骨折并發(fā)癥防治

1、常見骨折并發(fā)癥防治 骨折的常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥 1.休克 2.內(nèi)臟損傷 3.脂肪栓塞綜合征 4 .重要周圍組織損傷(動脈、神經(jīng)、脊髓） 5.骨筋膜室綜合征晚期并發(fā)癥 1.墜積性肺炎 2.褥瘡 3.局部感染及泌尿系感染和結(jié)石 4.損傷性骨化(骨化性肌炎) 5.關(guān)節(jié)僵硬 骨折的常見并發(fā)癥 6.缺血性骨壞死 7.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 8.深靜脈血栓形成 9.急性骨萎縮 10.缺血性肌攣縮早期并發(fā)癥防治（一）創(chuàng)傷性休克 是由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及激烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。 急救措施（一）體位 休克時應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高1020，下肢抬高2030。（二）保暖 （三）保

2、持呼吸道通暢 一般用鼻導(dǎo)管吸氧，流量24L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時應(yīng)增加至46L/min，或根據(jù)病情采用面罩或正壓給氧。（四）盡快建立靜脈通路（五）鎮(zhèn)靜止痛 治療原則一 ： 積極消除病因二 ： 補充血容量三 ： 糾正酸中毒四 ： 血管活性藥物的應(yīng)用五 ： 糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用六 ： 治療DIC，改善微循環(huán)七 ： 保護(hù)臟器功能預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。早期并發(fā)癥防治（二）內(nèi)臟損傷 （1）肝、脾破裂。(肋骨骨折) （2）肺損傷。 （3）膀胱、尿道損傷：由骨盆骨折所致 表現(xiàn)為下腹、會陰疼痛、腫脹，血尿、排尿困難。 （4）直腸損傷等：可由骶尾骨骨折所致 重要臟器損傷的骨折患者應(yīng)盡可能詳細(xì)地了解

3、損傷機制、現(xiàn)場搶救及搬運情況，首先對呼吸通道、呼吸和循環(huán)狀況進(jìn)行評估，排查出損傷嚴(yán)重和可能危及生命的損傷部位，進(jìn)行搶救和支持生命的治療，如抗休克、止血和顱腦、肝脾、胸腔、腎臟的手術(shù)，綜合搶救，待生命體征平穩(wěn)后，再行骨折內(nèi)固定。早期并發(fā)癥防治 （三） 脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome FES) 傳統(tǒng)的脂肪栓塞綜合征是指骨盆或長骨骨折后2448h出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率增快、發(fā)熱、心動過速，神志不清、昏迷、嗜睡及偏癱。皮膚(尤其是肩、頸和胸部)及瞼結(jié)膜有出血點。 關(guān)于FES發(fā)生率，各家報道有很大出入，有些學(xué)者統(tǒng)計發(fā)生率是0.7%，有些學(xué)者統(tǒng)計發(fā)生率高達(dá)百分之二十幾，但總的來

4、說，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 治療1.重病監(jiān)護(hù) 有條件者應(yīng)設(shè)專門監(jiān)護(hù)病房，糾正休克，切實固定骨折并應(yīng)按時行血氣分析及胸部X線檢查。2.呼吸支持療法 包括面罩或鼻管供氧、氣管插管或氣管切開等，必要時應(yīng)作呼吸機輔助呼吸。3.藥物治療 以激素療法、高滲葡萄糖、白蛋白及抑肽酶等為主。有肺水腫時可用利尿劑。 預(yù)防 在病人搶救中，長骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動，傷肢盡快用夾板固定。 術(shù)中操作要循序漸進(jìn)，當(dāng)打入髓內(nèi)針或假體時如遇阻力要盡可能

5、排除，必要時可拔出假體重新擴(kuò)髓，絕不能強行打入，造成髓內(nèi)壓劇增，迫使脂肪微粒進(jìn)入靜脈，同時，在整個手術(shù)操作中要隨時吸除術(shù)野滲血，尤其是在擴(kuò)髓過程中，要經(jīng)常沖洗，降低術(shù)野的脂滴濃度，減少脂滴進(jìn)入靜脈的機率。早期并發(fā)癥防治（四）重要周圍組織損傷(動脈、神經(jīng)、脊髓） 重要血管損傷;常見的如伸直型肱骨髁上骨折近側(cè)骨折端易造成肱動脈損傷，脛骨上段骨折的脛前或脛后動脈損傷，股骨髁上骨折遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致股動脈損傷。 周圍神經(jīng)損傷：特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位如肱骨中下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的橈神經(jīng)，腓骨頸骨折易致腓總神經(jīng)損傷。 脊髓損傷;為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于脊柱頸段和胸腰段，

6、可出現(xiàn)截癱。 血管損傷 對四肢骨折的病人都應(yīng)高度警惕合并血管損傷的可能。開放骨折合并血管損傷的早期診斷一般不難。血管破裂或完全斷裂時，常有休克，局部可見搏動性出血，遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失等。 尤其應(yīng)注意閉合性血管損傷，即血管挫傷繼發(fā)血栓形成的問題。肢體缺血的典型臨床表現(xiàn)為皮溫下降，皮膚蒼白，感覺麻木，肢端動脈搏動減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時間延長，針刺肢端無活躍出血。血管損傷 但實際上臨床可見的病例大多數(shù)表現(xiàn)可能不典型。在血管挫傷早期，血管腔內(nèi)尚能有一定量血流通過，遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀、體征不明顯，臨床醫(yī)師易忽略血管挫傷的存在。到后期，當(dāng)血管被血栓完全阻塞，遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀、體征相當(dāng)明顯時才予注意，

7、多已為時太晚。早期肢體動脈損傷較可靠的體征是肢體進(jìn)行性加重的劇烈灼痛及末端針刺時出血明顯減少，其次是遠(yuǎn)端動脈搏動消失。對有高度懷疑的病例應(yīng)積極手術(shù)探查。以免延誤時機。應(yīng)用彩色B超診斷儀可輔助診斷。血管損傷 及時、正確修復(fù)損傷血管是搶救肢體成活的保證。 血循環(huán)的重建應(yīng)爭取盡早進(jìn)行（應(yīng)在傷后6h內(nèi)完成）。通常認(rèn)為46h為缺血安全期 。結(jié)扎斷裂的血管是最簡單的治療方法，但有引起肢體壞死的危險。有時結(jié)扎后雖不致引起肢體壞死，但可能發(fā)生缺血性肌攣縮，或在運動后出現(xiàn)乏力、疼痛等缺血表現(xiàn)。因此應(yīng)盡可能修復(fù)斷裂血管。 血管損傷 深筋膜切開是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施。 筋膜間隙高壓是血管修復(fù)以后威脅

8、肢體成活的重要原因。一度缺血的肌肉，常在血流恢復(fù)以后逐漸發(fā)生腫脹。若腫脹的肌肉被限制在骨筋膜間隙內(nèi)，使筋膜內(nèi)壓力升高，會加重肌肉缺血。切開減張能減輕由于碾挫傷、缺氧等造成的肢體腫脹，解除對血管的壓迫，保證血管修復(fù)后的通暢。應(yīng)用網(wǎng)狀小切口筋膜減張，既能有效減張，術(shù)后也不用植皮。神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷處理：用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。脊髓損傷 脊髓損傷 脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)

9、功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。脊髓損傷治療 合適固定，防止繼發(fā)損傷 綜合治療 減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：脫水療法，激素治療，高壓氧治療 手術(shù)治療 恢復(fù)脊柱解剖序列，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性早期并發(fā)癥防治（五）骨筋膜室綜合征 骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室的壁堅韌無彈性，當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。多見于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征如不及時處置將發(fā)生：1.頻臨缺血性肌攣縮 在嚴(yán)重缺血早期,肌肉尚無壞死或少量壞死,若此時立即進(jìn)行治療,重建血液供應(yīng),可避免

10、發(fā)生大量肌肉壞死,恢復(fù)后不影響肢體的功能.2.缺血性肌攣縮 缺血持續(xù)以致有較多的肌肉壞死.此時開始治療,恢復(fù)血液供應(yīng)尚可恢復(fù),但由于肌肉壞死較多,雖經(jīng)纖維組織修復(fù),但將發(fā)生瘢痕攣縮及神經(jīng)損壞,發(fā)生特有的畸形爪形手,爪形足.3.壞疽 缺血不能糾正,大量肌肉發(fā)生壞死,已無法修復(fù),只能截肢否則會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,可危及生命. 治療：密切觀察，急診行骨筋膜室切開減壓術(shù)晚期并發(fā)癥防治（一）墜積性肺炎 患者長期臥床而形成的常見呼吸道并發(fā)癥，具有對常用抗菌素不敏感，治療效果欠佳的特點。 主要是與長期臥床引發(fā)肺充血水腫而有利于細(xì)菌生長與繁殖有關(guān)。次為長期臥床患者多為老年人，機體抵抗力相對較低，加之老年人中合并糖

11、尿病者多，引起機體免疫力下降，一些條件致病菌或原本致病性弱的細(xì)菌便乘虛而入，導(dǎo)致本病的發(fā)生與發(fā)展。 治療 基本原則為有效控制感染，促進(jìn)排痰、改善呼吸功能、提高免疫力和給予營養(yǎng)支持療法。其中，有效控制感染和促進(jìn)排痰、保持呼吸道暢通是關(guān)鍵。由于墜積性肺炎常為混合細(xì)菌感染，因而在痰菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果尚未出來之前，應(yīng)聯(lián)合足量使用抗生素；結(jié)果出來后，根據(jù)個體差異適當(dāng)調(diào)整用藥。近年經(jīng)驗是，將舒巴坦鈉與頭孢哌酮聯(lián)合應(yīng)用，或使用這兩種頭孢三代抗生素 比例組成的復(fù)方制劑作為首選抗生素。臨床資料表明，其耐藥性低，有效率高，療效較好。當(dāng)患者出現(xiàn)咳痰不利，痰液粘稠時，一定要加強化痰、祛痰和排痰環(huán)節(jié)，以利于痰液排

12、出，防止嗆咳。中藥痰熱清、西藥沐舒坦等藥物具有促進(jìn)痰液排出的良好療效。 預(yù)防 除注意提高抵抗力和免疫力外，還要對咳痰不利的臥床病人定時翻身、拍背、叩胸，或?qū)μ狄赫吵淼牟∪私o予霧化吸入，吸氧、吸痰，給予稀釋痰液藥物等。通過這些措施促進(jìn)痰液排出，可防止痰液淤積，降低墜積性肺炎的發(fā)生率。如果臥床病人有吞咽障礙，應(yīng)及時給予鼻飼，以免進(jìn)食引起誤吸或嗆咳，導(dǎo)致或加重墜積性肺炎。 晚期并發(fā)癥防治（二）褥瘡 長期臥床的截癱和嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者，皮膚知覺喪失，骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。褥瘡可引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎。褥瘡不易

13、愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。防治方法： 保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔，保持皮膚干燥。 每兩小時翻身一次，日夜堅持。 對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。 若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口晚期并發(fā)癥防治（三）局部感染及泌尿系感染和結(jié)石 局部感染：開放性骨折特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者，由于存在傷口，使骨折與外界相通，若清創(chuàng)不徹底.壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可能發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎軟組織損傷程度感染關(guān)系密切

14、，一般來說損傷越嚴(yán)重感染率越高。 泌尿系感染和結(jié)石：由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會發(fā)生附睪炎。局部感染防治 早期徹底清創(chuàng)，變污染創(chuàng)面為清潔創(chuàng)面。 視清創(chuàng)后局部軟組織情況，有區(qū)別地一期或延期閉合傷口。 據(jù)情況選擇合適的骨折固定方式。 合理的使用抗生素是控制和預(yù)防開放性骨折傷口感染的重要環(huán)節(jié),保持術(shù)中有效血藥濃度是預(yù)防感染的有效措施。泌尿系感染防治插導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管一般3周更換一次。導(dǎo)尿管每4小時開放一次，以訓(xùn)練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。有感染時使用抗菌素治療。 目

15、前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用每4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。晚期并發(fā)癥防治（四）損傷性骨化(骨化性肌炎) 關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，特別是肘關(guān)節(jié)，骨膜剝離后形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大，機化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的活動。因此對關(guān)節(jié)附近的骨折整復(fù)應(yīng)注意輕柔，避免加重?fù)p傷;手術(shù)時注意徹底止血，減少血腫的形成。預(yù)防性應(yīng)用消炎痛等藥物可能有效。晚期并發(fā)癥防治（五）關(guān)節(jié)僵硬 骨折的肢體長時間固定，血液流通不暢，關(guān)節(jié)周圍的組織就有可能發(fā)生粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍組織攣縮，結(jié)果關(guān)節(jié)活動障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。 防治：及早解除固定、

16、積極進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法；協(xié)助患者作伸展運動和屈曲關(guān)節(jié)的動作，以增加關(guān)節(jié)活動量，促進(jìn)血液循環(huán)；避免關(guān)節(jié)和肌肉萎縮；改變過量飲酒等生活習(xí)慣，防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步僵硬。 晚期并發(fā)癥防治（六）缺血性骨壞死 骨折發(fā)生后，骨折段的血液供應(yīng)被切斷而導(dǎo)致的骨壞死，稱為缺血性壞死。發(fā)生骨壞死的常見部位有股骨頸骨折后股骨頭壞死、腕舟骨骨折后腕舟骨壞死、距骨頸骨折后距骨壞死、月骨脫位后月骨壞死。 防治：對易發(fā)生壞死部位的骨折，應(yīng)避免對骨折塊的擠壓(如特殊的固定位置，避免過早負(fù)重等)，減少可導(dǎo)致骨壞死因素的影響.如飲酒、吸煙及激素類藥物的應(yīng)用等。股骨頸骨折后股骨頭壞死晚期并發(fā)癥防治（七）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

17、 包裹在關(guān)節(jié)中的骨頭發(fā)生骨折，關(guān)節(jié)面遭到破壞，又沒有準(zhǔn)確放回原位時，骨骼愈合后就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)活動時發(fā)生磨擦，而長期磨擦、損傷易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛。 防治：關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后，要注意系保護(hù)好固定支架，防止骨折塊再次移位；骨折復(fù)位固定后，要動靜結(jié)合地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)的腫脹滲出和粘連；適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動對于關(guān)節(jié)軟骨面還起磨合作用，使軟骨面更加平整和光滑，使之不容易出現(xiàn)骨質(zhì)增生現(xiàn)象。但關(guān)節(jié)活動應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以免產(chǎn)生不良后果。對于手法復(fù)位不能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者，要考慮再次手術(shù)復(fù)位和固定。 左髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)晚期并發(fā)癥防治（八）深靜

18、脈血栓形成 多見于骨盆骨折或下肢骨折的患者。由于下肢長時間不能動，靜脈血液流動緩慢，再加上創(chuàng)傷引起血液容易凝固，血液流動更加緩慢，加之下肢創(chuàng)傷后，造成血管壁損傷，最終形成靜脈血栓。若血栓流竄還可能引起致命性肺梗死。 防治：留意患者是否出現(xiàn)腳腫、氣喘，因為這些癥狀表示出現(xiàn)了深靜脈梗塞；對肢體進(jìn)行主動或被動活動，提高肌肉的肌力，防止靜脈血液瘀滯；協(xié)助患者定時更換體位，每12小時更換一次為宜；抬高患肢，經(jīng)常按摩患者下肢可增加血流；避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈影響回流；嚴(yán)密觀察患肢的血運、感覺、活動情況，重視患者的疼痛主訴，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。 晚期并發(fā)癥防治（九）急性骨萎縮 又稱外傷性骨營養(yǎng)不良，是外傷引起的局部骨質(zhì)疏松癥。病變常累及手掌和手指，偶見于足。Colles骨折后最易發(fā)生，一般出現(xiàn)在骨折固定后2