甲狀腺癌疾病查房

1、甲狀腺甲狀腺CA科室：外三科主查人姓名2017-10-25參加人員簽名參加人員簽名病例介紹：病例介紹： 患者姓名：鄭 XX 性別：男 年齡：68 住院號：399496 職業(yè)：離退休人員 主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)一月余 入院時間：2017.10.13 出院時間：2017.10.24 入院診斷：1.甲狀腺癌 2.高血壓病現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者于1月余前體檢時行B超檢查提示發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，行FNA檢查提示：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，為進(jìn)一步治療而來我院就診。門診擬“甲狀腺癌”收住入院。既往史：既往史： 既往有“高血壓病史”，一直不規(guī)律口服“北京降壓0號”，具體血壓情況不詳，無心臟病、糖尿病、腎、內(nèi)分泌

2、等疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，無手術(shù)史，無傳染病史、輸血史;無明顯的食、藥物過敏史;無長期藥物使用史，無藥物成癮;預(yù)防接種史不詳。體格檢查：體格檢查： 入院查體：T：36.6 P：86次/分 BP：174/84mmHg.一般情況可，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及明顯腫大，表面未捫及明顯包塊，未及明顯震顫及血管雜音。入院完善相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常。甲狀腺CT平掃未見明顯異常。術(shù)中冰凍切片及病理檢查：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。左側(cè)六區(qū)淋巴結(jié)2枚，未見癌轉(zhuǎn)移，見甲狀旁腺組織。診斷甲

3、狀腺癌，高血壓病臨床知識回顧 甲狀腺是人體做大的內(nèi)分泌腺體，主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。 甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜。正常情況下，不能看到或者摸到甲狀腺。 甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)

4、靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈的分支間穿過，一側(cè)損傷造成聲音嘶啞，雙側(cè)損傷造成呼吸困難或窒息。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)。內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上損傷導(dǎo)致會厭反射消失，飲水嗆咳。外支（運(yùn)動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行， 支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷造成甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調(diào)降低。什么是甲狀腺癌？ 甲狀腺癌：是做常見的甲狀腺惡性腫瘤。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。致癌因素甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：（1）放射線照射的致癌作用（2）良性甲狀腺病變癌變（3）內(nèi)分泌紊亂（4

5、）遺傳因素診斷1、臨床檢查 7、CT和MRI掃描2、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）8、病理學(xué)檢查3、B型超聲檢查4、甲狀腺核素掃描5、氣管軟化試驗(yàn)6、X線檢查如何治療一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療1、放射性核素治療2、內(nèi)分泌治療3、放射外照射治療治療要點(diǎn)手術(shù)治療 根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同： (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù) (2) 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù) (3) 甲狀腺葉全切術(shù)+功能性頸清術(shù)診療經(jīng)過：診療經(jīng)過： 2017.10.15完善術(shù)前檢查，在全麻下行“左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)+右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)”。術(shù)野留置一根引流管接負(fù)壓引流器。 術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食、備氣切包

6、于床旁，止血護(hù)胃補(bǔ)液對癥治療。某時間的病人主客觀資料某時間的病人主客觀資料患者入院血壓178/84，后血壓逐漸平穩(wěn)。術(shù)后第1.2兩天有發(fā)熱， T37.7,T37.6，后體溫正常。手術(shù)當(dāng)天患者小便不能自解，予留置導(dǎo)尿，術(shù)后第1天拔除留置導(dǎo)尿，小便自解。10.17電解質(zhì)鈣1.91mmol/L，予口服鈣爾奇D補(bǔ)鈣，葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣。10.21電解質(zhì)鈣1.7mmol/L, 葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣，10.24電解質(zhì)鈣2.04mmol/L。術(shù)前護(hù)理 做好呼吸道準(zhǔn)備：（1）有吸煙史者于術(shù)前2周戒煙。（2）注意保暖，防止感冒、咳嗽。（3）練習(xí)深呼吸及有效咳嗽。術(shù)前練習(xí)床上排尿排便。有醫(yī)囑要做好抗生素過敏試驗(yàn)指導(dǎo)患者練習(xí)

7、術(shù)中體位：目的：充分暴露切口，預(yù)防術(shù)中誤傷，還可以預(yù)防手術(shù)時間過長而導(dǎo)致患者頭面部腫脹、頸部肌肉受損等。練習(xí)方法：患者取平臥位肩下墊一軟枕約5-8厘米，使頭部后仰過身體，每天練習(xí)1.5-2.5小時。術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況。 術(shù)前做好禁食禁飲宣教。防止麻醉后出現(xiàn)嘔吐物吸入肺內(nèi)或堵塞氣道而出現(xiàn)意外。 保證患者術(shù)前充分休息和睡眠。 術(shù)前備皮，清除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，減少傷口感染機(jī)會。 更換病號服，接往手術(shù)室之前測量體溫、脈搏、血壓，取下首飾，排空膀胱等其它常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理 飲食護(hù)理：手術(shù)當(dāng)天禁食水，防止進(jìn)食吞咽導(dǎo)致出血及進(jìn)食后嘔吐發(fā)生，第一天流質(zhì)，逐步過渡

8、為半流質(zhì)飲食及軟食。 體位：病人血壓平穩(wěn)后予半臥位，鼓勵床上活動。 病人翻身時為軸線翻身，頭、頸、軀干在一條直線上。 變換體位時保護(hù)頸部。 術(shù)后2-3天可做點(diǎn)頭、仰頭、伸展及左右旋轉(zhuǎn)頸部，但左右旋轉(zhuǎn)角度不宜超過45度角。術(shù)后護(hù)理 病情觀察： 監(jiān)測病人生命體征。 了解病人發(fā)音及吞咽情況。 及時更換潮濕敷料，并估計滲血量。 妥善固定引流管，保持通暢，觀察并記錄引流的量、顏色及性狀并記錄。若有異常，及時通知醫(yī)生。 每日在無菌操作下傾倒引流液，防逆行感染。 床旁備氣管切開包。一旦出現(xiàn)窒息，立刻配合醫(yī)生床旁搶救，頸部血腫并壓迫氣管，立刻配合醫(yī)生床旁搶救，拆縫線，清除血腫。 心理護(hù)理。護(hù)理診斷 焦慮、恐懼

9、 潛在并發(fā)癥：呼吸困難及窒息、出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等 清理呼吸道無效 有管道滑脫的危險 疼痛 營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理問題及措施P1（10.13）焦慮、恐懼：原因：對自身疾病不夠認(rèn)識，知識缺乏，對手術(shù)效果有顧慮。護(hù)理措施：（1）與病人親切交談，消除恐懼，認(rèn)識疾病，使病人放心。（2）指導(dǎo)病人掌握消除恐懼的方法，如聽音樂、看書、散步、與室友交心等。（3）精神過度緊張無法入睡者遵醫(yī)囑適當(dāng)給予安眠藥。護(hù)理評價（10.24）患者能正確認(rèn)識疾病，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極接受并配合治療。護(hù)理問題及措施P2（10月15）潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息原因：切口內(nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、

10、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施:(1)按需輸氧，床旁備氣管切開包（2）術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不宜排出，行霧化吸入，必要時行氣管切開術(shù)（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時，提示喉神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。護(hù)理評價（10月24）患者未發(fā)生呼吸困難和窒息。護(hù)理問題及措施P3（10月15）潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過100ml.(2)術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，（3）嚴(yán)密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹

11、，如引流出血液多而快應(yīng)通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理評估（10月23）患者引流出淡血性液體，未發(fā)生出血。護(hù)理問題及措施P3（10月15）潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷 臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫時性損傷3-6個月可逐漸恢復(fù)一側(cè)，永久性損傷也可由對側(cè)代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：（1）做好解釋工作（2）給予促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等（3）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開護(hù)理評價（10月24）患者說話聲音正常，未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。護(hù)理問題及措施P4潛在并發(fā)癥（10月15）喉上神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低，內(nèi)支損傷，飲水時容易勿咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲

12、食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。護(hù)理評價（10月24）患者飲水無嗆咳，音調(diào)正常，未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷。護(hù)理問題及措施P5（10月15）潛在并發(fā)癥：手足抽搐，術(shù)后1-3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感，重者面肌、手足陣發(fā)疼痛性痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：（1）限制高磷食物。如奶酪、肉類、魚類、堅果等。（2）指導(dǎo)病人口服補(bǔ)充鈣劑。（3）抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。護(hù)理評價（10月24）患者無面部、口唇、手足針刺感或麻木感，未發(fā)生手足抽搐。護(hù)理問題及措施P6(10月15）潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12-36小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（120次/分）、煩躁、瞻望、甚至昏

13、迷，伴有嘔吐、水瀉。護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識變化，6H內(nèi)將體溫控制在38.5以下，若發(fā)生危象，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，遵醫(yī)囑給藥執(zhí)行。護(hù)理評價（10月24）未發(fā)生甲狀腺危象。護(hù)理問題及措施P7(10月15）清理呼吸道無效：與手術(shù)傷口疼痛、咽喉部及氣管受刺激分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：（1）術(shù)前：指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽的方法（2）術(shù)后： 1）保持引流通暢 2）鼓勵病人有效深呼吸和咳嗽 3）常規(guī)遵醫(yī)囑給與霧化吸入護(hù)理評價： 病人術(shù)后能有效咳嗽，呼吸道通暢護(hù)理問題及措施P8（10月15）有管道滑脫的危險護(hù)理措施：（1）向患者及家屬介紹引流球的位置及意義，防止患者自行拔管。（2）妥善固定

14、各類引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢。（3）觀察引流液的量、色，性狀并記錄。（4）每日在無菌操作下傾倒引流液，防逆行感染。護(hù)理評價（10月23）管道今日拔除，未發(fā)生管道滑脫。護(hù)理問題及措施P9(10月15）疼痛：護(hù)理措施：（1）術(shù)后1-2天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。（2）指導(dǎo)病人使用放松術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對疼痛的敏感度。（3）指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)手術(shù)切口，避免頸部彎曲或過伸或快速頭部運(yùn)動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。起床時用手支持頭部，以免被牽拉。（4）藥物止痛護(hù)理評價（10月20）患者自訴疼痛能耐受。NRS2分。護(hù)理問題及措施P10（10月

15、15）營養(yǎng)失調(diào)：原因：攝入量低于機(jī)體需要量 與手術(shù)禁食及術(shù)后傷口吞咽疼痛有關(guān)。護(hù)理措施： (1)給病人說明飲食、營養(yǎng)對傷口恢復(fù)的重要性 (2)病人術(shù)后進(jìn)高能量、高維生素、高蛋白質(zhì)溫涼 流質(zhì)飲食，后逐漸過渡到半流質(zhì)、普食護(hù)理評價（10月20）患者能正常進(jìn)食，營養(yǎng)狀況良好。出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：（1）均衡飲食：高蛋白、高熱量、高維生素的食物為主：如瘦肉、魚類、蔬菜水果等。（2）忌刺激、辛辣油炸食物。（3）海帶及紫菜等高碘食物少食。（4）禁煙禁酒。傷口指導(dǎo)：（1）傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時就醫(yī)。（2）拆線后2周即可洗澡，勿穿高領(lǐng)或頸部過緊衣物，以防摩擦傷口，天冷可以使用圍巾保護(hù)。（3）切口愈合后開始行肩關(guān)節(jié)和頸部功能鍛煉，防止疤痕收縮，持續(xù)至出院后3個月。出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：應(yīng)遵醫(yī)囑服用口服藥，若出現(xiàn)不適，應(yīng)及時就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：指導(dǎo)病人自行檢查頸部，若出現(xiàn)頸部腫塊或淋巴結(jié)腫大等，及時就診。指導(dǎo)病人定期復(fù)