內(nèi)科學(xué)再生障礙性貧血

1、21.掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改變3.了解再障發(fā)病機(jī)制講授目的和要求3概 念 是一種原發(fā)性骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血，出血、感染綜合征，部分患者對(duì)免疫抑制劑治療有效。4 分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 國(guó)內(nèi)曾將AA分為急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后將AAA改稱(chēng)為重型再障I型（SAA-I），將CAA進(jìn)展成的急性型稱(chēng)為重型再障II型（SAA-II）5流行病學(xué) 發(fā)病率:我國(guó)7.4/10萬(wàn)人，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男女無(wú)明顯差異。6病因和發(fā)病機(jī)制一、病因： 病毒感

2、染； 化學(xué)因素； 長(zhǎng)期接觸放射線(xiàn)。 一定遺傳背景7二、發(fā)病機(jī)制（一）造血干、祖細(xì)胞缺陷(種子學(xué)說(shuō)）（二）造血微環(huán)境異常（土壤學(xué)說(shuō)）（三）免疫異常（蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)）8（一）造血干、祖細(xì)胞缺陷：量與質(zhì)的異常： 量： AA者骨髓CD34+細(xì)胞明顯減少，且與病情正相關(guān)。9質(zhì)： AA造血干祖細(xì)胞集落形成能力顯著降低； 對(duì)造血生長(zhǎng)因子反應(yīng)差； 免疫抑制治療后恢復(fù)造血不完整； 部分AA有單克隆造血證據(jù)并可向PNH、MDS甚至白血病轉(zhuǎn)化。10（二）造血微環(huán)境異常： 活檢發(fā)現(xiàn)造血細(xì)胞減少外，還有骨髓脂肪化、靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死； 基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)情況差，分泌的各類(lèi)造血調(diào)控因子不正常； 有基質(zhì)細(xì)胞受損的AA

3、作HSCT不易成功。11（三）免疫異常： AA者淋巴細(xì)胞比例增高； T細(xì)胞亞群失衡，T4/T8； T輔助性細(xì)胞I型CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增高； T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子明顯增多，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)； 多數(shù)患者用免疫抑制劑有效。12臨床表現(xiàn)一、SAA（重型AA）（一）貧血：呈進(jìn)行性加重。（二）感染：多有發(fā)熱、常高熱很難控制，易合并敗血癥。（三）出血：均有出血，除皮膚粘膜外常有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血致死。13二、NSAA（非重型AA） 起病、進(jìn)展均較緩慢。相對(duì)病情較輕，部分可進(jìn)展為SAA。（一）貧血：貧血較SAA輕。（二）感染：感染較輕，易控制。（三）出血：較輕，內(nèi)

4、臟出血少見(jiàn)。14再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血151617實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象： SAA呈重度全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅0.005，其絕對(duì)值15109L，白細(xì)胞2109L，血小板20109L， NSAA也呈全血細(xì)胞減少，但程度不如SAA。18外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高19NSAANSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板和血小板SAASAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴細(xì)胞。白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少血小板

5、極少20二、骨髓象： SAA多部位增生重度減低，造血細(xì)胞明顯減少，淋巴及非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛，脂肪滴多。21 NSAA多部位增生減低，脂肪組織多，造血細(xì)胞減少，淋巴及非造血C增多，多數(shù)骨髓小?？仗摗M活檢顯示造血組織均勻減少。22SAASAA骨髓象：有核細(xì)胞增生骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低重度減低NSAANSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生骨髓象：有核細(xì)胞增生減低減低23SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空網(wǎng)狀骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞（，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞（1 1）、）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見(jiàn)淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見(jiàn)造血細(xì)胞造血細(xì)胞NSAANSAA骨髓象骨髓

6、象: :淋巴細(xì)胞較多，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞較多，可見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈密，濃縮呈“炭核炭核”樣樣24正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢25三、發(fā)病機(jī)制檢查： CD4:CD8，Th1:Th2，CD8+T細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和 TCR+T細(xì)胞比例，血清IL-2、IFN-r、TNF等。骨髓細(xì)胞染色體核型正常，鐵染色貯鐵，NAP強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查（-）。26診斷與鑒別診斷一、診斷：（一）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)： 全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅0.01，淋巴細(xì)胞比例增高； 一般無(wú)肝、脾大；27骨髓多部位增生減低（正

7、常50%）或重度減低（正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛（有條件作活檢示造血組織均勻減少）28除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣睡、Fanconi貧血、Evans綜合癥、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少、MDS、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、某些白血病、惡性組織細(xì)胞病等。29（二）AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、SAA-I：又稱(chēng)AAA，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或（和）出血，血象具備以下三項(xiàng)中二項(xiàng)：30 網(wǎng)織紅15109/L; 中性粒0.5109/L 血小板20109/L 骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-I中中性粒1年。個(gè)體化，應(yīng)按照患者造血功能和T細(xì)胞恢復(fù)情況、藥物不良反應(yīng)等調(diào)整用藥劑量與療程。 藥物不良反應(yīng)：肝、腎損害、牙齦增生、胃腸道反應(yīng)等。 3、其它：CD3單抗、MMF（驍悉）、CTX、甲強(qiáng)龍等。44（二）促造血治療：1、雄激素：用于全部AA。 康力龍；安雄；達(dá)那唑； 丙睪。 療程及劑量視效果和不良反應(yīng)而定。 不良反應(yīng)：男性化、肝功能損害。452、造血生長(zhǎng)因子：全部AA，特別SAA。有：GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；EPO：50-100u/kg.d。 在免疫抑制治療后應(yīng)用，維持3個(gè)月以上為宜。46（三）造血干細(xì)胞移