安全考評(píng)評(píng)分表

1、附件1項(xiàng)目考評(píng)流程圖房屋建筑二級(jí)企業(yè)（含專業(yè)分包二級(jí)）考評(píng)流程圖-1-市政基礎(chǔ)設(shè)施二級(jí)企業(yè)（含專業(yè)承包二級(jí)）考評(píng)流程圖附件2受理時(shí)間:受理編號(hào):陜西省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱:企業(yè)名稱（蓋章）:填報(bào)時(shí)間:-12-填表說明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改；二、受理編號(hào)、時(shí)間由項(xiàng)目考評(píng)主體填寫；三、企業(yè)如實(shí)逐項(xiàng)填寫工程項(xiàng)目基本情況，若莫項(xiàng)無填寫內(nèi)容時(shí)，應(yīng)填寫“無”。建設(shè)、監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目自評(píng)材料進(jìn)行審核并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字；五、本表及附件使用A4紙打印，不夠時(shí)可另附頁；本表可在陜西省建設(shè)網(wǎng)下載。-13-承諾書本單位承諾，在申請(qǐng)建筑施

2、工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)中所提供的資料全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件內(nèi)容一致。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果。經(jīng)本單位自評(píng)，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到以下等級(jí)優(yōu)良合格口不合格法定代表人簽字單位蓋章-14-建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表填表日期年月日工程名稱施工許可證號(hào)工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)類型結(jié)構(gòu)層數(shù)基礎(chǔ)類型工程造價(jià)開工日期竣工日期施工單位資質(zhì)類別及等級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)總監(jiān)理工程師建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)和事故情況安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)情況：安全生產(chǎn)事故情況：評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)自評(píng)等級(jí)施工單位意見項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)過程符合規(guī)范，且自評(píng)資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)。項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）

3、年月曰監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：（公章）年月曰建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年月曰考評(píng)主體受理意見受理人：（公章）年月曰注：評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)=項(xiàng)目自評(píng)平均分X0.6+企業(yè)評(píng)價(jià)平均分X0.4-15-項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包單位及其主要負(fù)責(zé)人名錄工程名稱建筑規(guī)模建筑面積（itf）開工日期工程造價(jià)（萬元）竣工日期建設(shè)單位單位名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位單位名稱法定代表人總監(jiān)理工程師施工總承包單位單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià)萬元專業(yè)承包單位1單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià)萬元專業(yè)承包單位2單位名

4、稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià)萬元專業(yè)承包單位3單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全員安全生產(chǎn)許可證編號(hào)合同造價(jià)萬元-16-建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評(píng)表工程項(xiàng)目名稱：自評(píng)時(shí)間：年月日類別單位名稱房屋建筑面積（m2）或市政工程造價(jià)（萬元）形象進(jìn)度總計(jì)得分（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）施工總承包單位專業(yè)承包

5、（分包）單位自評(píng)機(jī)構(gòu)評(píng)語：口項(xiàng)目按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)結(jié)果客觀、真實(shí)；其他。項(xiàng)目自評(píng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽章）年月日監(jiān)理單位意見（負(fù)責(zé)人簽章）年月日建設(shè)單位意見（負(fù)責(zé)人簽字）年月日注：1.本表建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份；項(xiàng)目考評(píng)主體日常監(jiān)督檢查時(shí)應(yīng)抽查此表，核實(shí)填寫內(nèi)容是否和現(xiàn)場(chǎng)一致并做好相關(guān)記錄。2.評(píng)分項(xiàng)目遇有缺項(xiàng)的，其評(píng)分的實(shí)得分應(yīng)為可評(píng)分項(xiàng)目的實(shí)得分之和與可評(píng)分項(xiàng)目的應(yīng)得分之和比值的百分?jǐn)?shù)。3.此表由施工單位存檔備查。-17-建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評(píng)匯總表填表日期年月日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位開工日期竣工日期序號(hào)時(shí)間評(píng)分序號(hào)時(shí)間評(píng)分192

6、10311412513614715816表格不夠可自行添加自評(píng)平均分施工單位意見月自評(píng)過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：（公章）年月日建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年月日考評(píng)主體受理意見受理人：（公章）年月日-18-企業(yè)對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作季度評(píng)價(jià)匯總表工程項(xiàng)目名稱:建筑施工企業(yè)評(píng)價(jià)時(shí)間總體評(píng)價(jià)（滿分100分）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)得分率分項(xiàng)工程檢查評(píng)分方法按照（JGJ59-2011）目次4的規(guī)定執(zhí)行安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分

7、10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝方圓（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）表格不夠可自行添加評(píng)價(jià)平均分評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）（簽名）注：季度檢查時(shí)，依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）附錄B對(duì)分項(xiàng)工程進(jìn)行檢查評(píng)分，并將分值匯總于本表。附件3建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書編號(hào)：你單位提交的建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表及相關(guān)自評(píng)資料已受理，其自評(píng)過程符合規(guī)范，且資料齊全，根據(jù)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)暫行辦法及建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)實(shí)施細(xì)則等規(guī)定對(duì)你單位項(xiàng)目（施工許可證號(hào)：）進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)，經(jīng)審核

8、，（有、無）直接評(píng)定為不合格情況，綜合考評(píng)得分為,考評(píng)等級(jí)。若對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議，在收到告知書后10日提由申請(qǐng)?jiān)俅慰荚u(píng)，逾期未提由申請(qǐng)的，視為放棄該權(quán)利?？荚u(píng)主體（公章）年月日簽收：備注：本告知書一式份，工程項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包單位及考評(píng)主體各一份附件4受理編號(hào)：受理時(shí)間:陜西省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表企業(yè)名稱（章）：填報(bào)日期:年月日填表說明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號(hào)、受理時(shí)間由受理申請(qǐng)的考評(píng)主體填寫。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附件，一律使用

9、A4紙打印，不夠的可另附承諾書本單位承諾，在申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化綜合考評(píng)中所提交的資料全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件內(nèi)容一致。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果。本單位經(jīng)自評(píng)，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)到以下等級(jí):口優(yōu)良口合格口不合格單位蓋章:法定代表人:建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表填表日期年月日企業(yè)名稱企業(yè)地址郵政編碼工商注冊(cè)地營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話資質(zhì)類別及等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)后效期企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱專,專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)近三年安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)和事故情況工全

10、生產(chǎn)業(yè)績(jī)情況：安全生產(chǎn)事故情況：企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)結(jié)論施工企業(yè)意見施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)價(jià)過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請(qǐng)施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)。企業(yè)負(fù)責(zé)人：（公章）年月日考評(píng)主體受理意見審查人簽字：（公章）年月日建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化年周期自評(píng)表企業(yè)名稱：評(píng)價(jià)時(shí)間：年月日評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果零分項(xiàng)（個(gè)）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實(shí)得分?jǐn)?shù)（分）權(quán)重系數(shù)加權(quán)分?jǐn)?shù)無施工項(xiàng)目表A-1安全生產(chǎn)管理0.3表A-2安全技術(shù)管理0.2表A-3設(shè)備和設(shè)施管理0.2表A-4企業(yè)市場(chǎng)行為0.3匯總分?jǐn)?shù)技A-1A-4加權(quán)值0.6有施工項(xiàng)目表A-5施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理0.4匯總分?jǐn)?shù)=匯總分?jǐn)?shù)x0.6+A-5X0.4評(píng)價(jià)意見：

11、評(píng)價(jià)人員（簽名）評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人（簽名）企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）注：企業(yè)評(píng)價(jià)時(shí)，依據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JGJ/T77-2010）附錄A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5進(jìn)行評(píng)價(jià)，將分值匯總于本表,并將分項(xiàng)評(píng)分表附后。近三年內(nèi)企業(yè)承建項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果匯總表企業(yè)名稱（公章）序號(hào)工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理考評(píng)主體（站）考評(píng)結(jié)果編R備注竣工項(xiàng)目清單平均得分企業(yè)自評(píng)負(fù)責(zé)人簽字：填表人：電話：年月日注：在備注中填寫項(xiàng)目獲得全國(guó)建筑標(biāo)準(zhǔn)化工地、省級(jí)觀摩、市級(jí)觀摩即可。附件5建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書編號(hào)：你單位提交的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表及相關(guān)自評(píng)資料已受理，其自評(píng)過程

12、符合規(guī)范，且資料齊全，根據(jù)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)暫行辦法及建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)實(shí)施細(xì)則等規(guī)定對(duì)你單位年一年進(jìn)行了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)，經(jīng)審核，（有、無）直接評(píng)定為不合格情況，綜合考評(píng)得分為,考評(píng)等級(jí)C若對(duì)考評(píng)結(jié)果有異議，在收到告知書后10日提由申請(qǐng)?jiān)俅慰荚u(píng)，逾期未提由申請(qǐng)的，視為放棄該權(quán)利。特此告知考評(píng)主體（公章）年月日簽收：備注：本告知書一式兩份，建筑施工企業(yè)及考評(píng)主體各一份附件6區(qū)（縣）監(jiān)督機(jī)構(gòu)考評(píng)工作聯(lián)系單監(jiān)督機(jī)構(gòu)（蓋章）監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱考評(píng)工作科室考評(píng)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)聯(lián)系電話備注附件7*市（區(qū)）建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果匯總表項(xiàng)目名稱施工許可證編號(hào)考評(píng)結(jié)果單位類別單位名稱參與項(xiàng)目建設(shè)“三類”人員信息姓名職務(wù)證書編號(hào)女全生1支核合格證啟效時(shí)限總承包*公司*項(xiàng)目經(jīng)理*2018年*月*日*安管人員*2018年*月*日專業(yè)承包*公司*項(xiàng)目經(jīng)理*2018年*月*日*安管人員*2018年*月*日專業(yè)承包*公司*項(xiàng)目經(jīng)理*2018年