POEM的安全性評估概述

1、2022-5-1POEM的安全性評估POEM的發(fā)展歷程的發(fā)展歷程 內(nèi)鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于內(nèi)鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于1980年年提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結(jié)構的損傷動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結(jié)構的損傷Ortega JA，et al， Gastrointest Endosc，1980; 26: 810 2007年年Pasricha等首次在動物模型中探索經(jīng)等首次在動物模型中探索經(jīng)口內(nèi)鏡粘膜下隧道

2、行肌切開治療賁門失弛緩癥口內(nèi)鏡粘膜下隧道行肌切開治療賁門失弛緩癥的可能。他們在的可能。他們在LES上上5cm的粘膜下注射液體墊的粘膜下注射液體墊后做小切口，然后插入球囊進行擴張形成粘膜后做小切口，然后插入球囊進行擴張形成粘膜下隧道。擴張后在內(nèi)鏡直視下用電凝刀切斷環(huán)下隧道。擴張后在內(nèi)鏡直視下用電凝刀切斷環(huán)形肌。形肌。Pasricha PJ, et al. Endoscopy 2007; 39: 7617644 Pasricha等的研究不足在于因為不能直視，因此等的研究不足在于因為不能直視，因此不能確保已經(jīng)準確的將球囊放置于粘膜下層。不能確保已經(jīng)準確的將球囊放置于粘膜下層。2008年日本內(nèi)鏡專家井

3、上開始在內(nèi)鏡直視下采用年日本內(nèi)鏡專家井上開始在內(nèi)鏡直視下采用SED技術技術建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切開，并首次將這建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切開，并首次將這項技術應用于臨床。項技術應用于臨床。2010年他們的文章在年他們的文章在ENDOSCOPY發(fā)表后，發(fā)表后，POEM技術的臨床引用進入了技術的臨床引用進入了“對數(shù)生長期對數(shù)生長期”H. Inoue, et al,Endoscopy，2010（42）: 265271外科醫(yī)生的提醒 并發(fā)癥例如化膿性縱膈炎可能會導致嚴重的后果，有時外科介入手術非常困難，可能需要全食管切除。 長期隨訪結(jié)果是判斷療效的重要指標。 腹腔鏡下HELLER手術可以達到

4、90%以上的治愈率，死亡率不到0.1%。 手術復雜，難度大，病例相對較少，學習曲線很長。Gutschow C A. et al Endoscopy 2010; 42: 318319Vallbhmer D, Dis Esophagus 2009 Oct 26 POEM手術在我國起步于手術在我國起步于2010年，經(jīng)過兩年多的迅速發(fā)展目前已成年，經(jīng)過兩年多的迅速發(fā)展目前已成為開展為開展POEM手術治療最多的國家手術治療最多的國家 復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是我國、乃至世界上行復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是我國、乃至世界上行POEM手術最多手術最多中心。他們的經(jīng)驗是連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開可明顯縮

5、短手術時間，中心。他們的經(jīng)驗是連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開可明顯縮短手術時間，增強療效，保證長期療效，同時并未增加手術相關并發(fā)癥增強療效，保證長期療效，同時并未增加手術相關并發(fā)癥 因此因此2012年我國年我國POEM治療賁門失弛緩癥的專家共識建議對于癥狀嚴重治療賁門失弛緩癥的專家共識建議對于癥狀嚴重患者推薦進行全層切開尤其是患者推薦進行全層切開尤其是EGJ上、下上、下5 cm范圍的全層切開。范圍的全層切開。周平紅,等,中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(2)：6366內(nèi)鏡治療專家協(xié)作組，中國胃腸外科雜志,2012,15(11)：1197-1200國內(nèi)文獻數(shù)國外文獻數(shù)2011年1072012年251

6、72013年514全球全球POEM經(jīng)驗快照經(jīng)驗快照圖圖1 每個中心完成每個中心完成POEM的例數(shù)（按完成第一例手術的時間排序）的例數(shù)（按完成第一例手術的時間排序）上海上海 該研究對該研究對POEM手術手術30例的例的16個中心（個中心（5 個亞洲個亞洲,7 個北美洲個北美洲, 4 個歐洲）進行調(diào)個歐洲）進行調(diào)查。截止查。截止1012年年5月總共行月總共行POEM 841例，主要集中在日本和上海例，主要集中在日本和上海Stavros N. StavropoulosSurg Endosc全球全球POEM經(jīng)驗快照經(jīng)驗快照圖圖2 操作者行操作者行POEM手術前行手術前行ESD術的情況術的情況 總共總共

7、25名名 POEM 操作者操作者(14 名外科醫(yī)師，名外科醫(yī)師，11名消化科醫(yī)師名消化科醫(yī)師)。 所有的消化科醫(yī)師所有的消化科醫(yī)師有有10例例ESD術的經(jīng)驗，而術的經(jīng)驗，而14名外科醫(yī)師中有名外科醫(yī)師中有9名行名行ESD術術10例，其中有例，其中有4名無名無ESD的的經(jīng)驗經(jīng)驗圖圖3 操作者行操作者行POEM手術前行手術前行NOTES術的情況術的情況 14名外科醫(yī)生中名外科醫(yī)生中8名行名行NOTES術術10例例,但是但是11名消化醫(yī)生行名消化醫(yī)生行NOTES術的例數(shù)均術的例數(shù)均10例，其中有例，其中有5名從未行名從未行NOTES術術全球全球POEM經(jīng)驗快照經(jīng)驗快照表一表一 行行POEM前的臨床培

8、訓情況前的臨床培訓情況POEM術前進行培訓是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型術前進行培訓是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型。培訓的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標準培訓的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標準表一表一 行行POEM前的臨床培訓情況前的臨床培訓情況POEM術前進行培訓是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型術前進行培訓是必須的，絕大多數(shù)的中心采用活體動物，少數(shù)采用體外模型。培訓的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標準培訓的時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標準16個中心報道個中心報道POEM的總操作時間在的總操作時間在 45 174 分鐘分鐘, 絕大多數(shù)的操作在絕大多數(shù)

9、的操作在2 h內(nèi)完成內(nèi)完成圖圖4 POEM的總操作時間的總操作時間圖圖5 POEM術中肌切開的長度術中肌切開的長度 肌切開的平均長度在肌切開的平均長度在6 15 cm間，有間，有5個中心報道個中心報道III型賁門失弛緩癥肌切開的長度型賁門失弛緩癥肌切開的長度 較較I/II型平均長型平均長5cm，有，有6個中心報道彌漫性食管痙攣患者肌切開的長度較個中心報道彌漫性食管痙攣患者肌切開的長度較I/II型平均長型平均長7cm。圖圖6 POEM肌切開的方向肌切開的方向 16個中心中個中心中14個最常行前個最常行前方肌切開，多在方肌切開，多在 11點和點和3 點點間，間， 另兩個中心喜歡在另兩個中心喜歡在5

10、點點方向行后方肌切開。方向行后方肌切開。 腔內(nèi)視野中腔內(nèi)視野中12點方向代點方向代 表最前方。表最前方。 圖圖7 證明粘膜下隧道已經(jīng)充分進入賁門的方法證明粘膜下隧道已經(jīng)充分進入賁門的方法胃食管結(jié)合部柵欄樣血管LES的環(huán)形肌纖維束賁門粘膜下注射標記賁門粘膜下組織的特點內(nèi)鏡下賁門粘膜層藍色內(nèi)鏡插入的深度 鑒定隧道是否已經(jīng)進入賁門最有效的方法是看賁門粘膜下層的特點，賁門部粘膜鑒定隧道是否已經(jīng)進入賁門最有效的方法是看賁門粘膜下層的特點，賁門部粘膜下層呈灰白色、較食管粘膜下層空間寬大同時血管更大。次要的鑒定標準有：編織狀下層呈灰白色、較食管粘膜下層空間寬大同時血管更大。次要的鑒定標準有：編織狀的、環(huán)形的

11、的、環(huán)形的LES；內(nèi)鏡下賁門部粘膜呈現(xiàn)藍色；內(nèi)鏡下賁門部粘膜呈現(xiàn)藍色圖圖8 POEM術前后術前后Eckardt scores及及LES壓力的變化壓力的變化臨床癥狀和臨床癥狀和LES下段壓力測定提示，下段壓力測定提示，POEM的有效率可達到的有效率可達到 98 % (90100 %)。Eckardt scores3分認為臨床有效分認為臨床有效圖圖9 POEM的適應癥的適應癥 調(diào)查中調(diào)查中28 % 的患者行的患者行POEM手術不是因為典型的手術不是因為典型的I/II賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥,而是因食管壓而是因食管壓力測定發(fā)現(xiàn)問題，如力測定發(fā)現(xiàn)問題，如 III型賁門失弛緩癥型賁門失弛緩癥, LES高

12、壓高壓, DES,胡桃夾食管胡桃夾食管 總共列出了17項行POEM手術的禁忌癥，中有5項是共同認可的，其中包括:既往食管的放射治療,既往廣泛的食管粘膜切除及消融, 嚴重的肺部疾病、嚴重的血小板減少癥、嚴重的的肝硬化伴門脈高壓。POEM的禁忌癥的禁忌癥POEM相關并發(fā)癥相關并發(fā)癥POEM術后并發(fā)癥較少，未見嚴重的并發(fā)癥以及相關的死亡術后并發(fā)癥較少，未見嚴重的并發(fā)癥以及相關的死亡11個中心評估POEM術后患者糜爛性食管炎的發(fā)生率，平均 發(fā)生率為17 % （043 %).POEM術后術后GERD的發(fā)生率的發(fā)生率病例1患者：男，45歲主訴：吞咽困難20年，反復嘔血1年余 診斷：賁門失弛緩癥2022-5

13、-1CT和和X線片線片胃胃 鏡鏡EUSPOEM視頻術后CT胃鏡復查病例病例22022-5-12022-5-12022-5-1術后3天術后7天Li H et al. Endoscopy 2012; 44: E215E216纖維蛋白膠封堵黏膜損傷瘺口食管帶膜支架治療POEM黏膜瘺Ling T et al. Endoscopy 2013; 45: E63E64POEM治療彌漫性食管痙攣Hironari Shiwaku : 2012 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYPOEM 遲發(fā)型出血Three patients (0.7%, 3/428) experienced delayed

14、bleedingin the submucosal tunnel after POEMQuan-Lin Li, MD, Ping-Hong Zhou2013 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYPOEM術后液氣胸Zhong Ren Yunshi Zhong Pinghong ZhouSurg EndoscPOEM術后隧道內(nèi)食物殘留Zhong Ren Yunshi Zhong Pinghong ZhouSurg Endosc2022-5-1 任鐘等對任鐘等對119名行名行POEM治療的患者的臨床資料進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)治療的患者的臨床資料進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)POEM并發(fā)癥包括并發(fā)癥包括p 術

15、中并發(fā)癥：術中并發(fā)癥： 皮下氣腫、氣胸皮下氣腫、氣胸 p 術后并發(fā)主要：氣胸術后并發(fā)主要：氣胸, 皮下氣腫皮下氣腫, 縱隔氣腫縱隔氣腫, 遲發(fā)出血遲發(fā)出血,胸腔積液胸腔積液, 輕微的肺炎或小的節(jié)段性肺不張輕微的肺炎或小的節(jié)段性肺不張, 和膈下積氣和膈下積氣/氣腹氣腹p 遠期并發(fā)癥：管腔狹窄引起的進食困難、遠期并發(fā)癥：管腔狹窄引起的進食困難、 隧道入口裂開隧道入口裂開所有的并發(fā)癥在保守治療后恢復，沒有中轉(zhuǎn)外科手術治療和死亡的病例。所有的并發(fā)癥在保守治療后恢復，沒有中轉(zhuǎn)外科手術治療和死亡的病例。Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272. 皮

16、下氣腫是術后最常見的并發(fā)癥，未進行特殊處理。僅對皮下氣腫是術后最常見的并發(fā)癥，未進行特殊處理。僅對3例皮下例皮下氣腫合并縱隔氣腫的患者行皮下穿刺。氣腫合并縱隔氣腫的患者行皮下穿刺。 術后氣胸的發(fā)生率為術后氣胸的發(fā)生率為25.2 % ，10例為雙側(cè)氣胸（其中例為雙側(cè)氣胸（其中3例行雙側(cè)胸例行雙側(cè)胸腔引流，一例行單側(cè)胸腔引流，腔引流，一例行單側(cè)胸腔引流，6例因肺部壓縮的體積例因肺部壓縮的體積30%行保守治行保守治療）。療）。20例為單側(cè)氣胸（其中例為單側(cè)氣胸（其中10例行胸腔引流例行胸腔引流,10例保守治療）。所有行例保守治療）。所有行胸腔引流的患者胸腔引流的患者2-3天后行天后行X線檢查發(fā)現(xiàn)非膨

17、脹良好拔除引流管。線檢查發(fā)現(xiàn)非膨脹良好拔除引流管。Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272并發(fā)癥術中出血遲發(fā)性出血穿孔：縱膈積液、積氣、氣胸、液氣胸縱膈皮下氣腫：應用二氧化碳氣體加速吸收感染：縱膈感染：常規(guī)使用抗生素預防遠期并發(fā)癥：胃食管反流 其他？術前準備術前三天禁食，6h禁飲。協(xié)助患者做好術前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時間、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。簽訂知情同意書：EMR/ESD(POEM/STER)食管造影，食管測壓。預約氣管插管麻醉。術前給患者靜脈輸注第三代頭孢菌素2g，防止術后感染。 術后護理術后護理l術后24-48小時生命體征的監(jiān)測（P,BP,血氧）l術后4小時，術后第二天常規(guī)測血常規(guī)。l吸氧。l胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。l 監(jiān)測體溫。 縱膈、皮下氣腫：患者常有劇烈胸痛、胸悶、氣急、呼吸困難等，同時可見患者頸部皮下氣腫，發(fā)生以上情況應及時報告醫(yī)生。 術后CT（平掃