質(zhì)量與安全分析

1、報報告告構(gòu)構(gòu)架架患者安全合理用藥危急值醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量病歷質(zhì)量分析住院患者超30天管理科教工作成功案例一、醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量病歷現(xiàn)狀病案首頁及續(xù)頁入院記錄病程記錄出院（死亡）記錄告知書醫(yī)囑病歷書寫要求診斷填寫不一致/不全藥物過敏欄不填/血型亂填出院情況亂填手術(shù)欄漏填/手術(shù)分級不符主訴缺陷既往史不全遺漏陽性體征及主要陰性體征缺輔助檢查記錄入院時間前后不統(tǒng)一缺首次病程記錄缺主治/主任查房記錄主治/主任查房雷同入院/術(shù)后未連續(xù)3天書寫病程搶救記錄不完整會診無分析記錄使用抗生素?zé)o記錄缺手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄過簡/不及時缺出院記錄診療經(jīng)過籠統(tǒng)過簡出院醫(yī)囑交代不清楚無授權(quán)委托書無入院知

2、情告知書無高值耗材同意書無醫(yī)生/患者簽字楣欄填寫不完整無滴數(shù)（包括輸血醫(yī)囑）無上級醫(yī)師簽字打印不全開立不規(guī)范病歷順序亂錯別字多病歷空項多病歷質(zhì)量分析病歷空項多病史主要問題統(tǒng)計醫(yī)生科室職能部門醫(yī)院工作量大缺乏責(zé)任心理論基礎(chǔ)差惰性思想疏于管理未及時審核執(zhí)行力差質(zhì)控人員未履行職責(zé)未與績效掛鉤病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量差差未定期召開質(zhì)控例會與院科兩級脫節(jié)管理力度弱三級質(zhì)控落實不到位病歷書寫培訓(xùn)不到位意識不到位與科室溝通不到位提高病歷質(zhì)量醫(yī)院下發(fā)文件，組織培訓(xùn)，簽定目標(biāo)責(zé)任書職能部門組建質(zhì)控專家組，科室成立質(zhì)控小組。統(tǒng)一病歷查檢表每月自查，總結(jié)檢查結(jié)果，分析缺陷情況共性問題集體整改，個性問題局部改進(jìn)按規(guī)定

3、進(jìn)行嚴(yán)懲，鞏固成績，成功經(jīng)驗納入標(biāo)準(zhǔn)，提出更高要求擬定計劃，完善相關(guān)制度，建立獎懲機(jī)制P DCA住院超30天患者管理超30天例數(shù)上報例數(shù)上報率外一科600外二科1900外三科2900內(nèi)一科1100內(nèi)二科1100內(nèi)三科600急診科200中醫(yī)科8337.5%兒科000婦產(chǎn)科000合計9233.2%住院超30天統(tǒng)計患者住院超30天原因分析患者住院超30天漏報原因分析住院超30天管理措施 建立獎懲制； 通過信息系統(tǒng)建立住院超30天預(yù)警機(jī)制。 組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)； 加大監(jiān)管力度； 按計劃實施。 檢查科室工作是否落實，重點檢查科主任查房記錄，階段小結(jié)、原因分析、登記上報、醫(yī)患溝通記錄等。 收集數(shù)據(jù)進(jìn)行效

4、果評價，查找新問題，及時反饋，并制定下一步的整改措施，持續(xù)改進(jìn)。P DCA二、患者安全二、患者安全從上圖可以分析出，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢。（圖示為2015年1月至11月20日處理的15起，發(fā)生在此階段的10起）從上圖可以分析出，醫(yī)療糾紛賠償金額呈上升趨勢（包括往年未結(jié)案的5起）。醫(yī)療糾紛基本情況醫(yī)療安全 從上圖可以分析出，2015年1月-11月20日，醫(yī)療糾紛發(fā)生最多科室是外二科，主要原因為誤診或漏診。 從上圖可以分析出，2015年1月-11月20日，醫(yī)療糾紛處理方式采取醫(yī)療事故鑒定方式的偏多。醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)投訴分析 從上圖可以分析出，投訴發(fā)生的例數(shù)呈下降趨勢。 從上圖可以分析出，投訴發(fā)生的次數(shù)

5、最多的是婦產(chǎn)科，投訴主要原因是溝通不到位，其中有部分投訴是多個科室投訴。醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛發(fā)發(fā)生生責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng) 1“訴訟掮客訴訟掮客”挑動患者挑動患者向醫(yī)院索賠向醫(yī)院索賠照明不夠殘缺、問題病殘缺、問題病歷未經(jīng)復(fù)核流歷未經(jīng)復(fù)核流出醫(yī)院出醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生相關(guān)原因分析 法律意識不強(qiáng)法律意識不強(qiáng)代簽代按手印現(xiàn)象代簽代按手印現(xiàn)象嚴(yán)重嚴(yán)重職能部門和科室管職能部門和科室管理不到位理不到位與醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)生無溝通（事故與醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)生無溝通（事故發(fā)生后不了解患者病情及相關(guān)發(fā)生后不了解患者病情及相關(guān)情況，未參與事故鑒定，導(dǎo)致情況，未參與事故鑒定，導(dǎo)致糾紛訴訟過程中缺乏應(yīng)對機(jī)制糾紛訴訟過程中缺乏應(yīng)對機(jī)制

6、）醫(yī)患溝通不醫(yī)患溝通不善善漏診誤診漏診誤診礦山工傷賠償案件業(yè)務(wù)量大幅礦山工傷賠償案件業(yè)務(wù)量大幅度減少，法律服務(wù)工作中招攬度減少，法律服務(wù)工作中招攬業(yè)務(wù)開始盯梢上醫(yī)院業(yè)務(wù)開始盯梢上醫(yī)院工作啟動慢工作啟動慢缺乏醫(yī)療常識缺乏醫(yī)療常識未介入糾紛防范未介入糾紛防范病歷質(zhì)病歷質(zhì)量量 法律顧問醫(yī)療糾紛防范策略（一）院內(nèi)防范（一）院內(nèi)防范v 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員法律意識，規(guī)范醫(yī)療文書，完善醫(yī)療告知v 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，杜絕代簽代按手印現(xiàn)象v 強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理（嚴(yán)格按照相應(yīng)管理制度追查不合格病歷）v 貫徹患者申請復(fù)制病歷制度，建立病歷復(fù)印的預(yù)警機(jī)制（如患者申請復(fù)印病歷時，病案室工作人員要第一時間與相關(guān)科室經(jīng)治醫(yī)生取得聯(lián)系，

7、防止殘缺、問題病歷流出醫(yī)院）v 嚴(yán)禁本院職工不按照醫(yī)院規(guī)定代患者或與患者存在利害關(guān)系的人復(fù)制病歷資料（二）院外處置（二）院外處置v 開展糾紛調(diào)查核實工作，糾紛發(fā)生后注重患者身份信息、職業(yè)狀況、工作種類調(diào)查核實，以防止患者在“訴訟掮客”的操縱下更改相關(guān)個人信息，打“農(nóng)村戶口城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)”的擦邊球，損害醫(yī)院利益。因為一個城鎮(zhèn)患者出現(xiàn)糾紛賠償金額動輒幾萬，甚至幾十萬（去年一個跳樓死亡羅姓患者，因醫(yī)院存在一個漏診，承擔(dān)患者死亡的次要責(zé)任，今年法院判決醫(yī)院承擔(dān)21萬多的賠償金）。v 更換法律顧問單位指派律師的服務(wù)模式，聘用的顧問律所及律師要精通法律與醫(yī)學(xué)常識，把顧問律師服務(wù)應(yīng)當(dāng)提前到糾紛鑒定階段（有的還要提

8、前到院內(nèi)病歷文書形成防范階段）。合理用藥抗菌藥物素使用情況40DDD科室指標(biāo)急診科64兒科34婦產(chǎn)科19中醫(yī)科14內(nèi)一科60感染科64內(nèi)三科60外一科36外二科31外三科31病人醫(yī)師職能部門醫(yī)院患者耐藥疾病因素理論基礎(chǔ)差濫用成習(xí)聯(lián)合用藥多療程長抗菌藥使抗菌藥使用強(qiáng)度高用強(qiáng)度高劑量大過度焦慮監(jiān)管力度及執(zhí)行力度弱未組織反饋會未做崗前培訓(xùn)未與績效掛鉤無臨床藥師分管領(lǐng)導(dǎo)疏于管理控制抗菌藥物意識差執(zhí)行力度差外院濫用抗菌藥，療效差指標(biāo) 醫(yī)院給科室定指標(biāo)（已做) 科室給個人定指標(biāo)（未做）培訓(xùn) 崗前培訓(xùn) 使用不合理者加強(qiáng)培訓(xùn)（談話）實施 嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用適應(yīng)癥，正確使用日劑量，實時停藥，縮短療程，減少聯(lián)用

9、，改進(jìn)口服給藥方法（單劑量分包/拒絕整盒），規(guī)范預(yù)防用藥，規(guī)范出院帶藥，防止院內(nèi)感染監(jiān)管 建議藥劑科統(tǒng)一監(jiān)管 每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)并反饋獎懲 醫(yī)院超標(biāo)科室進(jìn)行處罰，科室對超標(biāo)個人進(jìn)行處罰如何改進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件不良事件統(tǒng)計情況C標(biāo)準(zhǔn)10B標(biāo)準(zhǔn)15A標(biāo)準(zhǔn)20每百張開放床位年報告科室醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制不健全職能部門不良事件上報例數(shù)少疏于管理管理力度弱未與績效掛鉤培訓(xùn)不到位處理不及時工作量化不細(xì)執(zhí)行力度低不知道上報哪些不敢上報缺乏責(zé)任心工作量大意識不到位意識不到位質(zhì)控小組工作不到位組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，加大監(jiān)管力度，完善激勵機(jī)制檢查科室是否落實，力爭每年每百張床10例統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行評價，找出不良事件發(fā)生

10、原因，降低不良事件發(fā)生不良事件上報改進(jìn)措施危急值醫(yī)技科室臨床科室職能部門護(hù)理測量值不精準(zhǔn)制劑污染報告不及時登記不完整登記不完整處理不及時無病程記錄未與績效考核掛鉤監(jiān)管力度差培訓(xùn)不到位危急值登記處理合格率低標(biāo)本采集問題意識不到位完善考核機(jī)制崗前培訓(xùn)實時監(jiān)測設(shè)備儀器，確保危急值準(zhǔn)確性完善登記，及時報告，醫(yī)師及時分析數(shù)據(jù)處理并在6小時內(nèi)記入病程記錄科室及職能部門每月監(jiān)管、總結(jié)、反饋，落實獎懲機(jī)制提高危急值合格率三、科教科工作一、需開展工作二、目前已開展的工作及工作情況1.組織院內(nèi)講座共17次。2.派出進(jìn)修共29人次，短期培訓(xùn)103人次。3.接收實習(xí)、見習(xí)、進(jìn)修212人次。4.完成全縣醫(yī)師定期考核工作

11、。5.對本院職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作進(jìn)行監(jiān)管。6.建立醫(yī)學(xué)論文登記檔案。7.組織實施三基考核工作。電子學(xué)分的認(rèn)證與實施應(yīng)開展的工作院內(nèi)專業(yè)學(xué)科研討會院科三級組織構(gòu)架學(xué)術(shù)管理委員會教學(xué)大查房三、存在的問題及問題的主要原因分析四、下一步整改措施1.安裝相應(yīng)軟件，固定專職人員，利用信息系統(tǒng)管理科教相關(guān)工作；。2.成立院科級學(xué)術(shù)管理委員會，并制定方案，建立激勵機(jī)制，每年中層干部至少在院內(nèi)開展1-2次學(xué)術(shù)講座，各科室醫(yī)務(wù)人員每年在科室上開展學(xué)術(shù)講座至少1次；繼續(xù)教育與職稱、績效掛鉤，充分調(diào)動職工的積極性。3.加強(qiáng)外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)人員返院后管理，外出學(xué)習(xí)人員返院后需對所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行一次院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。職能部門 醫(yī)務(wù)人員分工不合理醫(yī)院 重視不夠 無上進(jìn)心態(tài)度不端正工作量大制度不完善 監(jiān)管不