消化性潰瘍的治療現(xiàn)狀和進展

1、消化性潰瘍的治療現(xiàn)狀和進展 【摘要】 近年來消化性潰瘍的治療在一定程度上取得進展，藥物治療上傳統(tǒng)藥物及新型藥物的聯(lián)合使用，中醫(yī)辨證與辨病施治相結合以及針灸、心理等非藥物療法的運用，雖使得消化性潰瘍治療的研究前景樂觀，但通過縱觀近年來文獻，發(fā)現(xiàn)其中存在的一些問題，從而為今后進一步提高臨床療效指明了方向?！娟P鍵詞】 消化性潰瘍；治療；綜述 消化性潰瘍是一種多發(fā)性疾病，國內資料顯示男性患者多余女性，男女比例胃潰瘍?yōu)?.4-4.7:1，十二指腸潰瘍?yōu)?.4-6.8:11。十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，為1.5-5.6:1。潰瘍病可發(fā)生于不同年齡，十二指腸潰瘍多見于青少年，胃潰瘍多見于中老年人。在我國該病發(fā)

2、病率存在著差異，南方患病率高于北方，城市高于農村。發(fā)病亦有季節(jié)性，秋季和冬春之際是高發(fā)季節(jié)。祖國醫(yī)學認為該病病因與感受外邪、 飲食失常、情志不遂、素體脾胃虛弱有關。隨著醫(yī)學研究的發(fā)展，PU致病機制中幽門螺桿菌(HP)作用的發(fā)現(xiàn)以及潰瘍愈合質量(QOCU) 概念2的提出，使得臨床藥物的研究取得了很大的進展，主要表現(xiàn)在治療方法逐漸增多，療效日漸升高以及復發(fā)率逐漸降低等方面，現(xiàn)將消化性潰瘍治療現(xiàn)狀及進展分述如下：一. 定義 消化性潰瘍（PU）指胃腸道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而發(fā)生的潰瘍，好發(fā)胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段、小腸、胃腸吻合口，以及異位的胃粘膜，如位于腸道的Meckel憩室。胃潰瘍（G

3、U）和十二指腸潰瘍（DU）是最常見的消化性潰瘍。二.發(fā)病機制消化性潰瘍發(fā)病機制復雜，目前認為，作為黏膜的損傷因素如胃酸及胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Hp）感染，藥物因素如阿司匹林或非甾體類抗炎藥（NSAID、乙醇或膽鹽等，在十二指腸潰瘍的發(fā)病中占重要地位。而胃黏膜-黏液血流屏障削弱、前列腺素和碳酸氫鹽、細胞再生減少和表皮生長因子降低等黏膜保護性因素削弱，在胃潰瘍的發(fā)生中占主導地位。在潰瘍的發(fā)生過程中可能還有遺傳、精神、飲食習慣、環(huán)境等因素參與。三.藥物治療消化性潰瘍的治療目標是促進愈合、解除癥狀并防止?jié)儚桶l(fā)。一個良好的潰瘍治療方案應該包括三個方面：抑制胃酸分泌、根除幽門螺桿菌和保護胃黏膜3?，F(xiàn)將近

4、幾年來治療消化性潰瘍藥物的臨床應用報道如下：（一）.西藥治療1.抗酸劑根據Scbuartz的"無酸無潰瘍"的觀點,胃酸是主要的黏膜損傷因素。通過結合或中和H+，降低進入十二指腸胃酸的量，提高胃液的pH值，減少該離子向胃黏膜的反擴散，可達到減少胃蛋白酶活性而發(fā)揮作用，雖尚不能達到使?jié)冇匣蚋?，但可緩解癥狀和提高潰瘍愈合效果4。該類藥物臨床應用最早，常用的藥物如氫氧化鋁，鋁碳酸鎂等，抗酸作用快，長期應用不良反應較大。而目前出現(xiàn)的鋁鎂加、鎂加鋁等新型復方制劑，不良反應較小。2. H2受體拮抗劑（H2RA）該類藥包括雷尼替丁、西米替?。浊柽潆遥?、尼扎替丁、泰胃美、法莫替丁、羅

5、沙替丁等。其中以西米替丁、雷尼替丁及法莫替丁應用最為廣泛。該類藥能選擇性與內源性或外源性組胺（H2）受體相結合，有效抑制胃酸的分泌。西米替丁為最早在國內使用的H2受體拮抗劑,應用廣泛，且療效確切經濟。但其不良反應較多，如嗜睡、頭昏、胃腸道反應等。該藥可透過血腦屏障,大量長期服用可發(fā)生幻覺、失眠、煩躁不安、精神混亂等癥狀。雷尼替丁作為新型H2受體阻斷劑受到重視。其抗酸作用比西米替丁強512倍,且作用時間長、副作用小，臨床應用前景廣闊。法莫替丁為第三代H2受體拮抗劑，其藥效時間更長,副作用也輕，但能否代替雷尼替丁尚無明確定論。3.質子泵抑制劑（PPI） 質子泵抑制劑作為消化性潰瘍抑酸治療的首選藥物

6、已成為共識。常用的藥物如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等，能不可逆性抑制胃壁細胞泌酸小管的H+-K+-ATP酶活性, 在抑制胃酸分泌，愈合胃潰瘍方面明顯優(yōu)于H2受體拮抗劑5。第一代PPI（奧美拉唑）的給藥劑量與血藥濃度呈非線性關系，在不同患者中具有明顯差異，食物、抗酸藥和給藥時間的存在均對奧美拉唑的藥效影響亦較明顯。而第二代（蘭索拉唑、尼扎拉唑），第三代（雷貝拉唑） PPI在這方面的影響較小，此外如在促進愈合和癥狀緩解方面亦較第一代PPI有優(yōu)勢6。艾普拉唑( ilaprazole, IY-81149)作為新近上市的PPI，具有抑酸作用強、時間長、不經CYP3A5和CYP2C19代謝等特

7、點7。目前，國內已經完成的艾普拉唑 II、III期臨床試驗，結果顯示在十二指腸潰瘍的愈合率方面與奧美拉唑相似，但副作用小、危險性低8-9。4.胃粘膜保護劑消化性潰瘍病發(fā)生的主要原因是黏膜保護功能下降，因此在治療的同時加用胃黏膜保護劑不僅能夠緩解癥狀，還能提高潰瘍愈合質量，防止復發(fā)。目前常用藥物如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、磷酸鋁等鋁制劑；膠體次枸櫞酸鉍和膠態(tài)果膠鉍；麥滋林、施維舒、硫糖鋁；米索前列醇（喜克潰）、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等。主要作用機制是增強胃黏膜-黏液屏障，增加碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜血流和細胞更新，促進前列腺素和表皮生長因子等細胞因子的合成。5.HP根除藥物幽門螺桿菌（Hp）與消化性

8、潰瘍的發(fā)生及預后密切相關,根除Hp在消化性潰瘍治療及防止復發(fā)中的作用已受到肯定。在抗Hp感染的藥物中,單一藥物根除Hp的療效差，而二聯(lián)療法的療效亦不高,已不推薦使用。當前三聯(lián)療法成為國內外根除Hp推薦的臨床一線治療方法，其以質子泵抑制劑(PPI)或鉍劑為基礎加兩種抗菌藥物聯(lián)合，可將Hp根除率提高至80%90%10-11。但近年來隨著抗菌藥物廣泛不規(guī)范應用，甚至濫用,導致Hp耐藥率不斷提高,根除率不斷下降。我國的一項大規(guī)模、多中心研究顯示,Hp對阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑的平均耐藥率已分別達到2.7%、27.6%和75.6%,當前三聯(lián)療法的療效已降低至80%或以下12。2007年的“第三次全國幽

9、門螺桿菌感染共識意見會議”提出PPI三聯(lián)加鉍劑的四聯(lián)療法可用于一線治療。對連續(xù)治療多次失敗者,建議間隔36個月,讓Hp恢復其活性,然后再進行Hp根除治療,以便提高Hp根除率13 。（二）.中藥治療1.辨證施治胡獻國14將PU分為七型進行論治:寒邪犯胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、陰虛胃痛、瘀血停滯、脾胃虛寒，予藿香正氣散、保和丸、逍遙丸、丹梔逍遙散、沙參麥冬湯、桃紅四物湯、理中湯等隨證加減治療。王細風將60例消化性潰瘍患者分為脾胃虛寒型、胃氣壅滯型、肝氣犯胃型、肝胃郁熱型、濕熱中阻型、胃陰虛型、瘀血阻滯型七型，分別予以黃芪建中湯、香蘇散、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、清中湯、益胃湯合芍藥甘草湯、失

10、笑散合丹參飲治療，總有效率97%15。2.辨病施治陳通文等16根據胃鏡診斷分為活動期、愈合期、瘢痕期3期，活動期治以疏肝和胃，清泄?jié)穸緸橹饕畏?；愈合期以本虛為主，治以益氣健脾溫中，佐以抑木制酸，斂疼生?。话毯燮谝詺鉁龆嘁?，治宜活血化瘀，養(yǎng)血生肌等。陳曉奇17治療本病240例，活動期分型為瘀血阻滯、肝氣犯胃、脾胃虛寒、肝胃濕熱四型，予失笑散合丹參飲、柴胡疏肝散、黃芪建中湯、瀉心湯加減；愈合期用理中湯加減；瘢痕期用參苓白術散加減總有效率為95.42%。（三）.其他治療1.針灸治療 劉開榮以平行針透穴藥線植入法治療消化性潰瘍100例，自制藥酒，將醫(yī)用羊腸線投入藥酒中，密封浸泡1月后備用，選下脘

11、透上脘、胃俞透脾俞、太沖等穴位，埋線治療，治愈率為98%，有效率為100%18。任國平治療消化性潰瘍36例，選用特定穴天樞(雙)、關元、下脘、足三里、神闕,用針刺及艾炷隔鹽灸,實證采用瀉法或平補平瀉手法,虛證采用補法。結果治愈12例,顯效18例,有效4例,無效2例,總有效率達94.4%19。2.心理治療黃向平等應用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評定79例消化潰瘍患者的情緒狀況, 并在常規(guī)治療和護理基礎上采取綜合護理措施,比較護理干預前后的評分值。結果:本組消化性潰瘍患者存在明顯的抑郁、焦慮心理, 與國內常模相比, 有顯著性差異(P<0.01); 綜合護理干預后癥狀明顯改善

12、(P<0.01)20。曹楠等將180例消化性潰瘍患者隨機分為對照組和干預組各90例。對照組接受常規(guī)的藥物治療; 干預組除常規(guī)的藥物治療外, 給予心理干預, 內容包括支持心理治療、個別心理指導、生物反饋放松訓練、團體心理治療, 觀察6 周。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)于治療前后進行調查。結果，心理干預后，干預組SA S、SDS得分均明顯低于對照組( t=10.85, 11.09; P<0.01)，干預組臨床療效優(yōu)于對照組(V2= 5.27, P< 0.05)21。心理干預能有效改善消化性潰瘍患者焦慮和抑郁情緒, 提高臨床療效。四.總結總之，近年來消化性潰瘍

13、的治療已有很大變革，當前重要的研究課題為根治Hp。針對不同的病情，除考慮應用抑酸劑外，還應包括應用胃黏膜保護劑和根除 Hp。此外，中醫(yī)中藥對提高Hp的治愈率也有一定的作用，值得進一步開發(fā)，抗消化性潰瘍的治療已經從抗酸藥到最新的PPI，從單一用藥到聯(lián)合用藥，使消化性潰瘍的治愈率大大提高，也減少了復發(fā)率。同時祛除損傷因素和病因,避免復發(fā)誘因:如刺激性食物、精神緊張、受凍、過勞、吸煙、飲酒等應盡量避免，減少不良生活習慣，保持良好的心理狀態(tài)，是治愈、防止復發(fā)的重要措施。參考文獻：1陳灝珠，林果為等. 實用內科學M.上海：復旦大學出版社，2010：19812Gomol Lon F，Calvclx，Opt

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