小大不利治其標小大利治其本

1、小大不利治其標小大利治其本余始讀素問標本病傳論：先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先熱而后生病者治其本，先熱而后生中滿者治其標，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且調(diào)之，乃治其他病。先病而后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本。人有客氣有同氣。小大不利治其標，小大利治其本。病發(fā)而有余，本而標之，先治其奉，后治其標。病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其奉”句，言諸病之治均予治本.惟中滿與大小便不利治其標。感到甚難理解。其難理解者何？一者素問陰陽應象大論早就有言治病必求于本，何此處又言治其標？且夫明，張景岳景岳全書傳忠錄亦云：萬事皆

2、有本，而治病之法尤惟求本為首務。”此難理解者一也。二者中醫(yī)基本理論中闡述治則時明言急則治其標，緩則治其本，而本論何獨有治標者，此難理解者二也。及至讀到景岳全書傳忠錄：蓋中滿則上焦不通，大小不利則下焦不通，此不得不為治標以開通道路而為開降之所，由是則雖日治標而實亦所以治本也?！眰摚荷訇幉?得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！鄙訇幉×呷?，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯”句，始知治標者，為促其升降之機也。素問六節(jié)藏象論云:凡H一臟取決于膽也”李東垣云:膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春開，則余臟從之?！逼溲阅懻吣搜匀梭w之氣非升降不得安也。素問六微旨大論云：成敗倚伏生乎動，

3、動而不已，則變作矣出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出人，無不升降?；行〈?，期有近遠，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣。”其小大不利，中滿者，升降滯也。升降滯則氣立孤危，故諸病之小大不利，中滿者，先治其小大不利、中滿，以復升降生化也。例如：曾治患者高XX,男，30歲。流行性乙型腦炎持續(xù)高熱昏迷7天。醫(yī)始以大劑清瘟敗毒飲、安宮牛黃丸與西藥配合治療不效。余察其深度昏迷，肢厥脈微，舌苔黃燥。詢其家屬，云：大便已6日不行。按其腹亦脹滿。思之：此體厥證也。如此危重之證，不治其升

4、降之機則生化息矣，急宜通腑以促升降。予大承氣湯一劑。次日，神清，欲食。后果愈。又如：患者孫XX,女，28歲。神經(jīng)性嘔吐9年。時或朝食暮吐，暮食朝吐，時或飲水或飯后即吐，時或數(shù)天飲食全廢。為此只能靠輸液、輸血維持生命。為此遍用中、西藥物均無效果。邀治于余。察其形銷骨立，納呆食減，畏寒肢厥，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈弦大緊。綜合脈證，思之：脈弦大緊者，脾胃虛寒也。治宜健脾溫中。處方：半夏10克，陳皮10克，人參10克，白術10克，干姜10克，甘草10克。服藥10劑，寸效不見。因思素問標本病傳論云：小大不利治其標?！蹦藛枺核厝沾笮”阃ㄌ┓?？答日：因素日飲食甚少，幾乎一晝夜不小便一次。因悟，曰：仲景之治陽虛

5、證必問小便利與不利，不利者，必利小便。此證之不效，恐在于斯也。乃處溫中健脾，利水化飲。處方：人參10克，白術10克,干姜10克，甘草10克，附子10克，肉桂10克，澤瀉10克，豬苓10克，茯苓10克。湯藥入口，非但不吐，且胃脫覺舒。3劑后，飲食后即時有不吐，且微有食欲。20劑后，嘔吐全止，飲食增加，每日約吃250g左右。40劑后，飲食如常，體重增加20千克。戰(zhàn)汗與過敏反應在傷寒、溫病的治療過程中，常常發(fā)現(xiàn)一種所謂的戰(zhàn)汗現(xiàn)象。傷寒、溫病學家認為這是邪氣長期逗留在氣分不解，且正氣又衰，無力抗邪，經(jīng)過治療，正氣稍復，稍能聚力抗邪外出的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象如兵家之大決戰(zhàn)，故稱戰(zhàn)汗，此證在汗出以前，常常表

6、現(xiàn)為突然戰(zhàn)栗難止，如病情惡化狀，繼而汗出得解。這種情況，有一次發(fā)戰(zhàn)而汗出即愈者，有二次，甚至數(shù)次發(fā)戰(zhàn)始愈者。正如清戴麟郊瘟疫明辨所云：明疫不論初起傳變與否，俱以戰(zhàn)汗為佳兆，以戰(zhàn)則邪正相應，汗則正逐邪出，然有透與不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身涼，口不渴，舌苔凈，二便清，胸腹脅無阻滯結痛，始為全解之戰(zhàn)汗，否則余邪未盡而復熱，則有再作戰(zhàn)汗而解者，有戰(zhàn)汗須三四次而后解者，有戰(zhàn)汗一次不能再戰(zhàn)，待屢下而退者，有不能再作戰(zhàn)汗再加沉困而死者，總視其本氣之強弱何如耳。”明吳又可瘟疫論列狂汗一證，云：狂汗者，伏邪中潰，欲作汗解，因其人稟賦亢盛，陽氣沖擊，不能頓開，忽然坐臥不安，且狂且躁，少時大汗淋漓，狂躁頓止

7、，脈靜身涼，霍然而愈?！辈⒃跁辛谐隽藨?zhàn)汗時的注意事項。瘟疫明辨云：凡戰(zhàn)汗之時，不可服藥，補則戰(zhàn)止而汗出不透，留邪為患，汗下則太過而成虛脫，應聽戰(zhàn)汗透徹，再觀脈證施治。當戰(zhàn)汗時，或多與熱湯飲之，助其作汗，戰(zhàn)汗之時，脈多停止，勿訝，待戰(zhàn)汗之后，脈自見也。大抵戰(zhàn)汗之脈，以浮為佳，邪出于表也，虛散微濡應有變，煎獨參湯以待之，防其脫也，貧者米飲聊待之，然必察其戰(zhàn)后系邪凈氣欲脫方可用。凡戰(zhàn)汗后，神靜者吉，昏躁者危，氣細者吉，氣粗而短者危，戴眼反折者死，形體不仁水漿不下者死。戰(zhàn)汗雖為佳兆，亦有吉兇，得戰(zhàn)汗固由治得其宜，邪退正復而致，然不可強也。嘗見服大發(fā)汗藥毫不得汗，而飲冷水得汗者，又有用下藥得戰(zhàn)汗者，涼

8、血活血得戰(zhàn)汗者，生津益氣得戰(zhàn)汗者，種種不一，當知戰(zhàn)汗乃陰陽交和，表里通達，自然而然，非可強致也?！奔爸僚R床較久，發(fā)現(xiàn)不但傷寒、溫病之應汗不汗、正氣較虛者有戰(zhàn)汗，即如其他諸科病證邪氣留戀，正氣較虛，用藥之后，正氣稍復，欲驅(qū)邪外出者，亦有出現(xiàn)煩亂不安，全身酸痛加劇，甚或戰(zhàn)栗，咽痛，或汗出，或疹出之如戰(zhàn)汗狀，才得突然而解者。這種情況，有一次即愈者，有數(shù)次才愈者，有一次即脫者，種種不一。例如：尊麻疹、濕疹、牛皮癬之于皮科；胃痛、痹證、郁證、失眠.浮腫、哮喘、內(nèi)傷發(fā)熱之于內(nèi)科；崩漏、帶下之于婦科等等，均可突然出現(xiàn)癥狀加劇，始得全解。例如：患者高XX,男，35歲。4年多來，頭痛頭暈，肩背酸痛，口苦咽干，胸

9、滿心煩，時或全身竄痛，脫腹不適。中、西醫(yī)久冶不效。察其兩脈弦緊稍數(shù)，舌苔黃白。綜合脈證，診為少陽樞機不利，濕郁4不化，表里同病，虛實互見之證。治用和解瀉熱，除濕化飲，重鎮(zhèn)安神。處方：柴胡10克，半夏10克，黃苓10克，黨參10克，生姜3片，甘草10克，大棗5個，桂枝10克，茯苓15克，熟軍4克，龍骨15克，牡礪15克。服藥2齊L頭痛身痛，胸滿心煩加劇，且出現(xiàn)咽喉疼痛，鼻干。繼服4齊L諸證消失，愈。耿XX,女，35歲。3年多來，胸滿心煩，咽喉不利，全身酸痛，頭暈頭痛，手足憋脹，時或全身竄痛，手足心煩熱，失眠納差。醫(yī)診神經(jīng)官能癥。前后以中、西藥，以及針灸、按摩、氣功等治療，諸證不但不減，反見日漸加

10、重。細審其證，除上述諸證外，并見晝夜不得入睡，舌苔白，脈沉緩。綜合脈證，診為肝膽氣郁，濕郁不化，表里俱在，虛實互見之證。治以疏肝解郁，調(diào)理三焦，補虛瀉實之劑。處方：柴胡10克，枳殼10克，桔梗10克，陳皮10克，青皮10克，郁金10克，黃苓10克，蘇葉10克。服藥2劑后，突然發(fā)現(xiàn)煩躁狂亂不安，全身疼痛，惡寒發(fā)熱，欲吐不得吐，欲瀉不得瀉。急邀某醫(yī)搶救之。因該醫(yī)不知其為何病，囑其轉院治療之。醫(yī)云：此中藥中毒所致，應再找原來的醫(yī)生追查之。恰在此時，患者突然全身汗出如珠，1小時后，諸證俱失，僅感全身疲乏無力。次日，全身癥狀全失，再邀余診。予原方4齊L3年宿恙，霍然得愈。周X,男，53歲。貧血浮腫近30

11、年。中、西醫(yī)遍治不效。察其面色胱白，疲乏無力，脈弦而大。血色素6.5克。綜其脈證，診為氣陰兩虛。治宜補陰益氣煎加減。處方：升麻10克，柴胡10克，黃苣15克，人參10克，白術10克，陳皮10克，甘草6克，當歸10克，熟地15克，山藥10克，山茱萸10克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克。服藥2劑后，浮腫尿少明顯加重，且見煩躁難眠，全身酸痛不適。繼服1齊L尿量突然增加，浮腫全消，失眠煩躁，全身酸痛頓失，血色素亦增至10克。繼服10齊L血色素增至14克，后果愈。；劉XX,女，60歲。胃脫疼痛30多年。醫(yī)診慢性胃炎。遍用中、西藥物治療無效。查其兩脈浮而弦緊，舌苔薄白，頭痛身痛，胃脫脹痛，心煩易怒，

12、口苦咽干。予人參敗毒散加減治之。處方：黨參10克，茯苓10克，炙甘草10克，枳殼；10克，桔梗10克，柴胡10克，前胡10克，羌活10克，獨活10克，川茸10克，防風10克，薄荷6克，生姜3片。服藥1劑之后，突然頭痛身痛加劇，胃脫劇痛，慍慍欲吐，繼而全身戰(zhàn)栗，汗出身癢，全身大片大片尊麻疹樣皮疹。急請某醫(yī)治之；云：此乃中藥中毒所致。宜急送醫(yī)院求治。然因條件限制不能前往。其后突然諸證俱失，微微汗出。追訪數(shù)年，宿疾俱愈。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之漢張仲景在說到辨證論冶的方法學時，發(fā)表了這樣一條警句。云：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，

13、隨證治之。稱在疾病的治療與發(fā)展過程中：必須隨時注意觀察；疾病的脈與證的變化。必須隨時注意不同治法引起的不同證候。必須注意辨證論治時的第一脈，第二證的辨證次序方法。必須注意隨時根據(jù)證的不同特點,采用不同的治療方法。其后歷代注家大都根據(jù)原文的基本涵義進行比較正確的分析。例如：金成無己注解傷寒論云：太陽病中，曾經(jīng)發(fā)汗吐下溫針，虛其正氣，病仍不解者，謂之壞病，言為醫(yī)所壞病也，不可復與桂枝湯。審觀脈證，知犯何逆而治之。逆者，隨所而救之。清尤在涇傷寒貫珠集云：若與或回，言或汗，或吐，或下，或溫針，而病仍不解，即為壞病，不必諸法雜投也。壞病者，言為醫(yī)藥所壞，其病形脈證不復如初，不可以原法治也，故日桂枝不中與

14、也。須審脈證，知犯何逆，而后隨證依法治之。清柯韻伯傷寒來蘇集云：內(nèi)經(jīng)日：未滿三日者，可汗而已，汗不解者，須當更汗，吐下溫針之法非太陽所宜，而三日中亦非吐下之時也，治之不當，故病仍不解。壞病者，即變癥也。若誤汗則有遂漏不止，心下悸、臍下悸等癥，妄下則有結胸痞鞭、協(xié)熱下利、脹滿清谷等癥，火逆則有發(fā)黃囿血、亡陽奔豚等癥。是桂枝癥已罷，故不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方，減一增一，便非桂枝湯，非謂桂枝湯竟不可用。下文皆隨癥治逆法。近世醫(yī)家亦有如此之論者。如成都中醫(yī)學院傷寒論釋義云：太陽病三日，是太陽病已過數(shù)日，曾經(jīng)發(fā)汗，或吐下溫經(jīng)等法治療，而病仍不解，以為壞病。因太陽病施治不當，往往變?yōu)閴牟?。壞病治?/p>

15、，當觀其脈證，并須知其所犯的何種誤治，隨證施治?！笨墒墙藚s有的將若字之或意改為肯定語氣，將誤治后引起的不同改變一律釋為惡化，致使一條活活潑潑的辨證論治方法學的條文變成了死死板板的格式。如南京中醫(yī)學院傷寒教研組編傷寒論譯釋云：太陽表證，用汗法本當有效，但有時或因病人體質(zhì)關系，或因給藥方法不當，如不能一汗而解的，只要表邪仍在，可再三汗之而解?，F(xiàn)在醫(yī)生見發(fā)汗后病仍不解，以為邪已人里，疑在上焦而用吐法，疑在中焦而用下法，或疑湯劑不行，更用溫針逼汗，這樣諸法雜治，以致變證紛繁，而無名可稱，故稱為壞病。此時已絕不是原來證候，所以說桂枝不中與也。至于救治方法上，應該根據(jù)病人的脈搏癥狀而辨證論治。一定要了解

16、壞病的成因，是從誤汗、誤下、或誤吐，或誤溫針的，屬于哪一方面，就可以從哪一方面施治。假如屬于誤汗，而發(fā)生汗出不止，或心下悸，或臍下悸等證，當分別以桂枝加附子湯（治汗出不止），苓桂術甘湯（治汗出過多，心下悸，欲得按），茯苓桂枝甘草大棗湯（治誤汗后，臍下悸、欲作奔豚），真武湯（治心下悸，頭眩身困動，振振欲僻地）、芍藥甘草附子湯（汗出惡寒者）等選擇使用。假使是屬于誤下而成結胸痞鞭下利脹滿等證，當分別以大小陷胸湯（誤下邪陷熱與痰水互結），諸瀉心湯（誤下后痞氣內(nèi)結），而下利當分協(xié)熱，虛寒；脹滿又當分虛實以治。假使誤吐，則有不能食、心煩等證出現(xiàn)。誤用溫針，則有發(fā)黃、周血、亡陽、奔豚諸證的產(chǎn)生。當用不同的具

17、體治療方法，即是條文中所說的隨證治之了。病的變化是千頭萬緒，而方藥的功效卻具有一定的范疇，不可執(zhí)一方一藥以統(tǒng)治百病。如桂枝湯本是適應范圍較廣，而且療效很好的方子，但它的作用是有一定限度的，它的特長是解肌發(fā)汗，用之于脈浮緩自汗屬于表虛的病人，效果最著。假使脈浮緊發(fā)熱汗不出的表實證就不可用，這是應用桂枝湯的必備常識。因為脈緊無汗是寒邪束縛肌膚，膜理閉塞的表現(xiàn)，假使誤服了桂枝湯，勢必促使邪氣壅遏，而導致病變，所以仲景諄諄告誡常須識此，勿令誤也。湖北中醫(yī)學院傷寒淪選讀云：太陽病經(jīng)過數(shù)日，已用過發(fā)汗、吐、下、溫針，不僅病證不除，而且反使病情惡化，是為壞病。壞病證候復雜，變化多端，難以六經(jīng)證候指其名，治療

18、原則應根據(jù)脈證變化而定，不可拘守定法，故仲景指出觀其脈證，知犯何遂，隨證治之。瘙癢與晝夜之變癢是皮膚病的一個主要癥狀，因此治癢就成了治療皮膚病的重大問題之一。中醫(yī)外科學認為癢的發(fā)病原因有四：一者風，二者濕,三者熱，四者蟲。并指出它的辨證方法是：風勝：走竄無定，遍身作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性。”濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，或有傳染。熱勝：皮膚癮疹，掀紅灼熱作癢，或只發(fā)于暴露部位，或遍布全身，甚則糜爛，滋水淋漓，結痂成片，常不傳染。蟲淫：浸淫漫延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤烈，最易傳染。血虛：皮膚變厚，干燥脫屑，作癢，很少糜爛流水?！敝琳撝畏?/p>

19、，稱風寒證者宜疏風散寒，風熱證者宜疏風清熱，濕熱或暑熱證者宜清熱利濕，熱毒或血熱證者宜涼血解毒，氣滯血瘀證者宜涼血化瘀，蟲積證者宜殺蟲驅(qū)蟲。余臨床試用此法雖然常獲佳效，然而常因辨證粗疏而難于下藥。為此才不得不結合靈樞順氣一日分為四時語而深究之，療效果然有所提高。例如：患者趙XX,男，20歲。皮膚各處皺折部位，如指側、指縫、腕關節(jié)屈側，肘關節(jié)屈側，腋窩前緣、少腹、外陰、愕溝、大腿內(nèi)側等處，出現(xiàn)針尖大小的丘疹及水皰4個多月。醫(yī)診疥瘡。先予硫磺洗劑等中、西藥外用，久治無效。審之：除上述諸證以外，并見全身遍布抓痕，結痂、黑色斑點，手指縫間有少許膿皰，夜間奇癢難忍,白晝大減，舌苔白，脈弦細。綜合脈證，思

20、之：夜間屬陰，白天屬陽，其證晝輕夜重者，血虛燥熱也。治宜養(yǎng)血活血，清熱解毒。處方：丹參15克，當歸10克，川茸10克，生地10克，白芍10克，銀花10克，連翹10克，薄荷3克。服藥2劑后，癢疹大減。繼服6齊L諸證俱失。某醫(yī)云：疥瘡者，蟲淫之疾也，何用硫黃治蟲而不效？而改用不治蟲之劑反效呢？答曰：經(jīng)云：正氣存內(nèi)，邪不可干。此疾之蟲淫為病者，因正氣之不足耳。正氣不足者何？血虛燥熱也。故治以養(yǎng)血活血而愈。又如患者駱XX,女，10歲。從一周歲開始即經(jīng)常在身上亂抓，睡眠不安，幾乎每夜都需父母在身上搔抓半小時才能安然入睡，睡眠過程中仍見其手到處亂抓，有時因奇癢難忍而突然痛哭不止，不再入睡。稍長之后，見其經(jīng)

21、常訴說全身奇癢難忍，晝夜難于入睡。幾乎每夜入睡之前均需抓得血跡斑斑。為此曾經(jīng)到處求醫(yī)診治，但一直效果不明顯。細察其所用藥物，除西藥外，中藥大都均為祛風除濕清熱之劑。細察其證，除上述者外，并見舌苔薄白，脈沉弦細。綜合脈證，思之：血屬陰，肝藏血，血虛燥熱生風，則夜間癢甚，以手搔抓而證減者泄其風也。治擬養(yǎng)血活血，涼血散風。處方：丹參15克，銀花10克，連翹10克，當歸10克，川茸10克，白芍10克；，生地15克，薄荷3克。服藥6齊L其癢大減，且有時不抓亦可入睡。繼服上藥24齊L身癢消失，愈。某醫(yī)云：前代醫(yī)家反復告誡說：癢為風，故癢當從風治。然前醫(yī)屢用祛風之劑不但不效，反見加重者何也？老師今僅用薄荷一味散風，且其量僅僅3克，祛風之力明顯不足，而其10療效反著者何也？答日；風者，有內(nèi)、外之別。外風者，當疏散風邪，如桂枝、麻黃、消風等湯方者可也。內(nèi)風者，尤當治內(nèi)風之因，若血中燥熱面生風者，當養(yǎng)血活血涼血，此即所謂養(yǎng)血祛風，冶風先治血，血行