(fā)癥 出血/血腫 氣胸/血胸 神經(jīng)、淋巴管損傷血栓感染十.抗凝技術(shù) 1、普通肝素 采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 815 mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前

8、3060min停止追加?？故?抗凝技術(shù)小劑量肝素抗凝法 適用于中、低危出血傾向，首劑：可給予750U，3分鐘后復(fù)查ACT或APTT，調(diào)整劑量使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的140%。根據(jù)肝素劑量與APTT或ACT延長(zhǎng)時(shí)間成正比的規(guī)律來(lái)調(diào)整劑量。維持劑量：可予600U/h追加，根據(jù)復(fù)查的凝血指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。十.抗凝技術(shù)2、低分子肝素 首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030min靜脈注射；追加劑量3040IU/kg，每46h靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。 十.抗凝技術(shù)3、局部枸櫞酸抗凝 枸櫞酸濃度為4%46.7%，以

9、常用的4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L；也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。十.抗凝技術(shù) 研究認(rèn)為：局部枸櫞酸抗凝對(duì)膿毒癥患者有較好的耐受性、安全且易于掌控（Mariano F, et al. Mariano F,

10、et al. Int J Nephrol. 2011:748320. Int J Nephrol. 2011:748320. Epub 2011 Mar 16.Epub 2011 Mar 16.）；對(duì)于肝功能不全病人也是安全的（Balogun Balogun RA, et al. J Nephrol. 2011 May 23. pii: 31578FB0-RA, et al. J Nephrol. 2011 May 23. pii: 31578FB0-E266-4A23-844E-4253C4035D59. E266-4A23-844E-4253C4035D59. ）。 也有研究認(rèn)為：局部枸櫞

11、酸抗凝和肝素抗凝都不能作為標(biāo)準(zhǔn)化治療，在降低病人死亡率方面，兩者均未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。（Hetzel GR, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(1):232-239. ）十.抗凝技術(shù)4、阿加曲班: 12g/(kgmin) 持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250g /kg 左右），應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。5、無(wú)抗凝劑: 治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過(guò)程每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。十.抗凝技術(shù)血

12、液凈化抗凝治療的工作流程圖血液凈化抗凝治療的工作流程圖 不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo) 1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平。2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子a 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向的患者抗凝血因子a 活性維持在5001000 U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)

13、游離鈣離子濃度；從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT 或APTT 應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過(guò)程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT 應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。十一.血濾器的選擇 根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。blood inblood outdialysateindialysateout膜外：廢液膜外：廢液膜內(nèi)：血液膜內(nèi)：血液橫斷面橫斷面纖維中

14、空膜纖維中空膜十一.血濾器的選擇濾器在連續(xù)使用4848小時(shí)后，對(duì)血肌酐的清除率明顯下降，尤其是聚砜膜濾器更為明顯；CBPCBP治療持續(xù)時(shí)間影響其對(duì)溶質(zhì)物的跨膜清除效率。（Pasko DA,Pasko DA, et al. et al. Blood Purif, 2011;32(2): 82-Blood Purif, 2011;32(2): 82-88.88. ）十二.置換液 （一） 電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳酸性酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液。（二）

15、 糖濃度通常為100200 mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。十二.置換液（三） 溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四） 細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無(wú)菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液。 十二.置換液碳酸氫鹽置換液在控制代謝性酸中毒方面的作用要優(yōu)于含乳酸鹽的置換液，碳酸氫鹽置換液可以更快速降低血乳酸，并更大限度的改善堿剩余，但不能完全控制酸中毒。（Agarwal B, et al. Nephron Clin Agarwal B, et al. Nephron Cli

16、n Pract. 2011;118(4):392-398. Pract. 2011;118(4):392-398. ）在CRRT置換液或透析液中加入磷酸鹽，濃度為含磷7.7mg/L，不會(huì)出現(xiàn)液體中發(fā)生沉淀或不穩(wěn)定。（Santiago MJ, et al. Santiago MJ, et al. Ther Apher Dial, 2011;15(1):75-80.Ther Apher Dial, 2011;15(1):75-80. ）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方液：0.9% NaCL 3000ml 5% GS 1000ml10% CaCL2 10ml 50%MgSO4 1.6ml（酌情可加入10%KC

17、L ）液：5%NaHCO3 250ml前稀釋與后稀釋 對(duì)于CVVH 和CVVHDF 模式，置換液既可以從血濾器前的動(dòng)脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容35者。十三.并發(fā)癥 臨床并發(fā)癥： 出血：血液通路建立與拔除，抗凝； 血栓； 感染和膿毒癥； 生物不相容性和過(guò)敏反應(yīng)； 低溫； 營(yíng)養(yǎng)丟失； 血液凈化不充分； 低血壓，低血容量。十三.并發(fā)癥 由

18、于CRRT 治療對(duì)象為危重患者，血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，且治療時(shí)間長(zhǎng)，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機(jī)械因素相關(guān)并發(fā)癥。另外，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量較大，故容易出血；但如血流量較低、紅細(xì)胞壓積較高或抗凝劑劑量不足，則容易出現(xiàn)凝血。如治療時(shí)間較長(zhǎng)，則可導(dǎo)致維生素、微量元素和氨基酸等丟失，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。十三.并發(fā)癥 低磷血癥是CRRTCRRT常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約在80%80%以上，使用含磷酸鹽的置換/ /透析液可以減低CRRTCRRT期間低磷血癥的發(fā)生。（Broman M, et al. Acta Broman

19、M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(1): 39-45. Anaesthesiol Scand. 2011;55(1): 39-45. ） 盡管CRRTCRRT可以引起電解質(zhì)紊亂，但同時(shí)它又可以快速糾正一些電解質(zhì)紊亂。（Fall P, et al. Semin Dial. 2010;23(6):581-5. Fall P, et al. Semin Dial. 2010;23(6):581-5. ） 盡管CRRT具有血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、更強(qiáng)的液體清除作用、腎功能較快地恢復(fù)、有效地清除小分子和大分子物質(zhì)，均沒(méi)有被恰當(dāng)?shù)膶?duì)照性實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)；認(rèn)為CR

20、RT對(duì)急性肝、腎功能衰竭和急性腦損傷患者具有更好的耐受性。而間歇性血液凈化則更為實(shí)用、靈活、性價(jià)比高，允許治療中斷及降低抗凝的風(fēng)險(xiǎn)，在清除小分子溶質(zhì)方面也更有效。（Vanholder R, et al. Crit Care. 2011,15(1):204. ）謝謝大家！CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種急危重癥救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。三.適應(yīng)證2、非腎臟疾病包括：多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥或感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。 四.禁忌證 CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：1、無(wú)法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。 十.抗凝技術(shù)2、低分子肝素 首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030min靜脈注射；追加劑量3040IU/kg，每46h靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。 十.抗凝技術(shù) 研究認(rèn)為：局部枸櫞酸抗