黃曉春呼吸系統(tǒng)疾病常見體征

1、呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病疾病- 癥狀癥狀體征體征與與檢查檢查山東大學(xué)第二醫(yī)院山東大學(xué)第二醫(yī)院黃曉春黃曉春 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病之之 呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀包括呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難和胸咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難和胸痛。在不同的疾病中有不同的特點(diǎn)。痛。在不同的疾病中有不同的特點(diǎn)。 咳嗽咳嗽是一種呈突然、是一種呈突然、暴暴發(fā)發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，有助于清除氣性的呼氣運(yùn)動(dòng)，有助于清除氣道分泌物，其本質(zhì)是一種保護(hù)道分泌物，其本質(zhì)是一種保護(hù)性反射性反射?？人允荏w分布于大支咳嗽受體分布于大支氣管、氣管及咽部，引起咳嗽氣管、氣管及咽部，引起咳嗽的的3種常見刺激包括物理性、種常見刺激包

2、括物理性、炎炎癥性、心因性癥性、心因性?？人园橛刑??？人园橛刑狄号懦龇Q為咳痰。液排出稱為咳痰?？人钥人裕╟ough)和咳痰和咳痰(expectoration)咳嗽咳嗽干咳干咳有痰的咳嗽有痰的咳嗽干咳干咳：常是急性上下呼吸道感染最常是急性上下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)，常見原因有咽炎、開始的表現(xiàn)，常見原因有咽炎、CVA、支氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)腫腫物或肺物或肺淤淤血等，血等，其他還有鼻竇炎引起的后鼻道滴涕，其他還有鼻竇炎引起的后鼻道滴涕，服用服用ACEI、胃食管反流，少見原因胃食管反流，少見原因包括氣管、支氣管外壓迫，慢性肺包括氣管、支氣管外壓迫，慢性肺間質(zhì)病變、胸膜病變間質(zhì)病變、胸膜病變。濕性咳嗽：濕性

3、咳嗽：膿性痰常常膿性痰常常是氣管、支氣管和肺部是氣管、支氣管和肺部感染的可靠標(biāo)志感染的可靠標(biāo)志。咯血咯血（hemoptysis) 喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)喉喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)喉排出排出，多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病疾病所致，咯血量視病因和病所致，咯血量視病因和病變性質(zhì)不同，與病變嚴(yán)重程度不完全一致，分為變性質(zhì)不同，與病變嚴(yán)重程度不完全一致，分為少量、中量、大量。少量、中量、大量。 一般認(rèn)為，一般認(rèn)為，24h咯血量咯血量100ml為少量，為少量，100500ml為中量，為中量，500ml或一次咯血量或一次咯血量100ml為大量。為大量。 病情輕重程度病情輕重程度

4、的判定的判定，除出血量外，除出血量外，還應(yīng)還應(yīng)結(jié)結(jié)合其他合其他指標(biāo)如指標(biāo)如脈搏、呼吸脈搏、呼吸、血壓、血壓等綜合判斷。等綜合判斷?？┭猲呼吸系統(tǒng)：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、慢性支氣管炎，另外還可見于肺栓塞、肺霉菌病、寄生蟲病、支氣管結(jié)石等。n循環(huán)系統(tǒng)：可見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、高血壓病、先天性心臟病并肺動(dòng)脈高壓等。n其他：如血液系統(tǒng)（ITP、白血病、血友病、再生障礙性貧血）、傳染病（流行性出血熱、鉤端螺旋體?。?、風(fēng)濕性疾病（結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、白塞氏?。?、尿毒癥、肺出血-腎炎綜合征、呼吸道內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥等。n鑒別：需與口、鼻、咽及消化道出血相鑒別。 呼吸困難呼吸困難 呼吸困難（dyspn

5、ea)是一種患者感到空氣不夠、呼吸不暢的感覺。 常限制患者活動(dòng)，伴有輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口呼吸。病因分類病因分類中樞性呼吸困難中樞性呼吸困難血液病性呼吸困難血液病性呼吸困難中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難精神性呼吸困難精神性呼吸困難肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難心源性呼吸困難心源性呼吸困難肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難包括限制性和阻塞性呼吸困難。包括限制性和阻塞性呼吸困難。n 限制限制性呼吸困難：性呼吸困難：休息時(shí)一般無不適，活動(dòng)時(shí)可出休息時(shí)一般無不適，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)明顯的呼吸困難?，F(xiàn)明顯的呼吸困難。n 阻塞性阻塞性呼吸困難：呼吸困難： 大氣道阻塞：吸氣性呼吸困難，大氣道

6、阻塞：吸氣性呼吸困難，表現(xiàn)為表現(xiàn)為喘鳴喘鳴、三凹征。、三凹征。常見于喉、常見于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。 小氣道阻塞：呼氣性呼吸困難，呼小氣道阻塞：呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)，伴有哮氣相延長(zhǎng)，伴有哮鳴音，見于鳴音，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。支氣管哮喘和阻塞性肺病。 混合性呼吸困難：見于混合性呼吸困難：見于重癥肺炎重癥肺炎、重癥肺結(jié)核重癥肺結(jié)核、大量大量胸腔積液、氣胸等。胸腔積液、氣胸等。 心源性呼吸困難心源性呼吸困難常見于左心功能不全所致心源性肺水腫，其臨床特常見于左心功能不全所致心源性肺水腫，其臨床特點(diǎn)：點(diǎn)： 1） 患者有嚴(yán)重的心臟病史。

7、患者有嚴(yán)重的心臟病史。 2） 呈混合性呼吸困難，臥位及夜間明顯。呈混合性呼吸困難，臥位及夜間明顯。 3） 肺底部可出現(xiàn)中、小濕鑼音，并隨體位而肺底部可出現(xiàn)中、小濕鑼音，并隨體位而變化。變化。 4） X線檢查：心影有異常改變；肺門及其附近線檢查：心影有異常改變；肺門及其附近充血或兼有肺水腫征充血或兼有肺水腫征。 中樞性呼吸困難中樞性呼吸困難：潮式呼吸潮式呼吸或間停呼吸或間停呼吸，見于大腦見于大腦呼吸呼吸中樞中樞功能減退功能減退，如各種原因引起的顱內(nèi)壓如各種原因引起的顱內(nèi)壓升高或藥物引起的升高或藥物引起的 中樞中樞抑制，腦部受損、外傷、出血均抑制，腦部受損、外傷、出血均可引起快速可引起快速呼吸呼吸

8、。血液病性呼吸困難：血液病性呼吸困難：因血液不能攜帶足夠的氧氣至組織，見因血液不能攜帶足夠的氧氣至組織，見于于嚴(yán)重出血或貧血，高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白嚴(yán)重出血或貧血，高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥。血癥。中毒性呼吸困難：中毒性呼吸困難：Kussmaul呼吸，見于糖尿病酸中毒或尿呼吸，見于糖尿病酸中毒或尿毒癥酸中毒。毒癥酸中毒。精神性呼吸困難精神性呼吸困難：常為精神焦慮所致常為精神焦慮所致。表現(xiàn)為呼吸淺表而頻。表現(xiàn)為呼吸淺表而頻數(shù)，可由于過度通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。數(shù)，可由于過度通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。 胸痛（chest pain) 肺和臟層胸膜對(duì)痛覺不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿

9、腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生胸痛。n胸痛伴咳嗽、高熱，常提示肺炎；n肺癌侵及壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛；n胸膜炎常引起胸廓活動(dòng)較大的兩側(cè)下胸痛，與咳嗽、深呼吸有關(guān)；n自發(fā)性氣胸在劇咳或屏氣時(shí)突然發(fā)生劇痛。n鑒別：心絞痛、縱膈性胸痛、膈和腹腔疾病。呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病之之 由于病變性質(zhì)、定位和范圍不同，呼吸由于病變性質(zhì)、定位和范圍不同，呼吸系統(tǒng)疾病的體征出現(xiàn)與否、以及異常程度可系統(tǒng)疾病的體征出現(xiàn)與否、以及異常程度可以有很大差異。體格檢查以有很大差異。體格檢查視視、觸、叩、聽不、觸、叩、聽不可偏廢，不要只重聽診而忽略其它。還應(yīng)重可偏廢，不要只重聽診而忽略其它。還應(yīng)重視肺部

10、疾病的肺外征象如視肺部疾病的肺外征象如皮膚發(fā)紺、蒼白、皮膚發(fā)紺、蒼白、杵狀指杵狀指以及肺部病變可能作為全身疾病肺部以及肺部病變可能作為全身疾病肺部表現(xiàn)所具有的系統(tǒng)性改變表現(xiàn)所具有的系統(tǒng)性改變。 視 診n呼吸運(yùn)動(dòng)：注意呼吸運(yùn)動(dòng)類型、有無呼吸困難n呼吸頻率和深度n呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆氣樣呼吸 觸 診 n胸廓擴(kuò)張度；n語音震顫：強(qiáng)弱取決于氣管、支氣管的通暢性和胸壁的傳導(dǎo)狀況。 減弱或消失常見于n肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；n支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；n大量胸腔積液或氣胸；n胸膜高度增厚粘連n胸壁皮下氣腫。n 增強(qiáng)常見于：n肺泡內(nèi)炎癥浸潤(rùn)，如大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗塞n接近

11、胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫。n胸膜摩擦感 叩 診n 胸部叩診音可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實(shí)音；n肺下界及肺下界的移動(dòng)范圍；n正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)過清音、鼓音、濁音和實(shí)音時(shí)為異常叩診音，其類型取決于病變的性質(zhì)、范圍大小及位置的深淺。 聽 診n 正常呼吸音：氣管呼吸音、支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音；n異常呼吸音：異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音；n啰音：呼吸音以外的附加音。n濕啰音：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。n干啰音：由于氣管、支氣管狹窄或部分阻塞，氣體通過時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)

12、生的聲音。n語言共振：n胸膜摩擦音呼吸系統(tǒng)疾病之呼吸系統(tǒng)疾病之n胸部胸部X線檢查：線檢查： 有透視、常規(guī)攝影（后前位、側(cè)位和各種特殊位有透視、常規(guī)攝影（后前位、側(cè)位和各種特殊位置）、造影（支氣管、血管、淋巴管）等。閱讀胸片應(yīng)就置）、造影（支氣管、血管、淋巴管）等。閱讀胸片應(yīng)就病變定位、范圍或數(shù)量、形態(tài)特征如形狀、密度、邊緣、病變定位、范圍或數(shù)量、形態(tài)特征如形狀、密度、邊緣、以及伴隨改變?cè)敿?xì)察看，推測(cè)影像改變的病理基礎(chǔ)，從而以及伴隨改變?cè)敿?xì)察看，推測(cè)影像改變的病理基礎(chǔ)，從而作出疾病診斷或提出診斷印象。作出疾病診斷或提出診斷印象。 常規(guī)胸片雖受影像重疊和分辨率不高等限制，不能常規(guī)胸片雖受影像重疊和

13、分辨率不高等限制，不能發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微病變或隱蔽病變，但依然能滿足臨床大多數(shù)發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微病變或隱蔽病變，但依然能滿足臨床大多數(shù)呼吸系病的診斷要求，而且是選擇其他檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，呼吸系病的診斷要求，而且是選擇其他檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，結(jié)合透視還可彌補(bǔ)攝片的某些不足。結(jié)合透視還可彌補(bǔ)攝片的某些不足。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n胸部胸部CT檢查檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)微病變，縱膈、胸膜、以及隱對(duì)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)微病變，縱膈、胸膜、以及隱蔽區(qū)域病變優(yōu)于常規(guī)蔽區(qū)域病變優(yōu)于常規(guī)X線，對(duì)隱匿性肺癌和肺癌線，對(duì)隱匿性肺癌和肺癌分期分期CT檢查優(yōu)具價(jià)值。高分辨檢查優(yōu)具價(jià)值。高分辨CT有助于肺間質(zhì)有助于肺間質(zhì)病變的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。病變的早期

14、發(fā)現(xiàn)和診斷。 在胸部疾病的診斷中在胸部疾病的診斷中CT不能取代常規(guī)不能取代常規(guī)X線檢線檢查，亦非必備檢查，只是常規(guī)查，亦非必備檢查，只是常規(guī)X線檢查的補(bǔ)充，線檢查的補(bǔ)充，應(yīng)合理選擇指征。應(yīng)合理選擇指征。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n胸部磁共振成像（胸部磁共振成像（MRI） MRI具有良好的組織特性，如脂肪、肺組織及其具有良好的組織特性，如脂肪、肺組織及其病變、血液、肌肉、纖維等均顯示不同信號(hào)強(qiáng)度，并病變、血液、肌肉、纖維等均顯示不同信號(hào)強(qiáng)度，并能多方位成像，對(duì)縱膈、心臟、胸壁病變的診斷有其能多方位成像，對(duì)縱膈、心臟、胸壁病變的診斷有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。在呼吸系統(tǒng)疾病中獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。在呼吸系統(tǒng)疾病中MRI主要應(yīng)用于

15、血管、主要應(yīng)用于血管、鎖骨上窩區(qū)、縱膈、胸膜及胸壁病變。鎖骨上窩區(qū)、縱膈、胸膜及胸壁病變。n胸部超胸部超聲聲檢查檢查 用于胸腔積液及肺外周腫物的定位，指導(dǎo)穿刺抽用于胸腔積液及肺外周腫物的定位，指導(dǎo)穿刺抽液和穿刺活檢。液和穿刺活檢。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n放射性核素掃描放射性核素掃描 除血管顯像和淋巴管顯像外，用于除血管顯像和淋巴管顯像外，用于肺本身的核素檢查技術(shù)有肺灌注顯像、肺本身的核素檢查技術(shù)有肺灌注顯像、通氣顯像以及肺部病變陽性顯像和斷層通氣顯像以及肺部病變陽性顯像和斷層顯像。核素掃描對(duì)肺栓塞和血管病變有顯像。核素掃描對(duì)肺栓塞和血管病變有很高的診斷價(jià)值。很高的診斷價(jià)值。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查

16、肺功能檢查 通過肺功能檢查可以了解呼吸疾病對(duì)肺功能損害的性質(zhì)和程度，對(duì)某些肺部疾病的早期診斷具有重要意義。如慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均表現(xiàn)為限制性通氣損害。這些變化常在臨床癥狀出現(xiàn)前已經(jīng)存在。肺功能檢查 肺彌散功能：是O2和CO2氣體分子通過肺泡毛細(xì)血管膜的能力。許多因素可影響氣體分子彌散。臨床上以CO肺彌散量（DLco)來反映肺彌散功能。彌散能力與彌散面積、氣體分子的溶解度及膜兩側(cè)的壓力差成正相關(guān)，與彌散距離和氣體分子的分子量負(fù)相關(guān)。 CO2的彌散量是O2的20.7倍。血?dú)夥治?是判斷呼吸衰竭最客觀的指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?/p>

17、分析可將呼吸衰竭分為型和型，包括pH、PaO2、PaCO2、HCO3等。nPaO2是判斷動(dòng)脈血氧合狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，受吸入氣氧濃度、通氣功能、彌散功能及肺內(nèi)分流量的影響，并隨年齡增長(zhǎng)而略有降低。預(yù)計(jì)PaO2值(mmHg)=102-0.33年齡（歲）10nPaCO2反應(yīng)通氣狀態(tài)，是診斷型呼吸衰竭的指標(biāo) 細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 痰和胸水癌細(xì)胞檢查是肺癌和惡性胸痰和胸水癌細(xì)胞檢查是肺癌和惡性胸腔積液患者臨床常規(guī)檢查，陽性率與標(biāo)本腔積液患者臨床常規(guī)檢查，陽性率與標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)令病人留取深部咳痰或帶血質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)令病人留取深部咳痰或帶血絲的標(biāo)本，及時(shí)制備涂片。絲的標(biāo)本，及時(shí)制備涂片。 微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查

18、 痰標(biāo)本易受口咽部定植菌污染，在多數(shù)細(xì)菌和真菌痰標(biāo)本易受口咽部定植菌污染，在多數(shù)細(xì)菌和真菌性肺部感染的病原學(xué)診斷首先需要解決標(biāo)本污染，如經(jīng)性肺部感染的病原學(xué)診斷首先需要解決標(biāo)本污染，如經(jīng)細(xì)胞學(xué)篩選挑選合格標(biāo)本（涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞細(xì)胞學(xué)篩選挑選合格標(biāo)本（涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)個(gè)/低倍視野或白細(xì)胞低倍視野或白細(xì)胞25個(gè)個(gè)/低倍視野）接種，或經(jīng)洗低倍視野）接種，或經(jīng)洗滌、定量培養(yǎng)等技術(shù)處理，以減少污染或避免結(jié)果解釋滌、定量培養(yǎng)等技術(shù)處理，以減少污染或避免結(jié)果解釋上得困擾。上得困擾。 經(jīng)氣管吸引（經(jīng)氣管吸引（transtracheal aspiration ，TTA）或經(jīng)纖支鏡應(yīng)用防污染樣本毛刷

19、（或經(jīng)纖支鏡應(yīng)用防污染樣本毛刷（protected specimens brush,PSB）、支氣管肺泡灌洗直接采集）、支氣管肺泡灌洗直接采集下呼吸道標(biāo)本，特別是后二者，近年來在有指征患者被下呼吸道標(biāo)本，特別是后二者，近年來在有指征患者被積極提倡。積極提倡。 應(yīng)當(dāng)指出，血和胸水是容易獲得的無污染標(biāo)本，應(yīng)應(yīng)當(dāng)指出，血和胸水是容易獲得的無污染標(biāo)本，應(yīng)注意采集。此外，需要強(qiáng)調(diào)應(yīng)在抗生素使用前先留取標(biāo)注意采集。此外，需要強(qiáng)調(diào)應(yīng)在抗生素使用前先留取標(biāo)本，并要求盡快送達(dá)實(shí)驗(yàn)室和及時(shí)處理。本，并要求盡快送達(dá)實(shí)驗(yàn)室和及時(shí)處理。n 纖維光束支氣管鏡（纖支鏡）：纖維光束支氣管鏡（纖支鏡）： 已基本取代硬質(zhì)支氣管鏡。纖支鏡檢查早已不再限于已基本取代硬質(zhì)支氣管鏡。纖支鏡檢查早已不再限于肺癌肺癌 的診斷，在肺部感染、肺不張、彌漫性肺疾病、呼的診斷，在肺部感染、肺不張、彌漫性肺疾病、呼吸急診等均已廣泛應(yīng)用。纖支鏡的治療性應(yīng)用目前也愈吸急診等均已廣泛應(yīng)用。纖支鏡的治療性應(yīng)用目前也愈益增加。益增加。n 胸腔鏡：胸腔鏡： 對(duì)原因不明的胸膜疾?。ㄌ貏e是胸腔積液）、膈肌、對(duì)原因不明的胸膜疾?。ㄌ貏e是胸腔積液）、膈肌、縱隔、心包和肺淺表病變?cè)\斷很有幫助。亦可輔以胸膜縱隔、心包和肺淺表病變?cè)\斷很有幫助。亦可輔以胸膜粘連術(shù)