肺血栓栓塞癥臨床路徑（縣級醫(yī)院版）

1、ADDIN CNKISM.UserStyle肺血栓栓塞癥臨床路徑一、肺血栓栓塞癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據。根據臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2001年）1.臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞癥的危險因素如深靜脈血栓等。3.下列檢查一項或以上陽性，可以確診：（1）CT肺動脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）磁共振肺動

2、脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；（4）選擇性肺動脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓。4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動脈高壓，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（草案）（中華醫(yī)學會

3、心血管病學分會，2015年）1.一般處理，血流動力學及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治療。3.其他治療措施：置入腔靜脈濾器等。（四）標準住院日：（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝

4、、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌鈣蛋白T或I；（4）胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲。2.下列相關檢查之一可確診：CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影。3.根據患者病情，有條件可選擇：BNP、免疫指標（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）選擇用藥。1.溶栓治療注射用尿激酶：初次劑量4400單位/kg，90毫升/小時速度在10分鐘內滴完；其后以每小時4400單位的給藥速度，連續(xù)靜脈滴注2小時或12小時。2.抗凝治療（兩者重疊5-7天后停用低分子肝素）低分子肝素注射液：100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.

5、0mg 口服 qd（根據INR值調整劑量）（八）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.調節(jié)國際標準化比值達標（2.0-3.0）。3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。2.伴有其他疾病，需要相關診斷治療。二、肺血栓栓塞癥（中低危）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-10天時間住院第1天住院期間（第2-6天）主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定

6、診治方案XX驗單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應確認有無并發(fā)癥住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑呼吸內科護理常規(guī)一二級護理（根據病情）臥床休息吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd原發(fā)病治療對癥支持治療臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)電解質、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型、血氣分析、D-二聚體、感染性疾病篩查、肌鈣蛋白T或I胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲CT肺動脈造影或磁共振肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃

7、描、或選擇性肺動脈造影（有條件）有條件行：BNP、免疫指標等檢查長期醫(yī)囑呼吸內科護理常規(guī)一二級護理（根據病情）臥床休息吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林（根據INR決定是否停用低分子肝素及調整華法林用量）臨時醫(yī)囑復查血常規(guī)、INR、D-二聚體、心電圖異常指標復查必要時復查BNP、肌鈣蛋白T或I、血氣分析主要護理工作 佩戴腕帶 入院宣教（介紹病房環(huán)境、設施、醫(yī)護團隊、安全防范、飲食指導等） 入院護理評估，護理計劃 觀察患者情況、監(jiān)測生命體征 指導患者臥床時大、小便的方法 按醫(yī)囑用藥及觀察藥物療效和副作用 觀察

8、有無出血傾向靜脈取血，用藥指導協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 進行戒煙建議和健康宣教定時監(jiān)測生命體征觀察患者一般情況及病情變化觀察療效和藥物反應 觀察有無出血傾向 協(xié)助完成各項檢查 指導飲食、用藥 指導患者臥床時大、小便的方法 疾病相關健康教育 指導患者口服華法林時的相關注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3 天住院第7-10天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，治療效果評估進行病情評估，確定華法林是否達到治療水平，確定是否符合出院標準（根據PESIs判定） 、是否出院確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房紀錄完成出院小結向患者交待出院后

9、注意事項預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)二三級護理（根據病情）臥床休息吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd臨時醫(yī)囑：根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復期生活和心理護理出院準備指導告知復診計劃，就醫(yī)指征幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名三、肺血栓栓塞癥（高危）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I2

10、6.001/I26.901伴有R57.9或I95）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案XX驗單，完成病歷書寫簽署病危通知書、知情同意書等上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整治療方案觀察藥物不良反應、確認有無并發(fā)癥住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑呼吸內科護理常規(guī)（根據病情）特級護理告病危（重）臥床休息吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測抗凝治療低分子肝素注射液： 100 I

11、U/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd抗生素治療（有感染證據）控制液體入量對癥治療臨時醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)電解質、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型鑒定、血氣分析、D-dimer、感染性疾病篩查、BNP、肌鈣蛋白T或I胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢深靜脈彩超CT肺動脈造影或磁共振肺動脈造影核素肺通氣灌注掃描或選擇性肺動脈造影（必要時）有條件行免疫相關指標檢查溶栓治療（必要時）血管活性藥物（必要時）長期醫(yī)囑特級護理臥床休息吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd臨時醫(yī)囑

12、復查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能，心電圖異常指標復查必要時復查BNP、肌鈣蛋白T或I、血氣分析主要護理工作 佩戴腕帶 入院宣教（介紹病房環(huán)境、設施、醫(yī)護團隊、安全防范、飲食指導等） 協(xié)助完成各項檢查 入院護理評估，護理計劃 觀察患者情況 按醫(yī)囑用藥及觀察藥物不良反應 觀察有無出血傾向 用藥指導 進行戒煙建議和健康宣教心理護理定時監(jiān)測生命體征 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應 觀察有無出血傾向 協(xié)助完成各項檢查 指導飲食、用藥 指導患者臥床時大、小便的方法 疾病相關健康教育 指導患者口服華法林時的相關飲食注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3 天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，治療效果評估進行病情評估，確定華法林是否達到治療水平，確定是否符合出院標準（根據PESIs判定） 確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房紀錄完成出院小結向患者交待出院后注意事項預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一三級護理臥床休息吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）抗凝治療根據病情調整臨時醫(yī)囑：根據需要，復查有關檢