一例頸椎術(shù)后鋼板斷裂合并肺部感染的護(hù)理

1、北京大學(xué)深圳醫(yī)院北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱科脊柱科王云霞王云霞2015-11LOGO查房目的查房目的 熟練掌握頸椎高位手術(shù)術(shù)后的護(hù)理以及合并呼吸系統(tǒng)感染的相關(guān)護(hù)理重點及措施2目錄12345相關(guān)病史護(hù)理體檢輔助檢查現(xiàn)存護(hù)理問題小結(jié)相關(guān)病史相關(guān)病史 患者患者 1 1床床 女女 3737 歲歲 診斷診斷 寰枕骨畸形枕頸融合術(shù)后寰枕骨畸形枕頸融合術(shù)后 以以“枕頸融合術(shù)后半年，進(jìn)行性吞咽困難枕頸融合術(shù)后半年，進(jìn)行性吞咽困難1 1個月個月”于于1111月月2 2日日收住院。積極完善相關(guān)檢查于收住院。積極完善相關(guān)檢查于1111月月5 5日出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)日出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，心動過速，血氧飽和度降低，急會診后因

2、肺部感染、呼吸，心動過速，血氧飽和度降低，急會診后因肺部感染、呼吸衰竭予插管后轉(zhuǎn)衰竭予插管后轉(zhuǎn)ICUICU治療，在其對癥治療，患者意識清醒后治療，在其對癥治療，患者意識清醒后，于，于1111月月1111日在全麻下行日在全麻下行“固定取出術(shù)固定取出術(shù)+ +顱底及上頸椎后路顱底及上頸椎后路顱骨椎板切除顱腦延髓脊髓神經(jīng)減壓顱骨椎板切除顱腦延髓脊髓神經(jīng)減壓+ +取髂骨植骨融合枕頸取髂骨植骨融合枕頸固定術(shù)固定術(shù)”，術(shù)后返，術(shù)后返ICUICU對癥治療，對癥治療，1111月月1818日轉(zhuǎn)回我科時，生日轉(zhuǎn)回我科時，生命體征平穩(wěn)，自覺乏力、胸悶，留置胃管、尿管、引流管固命體征平穩(wěn)，自覺乏力、胸悶，留置胃管、尿管

3、、引流管固定通暢，予行抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等對癥治療后，定通暢，予行抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等對癥治療后，1111月月2424日，患者傷口已愈合拆線，病情穩(wěn)定，戴支具步行出院。日，患者傷口已愈合拆線，病情穩(wěn)定，戴支具步行出院。4相關(guān)病史相關(guān)病史 既往史既往史 2015-2-6 2015-2-6 寰樞關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位頸椎后路枕骨板及頸寰樞關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位頸椎后路枕骨板及頸3 3椎板螺椎板螺 釘枕頸內(nèi)固定術(shù)釘枕頸內(nèi)固定術(shù)+ +取髂骨植骨融合術(shù)取髂骨植骨融合術(shù) 過敏史過敏史 無無5護(hù)理體檢護(hù)理體檢6術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后意識清醒，吞咽困意識清醒，吞咽困難、伴飲水嗆咳，難、伴飲水嗆咳，進(jìn)行性加重，咳嗽、進(jìn)行

4、性加重，咳嗽、咳痰，雙上肢手指咳痰，雙上肢手指麻木、左下肢肌力麻木、左下肢肌力減弱，肺部呼吸音減弱，肺部呼吸音低，聞及濕羅音低，聞及濕羅音意識清醒，無吞咽困意識清醒，無吞咽困難、飲水嗆咳，無咳難、飲水嗆咳，無咳嗽咳痰，四肢感覺活嗽咳痰，四肢感覺活動正常，傷口愈合，動正常，傷口愈合，已拆線，心肺腹無明已拆線，心肺腹無明顯異常顯異常輔助檢查輔助檢查術(shù)前術(shù)前11-2 顱腦顱腦CT：顱底凹陷，寰樞關(guān)節(jié)半脫位 顱腦顱腦MR：Chiari畸形（型），合并顱底凹陷和脊髓中央血管擴(kuò)張 頸椎頸椎CT平掃平掃+三維成像三維成像：寰枕融合并顱底凹陷術(shù)后11-4 床邊胸片床邊胸片：左肺陰影，考慮肺炎的可能11-5 胸

5、片胸片：1、左側(cè)滲出性病變，較前稍進(jìn)展；左肋膈角圓鈍，考慮少量胸腔積液。2、 右側(cè)頸肋畸形。3、脊柱側(cè)彎畸形。 11-9 胸片胸片：1、左側(cè)及右上肺滲出性病變，較前吸收。2、氣管插管術(shù)后。3、右側(cè)頸肋 畸形。4、脊柱側(cè)彎畸形。 術(shù)后術(shù)后11-19 胸片：胸片：左側(cè)滲出性病變，較前吸收好轉(zhuǎn)。11-24 胸片：胸片：左側(cè)滲出性病變，較前好轉(zhuǎn)。 頸椎頸椎X片：片：頸椎內(nèi)固定物位置佳。 7現(xiàn)存的護(hù)理問題現(xiàn)存的護(hù)理問題1 1. .清理呼吸道無效清理呼吸道無效、：與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏導(dǎo)致咳嗽無、：與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏導(dǎo)致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)效、不能或不敢咳嗽有關(guān)護(hù)理

6、目標(biāo)：病人能顯示出有效咳嗽，能正確運(yùn)用咳嗽排除痰液護(hù)理目標(biāo)：病人能顯示出有效咳嗽，能正確運(yùn)用咳嗽排除痰液護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、早期幫助患者翻身拍背鼓勵患者用力咳嗽、深呼吸，同時遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染、早期幫助患者翻身拍背鼓勵患者用力咳嗽、深呼吸，同時遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染治療及霧化治療，每天治療及霧化治療，每天2-32-3次。痰多時，可加強(qiáng)吸痰，并做呼吸道分泌物培養(yǎng)次。痰多時，可加強(qiáng)吸痰，并做呼吸道分泌物培養(yǎng)+ +藥藥敏，選用敏感抗菌素治療。敏，選用敏感抗菌素治療。2 2、及時有效的吸痰能保持呼吸道通暢，正確的吸痰方法為：先吸氣道內(nèi)的分泌物，、及時有效的吸痰能保持呼吸道通暢，正確的吸痰方法為：先吸氣

7、道內(nèi)的分泌物，再吸口鼻部分泌物。吸痰時需嚴(yán)格無菌操作，做到再吸口鼻部分泌物。吸痰時需嚴(yán)格無菌操作，做到1 1次次1 1管，動作輕柔，負(fù)壓在管，動作輕柔，負(fù)壓在0.020.04Mpa0.020.04Mpa之間，吸痰時間之間，吸痰時間15s15s，總的時間不能超過，總的時間不能超過3min3min，吸痰前后均給予高，吸痰前后均給予高流量吸氧，防止缺氧。流量吸氧，防止缺氧。護(hù)理評價：護(hù)理評價： 病人能進(jìn)行有效咳嗽，呼吸道通暢?？人詼p少，無痰。病人能進(jìn)行有效咳嗽，呼吸道通暢。咳嗽減少，無痰。8現(xiàn)存的護(hù)理問題現(xiàn)存的護(hù)理問題2 2. .焦慮、：與住院環(huán)境陌生、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)焦慮、：與住院環(huán)境陌生、

8、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒改善，主動配合治療護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒改善，主動配合治療護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良刺激。創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良刺激。 2 2、爭取家屬和社會系統(tǒng)的配合。爭取家屬和社會系統(tǒng)的配合。 3 3、與病人進(jìn)行心理溝通，耐心傾聽病人的訴說，了解其心理反應(yīng)與需求，給予病人有效的與病人進(jìn)行心理溝通，耐心傾聽病人的訴說，了解其心理反應(yīng)與需求，給予病人有效的心理安慰和支持，使其敢于面對現(xiàn)實，自我放松。心理安慰和支持，使其敢于面對現(xiàn)實，自我放松。 4 4、根據(jù)患者的性格特征從不同角度說服教育患者以提高對挫折的應(yīng)激能力，同時、根據(jù)患者

9、的性格特征從不同角度說服教育患者以提高對挫折的應(yīng)激能力，同時密切觀察其情緒變化，加強(qiáng)防范措施，杜絕意外發(fā)生。密切觀察其情緒變化，加強(qiáng)防范措施，杜絕意外發(fā)生。 護(hù)理評價：護(hù)理評價： 焦慮情緒減輕，對疾病有一定的了解能積極配合治療。焦慮情緒減輕，對疾病有一定的了解能積極配合治療。9現(xiàn)存的護(hù)理問題現(xiàn)存的護(hù)理問題3 3. .氣體交換受損氣體交換受損、：與脊髓損傷、頸部傷口水腫有關(guān)、：與脊髓損傷、頸部傷口水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人保持呼吸道通暢，維持呼吸功能正常。護(hù)理目標(biāo)：病人保持呼吸道通暢，維持呼吸功能正常。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以隨時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，尤其血氧飽和度，密、

10、術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以隨時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，尤其血氧飽和度，密切觀察患者意識狀態(tài)及脊髓神經(jīng)功能，注意傾聽患者主訴，如感覺到呼吸困難等異切觀察患者意識狀態(tài)及脊髓神經(jīng)功能，注意傾聽患者主訴，如感覺到呼吸困難等異常情況，及時報告醫(yī)生協(xié)助處理。常情況，及時報告醫(yī)生協(xié)助處理。2 2、管床護(hù)士應(yīng)密切觀察頸部切口敷料有無滲血、滲液，局部皮膚有無紅腫、皮膚、管床護(hù)士應(yīng)密切觀察頸部切口敷料有無滲血、滲液，局部皮膚有無紅腫、皮膚張力增高等。張力增高等。護(hù)理評價：護(hù)理評價： 病人呼吸道通暢，呼吸功能正常。病人呼吸道通暢，呼吸功能正常。10小結(jié)小結(jié) 上勁椎損傷病情變化復(fù)雜，其治療效果取決于早期診斷、上勁椎損傷病情變化復(fù)雜，其治療效果取決于早期診斷、早期手術(shù)和專業(yè)的護(hù)理水平。而