山東醫(yī)療機構抗菌藥物科學化管理AMS調研表

1、山東省醫(yī)療機構抗菌藥物科學化管理（AMS）調研表醫(yī)院名稱：棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院醫(yī)院性質等級:三級甲等填寫日期：為貫徹健康中國2030”規(guī)劃綱要和遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020）、國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201710號）、關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20189號）及省衛(wèi)生計生委關于加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥工作的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字201726號）等有關要求，進一步推廣、踐行、完善抗菌藥物科學化管理（AMS）機制，營造AMS的良好氛圍，加強抗菌藥物臨床應用管理，遏制細菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應用

2、和細菌耐藥監(jiān)測體系建設，規(guī)范推行建立AMS機制，山東省抗菌藥物應用監(jiān)測質控中心、細菌耐藥監(jiān)測質控中心、醫(yī)院感染管理辦公室聯合對山東省二級以上醫(yī)療機構抗菌藥物科學化管理（AMS）進行調研，旨在完善醫(yī)院感染管理、臨床藥學、臨床微生物等支撐體系建設，在抗菌藥物目錄遴選和藥品供應、臨床應用重點環(huán)節(jié)監(jiān)控、合理用藥數據收集與分析、信息化以及臨床決策支持等方面開展科學化、規(guī)范化全面質控及持續(xù)改進，以持續(xù)提升合理使用抗菌藥物水平，提升醫(yī)療質量，延緩細菌耐藥。一、醫(yī)療機構抗菌藥物科學化管理（AMS長效機制建立1、抗菌藥物科學化管理（AMS組織架構1.1 醫(yī)院建立抗菌藥物科學化管理（AMS制度它建立：口未建立它醫(yī)

3、院發(fā)布紅頭文件（附表1）它管理制度0工作目標（年度/季度）定期督導檢查0管理工作會議日人才梯隊培養(yǎng)它學科建設M感染性疾病科M微生物室M臨床藥學它碳青霉烯類和替加環(huán)素藥物應用及耐藥監(jiān)測1.2 AMS成員組成及職責分工符合山東省抗菌藥物科學化管理（AMS專家共識要求M是否W人員名單：（包括專業(yè)背景、技術職稱等）（附表2）同分工細則目分管領導回牽頭部門回臨床專業(yè)人員回微生物學專業(yè)人員它臨床藥學專業(yè)人員它醫(yī)院感染管理專業(yè)人員0信息管理專業(yè)人員1.3 AMS小組負責單位M醫(yī)務部門口藥學部門口感染管理部門口其他1.4 2017-2018年度AMS、組工作內容0解讀國家抗菌藥物臨床應用管理政策W發(fā)布醫(yī)院相關

4、管理文件它更新醫(yī)院管理制度它修訂醫(yī)院抗菌藥物供應目錄2、醫(yī)院抗菌藥物臨床應用技術支持體系建設2.1 設有感染性疾病科（非傳染?。﹪蠩感染性疾病科醫(yī)師4人它感染性疾病科（非傳染病）床位數一回會診例數 1-10例/月011-50例/月 51-100例/月口100例以上/月它特殊使用級抗菌藥物會診01-10例/月11-50例/月 51-100例/月口100例以上/月2.2 設有微生物室它有M臨床微生物室實際從業(yè)人數4人M開展項目M染色鏡檢它革蘭染色它抗酸染色口墨汁染色口乳酸棉酚蘭染色口六胺銀染色口免疫熒光染色（夾層杯）口其他特殊染色它細菌培養(yǎng)M血液口無7張口無M無菌體液進行增菌培養(yǎng)M痰M腦脊液它腔

5、液E普通細菌培養(yǎng)它苛氧菌培養(yǎng)它厭氧菌它真菌培養(yǎng)E細菌鑒定E需氧菌口兼性厭氧菌它苛氧菌0酵母菌鑒定到種或屬的水平厭氧菌可報告革蘭染色性和細菌形態(tài)目細菌（包括分枝桿菌、常見絲狀真菌、厭氧菌）鑒定到種或屬水平藥敏試驗口苛氧菌厭氧菌口酵母菌免疫學檢測口病原菌抗原抗體檢測。非培養(yǎng)診斷技術 使用PCR、基因測序、芯片、質譜技術口病原菌鑒定/分型/耐藥性檢測和同源性分析。 病原體血清免疫學檢測 降鈣素原口真菌-（1,3）-B-D-葡聚糖檢測口真菌半乳甘露聚糖檢測2.3設有臨床藥學室回有口無它醫(yī)療機構臨床藥師13人M感染臨床藥師2人0開展項目口抗菌藥物血藥濃度監(jiān)測（TDM它抗菌藥物合理應用知識院內培訓講座它感

6、染性疾病疑難病例討論（MDT0特殊使用級抗菌藥物院內會診口重癥醫(yī)學科臼呼吸科臼血液科且神經科0兒科口新生兒科口燒傷科M其他3、特殊使用級抗菌藥物管理3.1 醫(yī)院碳青霉烯類和替加環(huán)素實行專檔管理它是口否M制度M統(tǒng)計M分析評估資料3.2 專人定期收集、匯總、分析專檔管理資料同有口無M收集周期每天它每月每季度3.3 特殊使用級抗菌藥物會診專家資質副高及以上感染相關專業(yè)醫(yī)師通過考試合格授予口是回否E會診醫(yī)師人數15人它會診醫(yī)師專業(yè)回感染性疾病科M呼吸科M重癥醫(yī)學科0臨床藥學它微生物室它會診質量督導檢查它1次/月口1次/季0動態(tài)調整會診專家口每半年回每年3.4 特殊使用級抗菌藥物會診制度落實M是口否M會

7、診流程口信息系統(tǒng)支持（醫(yī)師工作站界面）口OA系統(tǒng)國紙質申請表口其他形式3.5 特殊使用級抗菌藥物會診符合規(guī)定它是口否0醫(yī)院指定符合規(guī)定的會診專家它科室主任M會診意見M詳細給出治療方案同意3.6 因搶救危重患者等緊急情況下，越級使用抗菌藥物的規(guī)定及流程它有無它24小時內補辦會診使用抗菌藥物的必要手續(xù) 48小時補辦會診使用抗菌藥物的必要手續(xù) 72小時補辦會診使用抗菌藥物的必要手續(xù)4、微生物室嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)范，提高細菌真菌感染的病原診斷水平4.1 臨床微生物室符合要求M是否N人員、設備、檢驗項目滿足感染診療的需要目加入CARS皴山東省細菌耐藥監(jiān)測網通過ISO認可口通過美國CAPU可通過其他國際

8、權威質量體系認證口參加CARS皴省監(jiān)測網技術培訓或實踐培訓0參加國家或省微生物室間質控。4.2 醫(yī)院建立完善細菌耐藥監(jiān)測、預警機制回是口否它微生物室定期匯總分析全院病原菌分布和細菌耐藥監(jiān)測數據 1次/季 1次/半年口1次/年目指導臨床正確解讀、應用病原學檢驗結果它對臨床醫(yī)師培訓同檢驗報告單有MIC值E協(xié)助臨床制定基于藥敏檢測結果的臨床診療決策 MDT4.3 微生物室對抗菌藥物使用重點科室提供細菌耐藥監(jiān)測數據E是無E呼吸科yiCu 血液科口兒科 新生兒科 神經科口燒傷科E發(fā)布周期01次/季 1次/半年口1次/年4.4 醫(yī)院印發(fā)臨床微生物標本采集手冊或其他相關資料E有無E相關文件資料E手冊口規(guī)范E

9、微生物專業(yè)人員與臨床溝通形式口定期會議E電話口滿意度調查E取得成效口限制使用級抗菌藥物使用前微生物檢驗合格標本送檢率44.19%_口特殊使用級抗細菌藥物使用前微生物檢驗合格標本送檢率55.57%口特殊使用級抗真菌藥物使用前微生物檢驗合格標本送檢率89.31%4.5 根據臨床需求，開展微生物檢驗E是否E規(guī)范開展病原學檢測E細菌E真菌E準確、快速向臨床報告檢查結果口常規(guī)開展G/GM膠體金實驗E指導抗真菌藥物合理使用4.6 參加感染性疾病MDTf論（碳青霉烯類和替加環(huán)素藥物抗感染病例討論）。E是否 1次/月口1次/季 1次/半年口1次/年E其他（根據臨床需要及AMS、組工作安排）4.7 按照國家和省

10、細菌耐藥監(jiān)測網要求開展工作。E是否E每季度針對國家和省細菌耐藥監(jiān)測網反饋的問題及時改進工作；口檢出對下列品種中介或耐藥的葡萄球菌等特殊耐藥菌送省監(jiān)測中心進行復核萬古霉素口替考拉寧口利奈口坐胺達托霉素口替加環(huán)素口對青霉素耐藥的化膿性鏈球菌5、醫(yī)院感染管理處5.1 抗菌藥物管理AMS、組有感控管理人員，定期參加抗菌藥物管理相關活動E有無 1次/月01次/季 1次/半年口1次/年5.2 醫(yī)院感染控質指標E有無E多重耐藥菌發(fā)現率1.12%E多重耐藥菌檢出率11.48%E清潔切口圍術期預防用藥率20.07%口用藥前標本送檢率醫(yī)院感染聚集性事件例數E重點科室感染病例E重癥醫(yī)學科-22-例新生兒科-例血液科

11、-例E呼吸科一1-例E神經科一62-例E燒傷科一3-例E其他5.3 醫(yī)院感染管理職能部門職能發(fā)揮到位E是否E落實醫(yī)院感染防控措施E加強醫(yī)院感染防控重點部門、重點人群、重點環(huán)節(jié)防控E加強對多重耐藥菌醫(yī)院感染防控E加強與臨床溝通，多部門協(xié)作機制E定期召開多重耐藥菌防控專題會議 1次/月 1次/季 1次/半年1.1 年E感染病例轉科時告知接收科室口參加山東省醫(yī)院感染管理監(jiān)控信息化上報平臺5.4 對醫(yī)護人員的防控措施E有無E接受醫(yī)院感染相關培訓E嚴格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施E隔離E手衛(wèi)生E無菌操作E物體表面清潔E向患者宣教E探視管理5.5 醫(yī)院感染管理部門有強化督導防控措施落實E有無E定期督導yi次/月

12、 i次/季 1次/半年i次/年e定期反饋全院和重點科室的多重耐藥菌數量、標本送檢合格率分析報告 1次/月Ei次/季 1次/半年i次/年5.6組織參加感染性疾病MDT室討論（碳青霉烯類和替加環(huán)素藥物抗感染病例討論。E是否 1次/月 1次/季 1次/半年1次/年E其他（根據臨床需要及AMS、組工作安排）6、藥學部門6.1 臨床藥師對碳青霉烯類和替加環(huán)素使用量大的科室的日常監(jiān)督E有無E重癥醫(yī)學科新生兒科E血液科E呼吸科E神經科燒傷科E其他科室：急診E有定期督導評價分析數據E有無01次/月 1次/季 1次/半年口1次/年口其他E負責分工6.2 臨床藥師對用藥醫(yī)囑進行審核E是否E對不合理用藥進行干預E是

13、否E干預措施E藥師負責聯系處方醫(yī)師E請其確認或重新開具處方E處方醫(yī)師不同意修改時E藥師作好記錄納入處方點評E藥師發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時拒絕調配E及時告知處方醫(yī)師并記錄E按照有關規(guī)定報告6.3 臨床藥師關注重點科室碳青霉烯類和替加環(huán)素使用不合理醫(yī)囑，分區(qū)負責E是E重癥監(jiān)護病房新生兒室E血液科病房E呼吸科病房E神經科病房燒傷病房E其他科室E負責分工E藥師1重癥醫(yī)學科和神經外科E藥師2呼吸科E藥師3急診科E藥師4血液科和內分泌科其他二、工作開展情況1、醫(yī)院建立感染性疾病多學科診療協(xié)作（MDT小組，工作職責明確（附表3）1.1建立感染性疾病的MDT、組，開展工作。口是E否口醫(yī)院MDT、組名單

14、口文件口工作計劃2、MDT、組人員構成合理是E否核心專家感染性疾病專家呼吸科重癥醫(yī)學科藥學微生物影像其他病理科口院感科口信息中心等專業(yè)人員3、MDT、組定期進行病例討論3.1 組織對感染性疾病病例的討論是E否1次/月1次/季度1次/半年口1次/年口其他3.2 組織對感染性疾病的治療對抗細菌/真菌藥物臨床應用情況分析評價是E否 1次/月1次/季度 1次/半年口1次/年口其他3.3 舉辦針對使用碳青霉烯類和替加環(huán)素的感染病例討論是E否 1次/月1次/季度 1次/半年口1次/年口其他3.4 MDT病例是重點選取督導檢查中碳青霉烯類和替加環(huán)素使用不合理病例是E否重癥醫(yī)學科兒科新生兒科血液科呼吸科神經科

15、燒傷科3.5 對抗菌藥物臨床應用情況分析評價是E否重點科室用碳青霉烯類和替加環(huán)素合理性分析MDT工作有成效特殊使用級抗菌藥物DDDs碳青霉烯類和替加環(huán)素使用量下降%4.1 醫(yī)院主管部門對感染性疾病MDTT作定期檢查、督導、反饋是E否 1次/月1次/季度 1次/半年口1次/年口其他口持續(xù)改進有成效三、AMSft臨床重點科室的工作1、重點科室（重癥醫(yī)學科、兒科、新生兒科、血液科、呼吸科、神經科、燒傷科）踐行AMS!念及模式1.1 在重點科室組織、學習、落實有關抗菌藥物臨床應用管理制度E是否1次/月1次/季度01次/半年口1次/年口其他E資料規(guī)范E是口否1.2 微生物室對重點科室細菌耐藥數據，分析、

16、解析（專業(yè)）E是否1次/月01次/季度1次/半年口1次/年口其他1.3 臨床藥師對重點科室碳青霉烯類和替加環(huán)素用藥情況評價和分析E是否01次/月1次/季度1次/半年口1次/年口其他E采取針對性措施使用量異常的科室E無指證用藥典型病例1.4 醫(yī)院感染管理科對重點科室進行感控管理E是否E現狀分析E趨勢分析口適宜性評估E干預措施口院內網公示E計入績效考核口進科室培訓1.5 科室碳青霉烯類替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物會診流程符合相關規(guī)定E是否E會診專家E感染性疾病科E呼吸科E重癥醫(yī)學科E微生物室E臨床藥師感控人員E審批部門（人）分管院長醫(yī)務科長E其他1.6 AMS小組進入科室，對重點科室抗細菌/真菌藥

17、物應用進行指導、咨詢和點評E是否E碳青霉烯類和替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物使用量大科室E重癥醫(yī)學科兒科新生兒科E血液科E呼吸科E神經科燒傷科E不合理病例匯總E干預措施口院內網公示E計入績效考核口進科室培訓四、抗菌藥物管理（AMS信息管理中心建設1、運用信息手段輔助支撐AMS§地工作E是否E系統(tǒng)具備處方權限限制口系統(tǒng)設置藥師藥師審批系統(tǒng)口系統(tǒng)設置抗菌藥物使用前送檢提醒口特殊使用級別抗菌藥物系統(tǒng)會診、審批系統(tǒng)設置碳青霉烯類和替加環(huán)素專檔登記表系統(tǒng)設置碳青霉烯類和替加環(huán)素專檔登記表匯總E相應內容提醒、預警五、醫(yī)療機構及重點科室（重癥醫(yī)學科、兒科、新生兒科、血液科、呼吸科、神經科、燒傷科）特殊使用級抗菌藥物基本情況1、醫(yī)院及重點科室細菌耐藥現狀分析數據（附表4）2、醫(yī)院重點科室碳青霉烯類和替加環(huán)素專檔管理表格匯總和分析數據（截止12月）（附表5）3、醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄（201