糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)

1、糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí) 中華神經(jīng)科雜志. 2013;46(11):787-790.1C O N T E N T SC O N T E N T S01糖尿病周圍神經(jīng)病定義02糖尿病周圍神經(jīng)病臨床特征和體征03糖尿病周圍神經(jīng)病輔助檢查04糖尿病周圍神經(jīng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)05糖尿病周圍神經(jīng)病鑒別診斷06糖尿病周圍神經(jīng)病治療糖尿病周圍神經(jīng)病的定義n 糖尿病周圍神經(jīng)病（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）：排除其他病因后，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)障礙的癥狀和/或體征。Boulton AJ, et al. Diabetes Care. 2005

2、;28(4):956-62.5010糖尿病患者存在DPN。初次診斷為2型糖尿病的已存在DPN。235.734.761.834.212.617.15.2010203040506070眼病糖尿病腎病神經(jīng)病變高血壓腦血管病心血管病下肢血管病變糖尿病神經(jīng)病變是2型糖尿病最常見的并發(fā)癥31991-2000年我國住院患者糖尿?。═2DM）慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病狀況中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002;24(5):446-450.臨床癥狀和體征：病史4感覺癥狀分布自主神經(jīng)癥狀I(lǐng)D Pain量表5第一步如果回答Yes，繼續(xù)。如果回答No，你仍應(yīng)告訴你的醫(yī)生，關(guān)于疼痛的癥

3、狀。請(qǐng)把您疼痛的部位在下圖中相應(yīng)的位置涂上陰影作為標(biāo)記。如果有不止一個(gè)部位有疼痛，請(qǐng)圈出最困擾您的那個(gè)部位。第二步第二步將幫助您向醫(yī)生清晰描述您所經(jīng)歷疼痛的類型。首先，回答下列問題?；卮鹜戤?，請(qǐng)將分?jǐn)?shù)相加，得出你的總分。如果你的分?jǐn)?shù)2，向你的醫(yī)生咨詢你是否有神經(jīng)痛?？偡肿畹头?-1總分最高分=51. 疼痛的感覺是像針刺或針扎樣的嗎？ 2. 疼痛的感覺是燒灼感嗎？3. 疼痛的感覺是麻木樣的嗎？ 4. 疼痛的感覺像過電嗎？ 5. 衣服或床單摩擦?xí)r，疼痛會(huì)加重嗎？ 6. 疼痛只局限于關(guān)節(jié)嗎？ Yes(1) No(0) Yes(1) No(0) Yes(1) No(0) Yes(1) No(0) Ye

4、s(1) No(0) Yes(-1) No(0) 總分：您是否在遭受疼痛，頭痛或偏頭痛除外？ Yes No臨床癥狀和體征：體格檢查6自主神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查感覺檢查腱反射檢查臨床癥狀和體征n 注意事項(xiàng)：71有無偏食、飲酒、藥物或毒物接觸以及家族史。2下肢的感覺障礙和腱反射。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺通路病變、功能性疾病、其他內(nèi)外科疾病。輔助檢查8生化神經(jīng)電生理影像學(xué)神經(jīng)活檢或皮膚活檢自主神經(jīng)功能的測(cè)定生化檢查9相關(guān)檢查： 診斷：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標(biāo)、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和B12檢測(cè)、毒物鑒定、腰穿等。明確有無糖尿病。血糖鑒別神經(jīng)電生理檢查10神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定F波和H反射定量感覺測(cè)定針

5、極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測(cè)定其他n 感覺傳導(dǎo)速度動(dòng)作電位波幅降低傳導(dǎo)速度相對(duì)正常n 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度早期潛伏期和傳導(dǎo)速度正常后期cMAP波幅降低，傳導(dǎo)輕度減慢單神經(jīng)或腰骶叢病變cMAP可以明顯降低神經(jīng)電生理檢查11神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定F波和H反射定量感覺測(cè)定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測(cè)定其他n 異常自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增高，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位募集減少。n 可證實(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害，發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，并協(xié)助分布類型的定位。n 以自主神經(jīng)或感覺神經(jīng)受累為主的周圍神經(jīng)病變，檢測(cè)的陽性率較低。神經(jīng)電生理檢查12神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定F波和H反射定量感覺測(cè)定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測(cè)定其他n 可有潛伏期延長(zhǎng)，以下肢神經(jīng)為著

6、。神經(jīng)電生理檢查13神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定F波和H反射定量感覺測(cè)定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測(cè)定其他n 有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常。n 表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低或引不出波形。神經(jīng)電生理檢查14神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定F波和H反射定量感覺測(cè)定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測(cè)定其他n 可以定量評(píng)估深感覺和痛溫覺的異常。n 對(duì)于痛覺纖維的評(píng)估，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷，對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病的診斷有輔助作用。影像學(xué)檢查15鑒別診斷：神經(jīng)根叢病變神經(jīng)活檢或皮膚活檢n 神經(jīng)活檢主要用于和其他疾病的鑒別，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選擇。16神經(jīng)活檢或皮膚活檢n 皮膚活檢有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自

7、主神經(jīng)病的診斷中具有一定價(jià)值。17anti-protein-gene-product 9.5 antibodyanti-protein-gene-product 9.5 antibodyDPN診斷標(biāo)準(zhǔn)181明確患有糖尿病。2存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他病因。綜合診斷，排除性診斷DPN的分類1912345其他糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)?。ㄌ悄虿∏爸車窠?jīng)?。┻h(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（DPN最常見類型）糖尿病自主神經(jīng)病糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)?。ㄕ?、尺、腓總、動(dòng)眼、外展、面等）糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢?。ㄌ悄虿⌒约∥s）DPN分類鑒別診斷20當(dāng)臨床存在明顯的肢體

8、無力或神經(jīng)電生理顯示傳導(dǎo)速度明顯減慢時(shí)，診斷DPN應(yīng)該慎重！CIDP腫瘤結(jié)締組織病遺傳代謝、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、藥物、毒物異常球蛋白血癥DPN的治療21病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物對(duì)癥治療預(yù)防DPN病因治療n 積極控制血糖和糖化血紅蛋白，保持血糖穩(wěn)定。227%建議將糖化血紅蛋白控制在以內(nèi)，但具體控制程度應(yīng)個(gè)體化。DPN針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療23抗氧化應(yīng)激： -硫辛酸改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制（依帕司他）改善微循環(huán)目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療。臨床研究顯示，當(dāng)DPN發(fā)生后，尚無藥物能夠逆轉(zhuǎn)周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展。DPN神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物24多種B族維生素如：硫胺素和甲鈷胺彌可保持續(xù)給藥，

9、有效修復(fù)神經(jīng)損傷25有效修復(fù)損傷神經(jīng) 04促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)，刺激軸突再生，恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)水平，加速突觸傳遞恢復(fù)，促進(jìn)髓鞘形成03蛋白質(zhì)、核酸合成02彌可保持續(xù)給藥轉(zhuǎn)甲基作用01持續(xù)損傷神經(jīng)細(xì)胞朗飛結(jié)結(jié)長(zhǎng)度變短 階段性脫髓鞘 軸突變性危險(xiǎn)因素持續(xù)存在1928年1952年1958年1962年發(fā)現(xiàn)引起惡性貧血的原因: VB12缺乏, 內(nèi)因子缺乏首次在日本最早銷售 CN-B12 氰鈷胺OH-B12 羥鈷胺 發(fā)現(xiàn)甲鈷胺 （CH3-B12）開始用于臨床發(fā)現(xiàn)腺苷鈷胺 （DBCC）OHOHCHCH3-OH-CNVB12(鈷胺素)的發(fā)現(xiàn)&種類非活性27L-L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoACoA 琥珀酰琥珀酰Co

10、ACoA 血紅素血紅素11 單鏈脂肪酸單鏈脂肪酸（異常脂肪酸）（異常脂肪酸） 單鏈脂肪酸反常插入細(xì)胞膜脂質(zhì)單鏈脂肪酸反常插入細(xì)胞膜脂質(zhì) 神經(jīng)纖維髓鞘的損害神經(jīng)纖維髓鞘的損害22 丙酰丙酰CoACoA丙酸丙酸1. 1. Lawrence R. Lawrence R. Department of Medicine, Yale university school of Medicine. Department of Medicine, Yale university school of Medicine. SolomonSolomon. . Blood reviews.2007,21,113-Blo

11、od reviews.2007,21,113-1301302. 2. 蔣雨平蔣雨平, ,中國臨床神經(jīng)科學(xué)中國臨床神經(jīng)科學(xué) 2000,8(2),139-1412000,8(2),139-141： 腺苷鈷胺腺苷鈷胺合成代謝障礙造成的中樞神經(jīng)表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)的變性、癡呆和精神障礙如甲基丙二酸尿癥；伴發(fā)脫髓鞘，但這是鈷胺造成神經(jīng)損害的次要途徑伴發(fā)脫髓鞘，但這是鈷胺造成神經(jīng)損害的次要途徑。腺苷鈷腺苷鈷胺缺乏胺缺乏腺苷鈷胺腺苷鈷胺( (甲基丙二酰甲基丙二酰CoACoA的變位酶的變位酶) )28 腺苷鈷胺只能修復(fù)其缺乏引起的髓鞘損傷,不能修復(fù)軸突損傷彌可保（甲鈷胺）1962年發(fā)現(xiàn)DBCC（腺苷鈷胺）1958年

12、發(fā)現(xiàn)1. 神經(jīng) 修復(fù)機(jī)制 參與提供甲基具有神經(jīng)修復(fù)作用 無法主動(dòng)修復(fù)神經(jīng) 1)在血液和神經(jīng)組織中濃度高 1)在血液和神經(jīng)組織中的濃度低 2)生化 參與髓鞘合成；促進(jìn)核酸、 蛋白合成；參與神經(jīng)遞質(zhì)合成 2)參與丙酸代謝，僅對(duì)缺乏DBCC的髓鞘損傷 3)降低Hhcy（高同型半胱氨酸） 3)不能降低Hhcy2.臨床應(yīng)用 1)日治療費(fèi)用低，利于醫(yī)保費(fèi)用控制 1)日治療費(fèi)用高，不利于醫(yī)保費(fèi)用控制 2)水針劑:LPE專利包裝袋，肌注/靜注/靜推 2)粉針劑:不易溶解，僅能肌注 3) 有效期3年 3)穩(wěn)定性低，有效期12年 4)大量的文獻(xiàn)支持 4)文獻(xiàn)少3. 新版 GMP認(rèn)證 VB12類第一家通過2010新版GMP認(rèn)證 部分廠家未通過2010新版GMP認(rèn)證4.指南推薦獲得神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、眼科等多科室、獲得神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、眼科等多科室、多個(gè)指南、共識(shí)的推薦多個(gè)指南、共識(shí)的推薦無相關(guān)指南推薦無相關(guān)指南推薦一圖理清：甲鈷胺與DBCC區(qū)別29DPN對(duì)癥治療26神經(jīng)痛對(duì)癥治療藥物如：