網(wǎng)頁(yè)教材腳本書(shū)寫(xiě)要求及示范模板

1、網(wǎng)頁(yè)教材腳本書(shū)寫(xiě)要求及示范模板書(shū)寫(xiě)要求：1. 各教員應(yīng)嚴(yán)格按照前期制定的章講結(jié)構(gòu)對(duì)網(wǎng)頁(yè)教材腳本進(jìn)行編排，如有變動(dòng)，請(qǐng)與科室的網(wǎng)絡(luò)課程二級(jí)管理員進(jìn)行溝通，統(tǒng)一進(jìn)行修改。2. 以章劃分文件夾，章文件夾中放節(jié)文件夾（內(nèi)容較少不用劃分節(jié)文件），節(jié)（章）文件夾中有腳本文件（word文檔）圖片文件夾（jpg、png、jif文件均可）媒體文件夾(動(dòng)畫(huà)flash文件和視頻文件)。3. 視屏格式只能為wmv、mpg、asf其中之一，以保證在對(duì)方終端機(jī)沒(méi)有播放器的前提下，可以用windows本身自帶播放器播放，防止檢查中因播放情況扣分。4. 添加的圖片和媒體按章節(jié)編號(hào)，例如第一章第一節(jié)的第一個(gè)圖片，文件名為1-1

2、-1，有圖片說(shuō)明的請(qǐng)?jiān)谖臋n中標(biāo)示。5. 原制式電子教案不可用。6. 不相關(guān)圖片、媒體文件、ppt請(qǐng)勿放入腳本文件夾中。以下為規(guī)范網(wǎng)絡(luò)課程腳本中的一章，由于課程內(nèi)容較少，所以由章為單位劃分，部分大科室一節(jié)的內(nèi)容相當(dāng)于課本中的一章的，請(qǐng)以節(jié)劃分腳本，且內(nèi)容以交代清楚問(wèn)題為準(zhǔn)，盡量精簡(jiǎn)，把握內(nèi)容結(jié)構(gòu)全面清晰的原則。第六章 涎腺疾病第一節(jié) 涎腺發(fā)育異常P179一、涎腺缺失和發(fā)育不全簡(jiǎn)介涎腺先天缺失或發(fā)育不全（aplasia）極為罕見(jiàn)，原因不明，有些患者有家族發(fā)病史，推測(cè)與遺傳有關(guān)。任何涎腺均可發(fā)生，可單側(cè)亦可雙；可伴有頭頸部的其他異常，如腮弓綜合癥，淚器異常，涎腺、淚點(diǎn)、淚囊等缺失，先天性牙缺失，過(guò)小

3、牙，骨畸形等。【臨床表現(xiàn)】多個(gè)腺體先天缺失或嚴(yán)重發(fā)育不全，可出現(xiàn)口干癥狀?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】核素檢查為首選方法，表現(xiàn)為正常涎腺區(qū)無(wú)放射性濃聚現(xiàn)象，或僅有少量放射性分布，影像模糊不清。造影檢查時(shí)可見(jiàn)導(dǎo)管口未發(fā)育或不能進(jìn)入二、迷走涎腺和異位涎腺簡(jiǎn)介迷走涎腺（aberrant salivary gland）指涎腺的部分始基異位于正常情況下不含涎腺組織的部位，而正常涎腺可存在。迷走涎腺無(wú)導(dǎo)管系統(tǒng)，進(jìn)食時(shí)不能分泌唾液，但可形成涎瘺。涎腺的胚胎發(fā)育與第一、二鰓弓之間有密切關(guān)系，因而迷走涎腺最常見(jiàn)于頸側(cè)、咽部及中耳，其他也可見(jiàn)于頜骨體內(nèi)、牙齦扁桃體窩、垂體及小腦腦橋處。在下頜骨體內(nèi)偶見(jiàn)涎腺組織，通常穿過(guò)舌側(cè)密質(zhì)

4、骨，以蒂與正常頜下腺或舌下腺相連，稱(chēng)為發(fā)育性舌側(cè)下頜涎腺陷入（developmental lingual mandibular salvary gland depression）),又稱(chēng)舌側(cè)頜下涎腺缺損（lingual mandibular salivary gland defect）或靜止性骨腔（staticbony cavity）。腮腺及頜下腺均可發(fā)生異位（ectopia），單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，腮腺常沿咬肌前緣或下緣異位，頜下腺可異位至扁桃體窩、頜舌骨肌之上、舌下間隙，有的與舌下腺融合。【臨床表現(xiàn)】迷走涎腺臨床上多無(wú)癥狀。腮腺異位至耳前區(qū)近顳部，可凸起如腫塊，進(jìn)食時(shí)可有發(fā)脹感?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】靜

5、止性骨腔X線表現(xiàn)為卵圓形密度減低區(qū)，通常位于下頜管與下頜下緣之間，下頜角的前方；頜下腺造影可見(jiàn)有部分腺體位于此密度減低區(qū)中。舌下腺陷入少見(jiàn)，可發(fā)生于下頜舌側(cè)前段，表現(xiàn)為境界不清的密度減低區(qū)，位于下頜中切牙及第一前磨牙之間。涎腺造影時(shí)，涎腺異位患部明顯凸起，X線表現(xiàn)為發(fā)育不全的涎腺。三、導(dǎo)管異常簡(jiǎn)介涎腺導(dǎo)管異常中導(dǎo)管缺失罕見(jiàn)，可有導(dǎo)管擴(kuò)張及開(kāi)口位異常等。先天性涎腺導(dǎo)管擴(kuò)張（congenital sialectasis）包括主導(dǎo)管擴(kuò)張及末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，常因繼發(fā)感染而就診。第二節(jié) 涎石病P180簡(jiǎn)介涎腺導(dǎo)管或腺體內(nèi)形成涎石而引起的一系列病征稱(chēng)為涎石病（sialolihiasis）。涎石的形成是一個(gè)復(fù)雜

6、的過(guò)程，可能與唾液內(nèi)電解質(zhì)平衡失調(diào)、炎癥、唾液淤滯、唾液pH改變等因素有關(guān)。有些伴發(fā)全身其他器官發(fā)生結(jié)石者可能與全身代謝有關(guān)。涎石的典型結(jié)構(gòu)是：中心為高度礦化的球狀核，周?chē)鸀闊o(wú)機(jī)物與有機(jī)物交替排列的層狀結(jié)構(gòu)。外表面主要為有機(jī)物。涎石病常與炎癥合并存在，涎石阻塞導(dǎo)管?？梢饘?dǎo)管及腺體的炎癥?！九R床表現(xiàn)】涎石病以頜下腺最為多見(jiàn)，這與頜下腺的解剖特點(diǎn)及分泌物性質(zhì)有關(guān)，其次為腮腺，而舌下腺及小涎腺均少見(jiàn)；導(dǎo)管被涎石阻塞的腺體在進(jìn)食時(shí)腫脹、疼痛，進(jìn)食后不久腫脹及疼痛消失；導(dǎo)管口粘膜紅腫，擠壓腺體有少許膿性分泌物溢出；涎石處壓痛，可觸及硬結(jié)，其周?chē)醒仔郧譂?rùn)；常伴有涎腺炎。【影像學(xué)表現(xiàn)】陽(yáng)性涎石用X線平片

7、即可檢出。懷疑頜下腺涎石在導(dǎo)管前段者，用下頜橫斷片檢查，投照時(shí)應(yīng)采用軟組織條件投照，以能顯示舌的影像為標(biāo)準(zhǔn)，否則鈣化稍差的涎石被遺漏。疑頜下腺涎石在導(dǎo)管后段或腺體內(nèi)者，用頜下腺側(cè)位片檢查，投照時(shí)應(yīng)使患者將頭部充分前申，以避免涎石與下頜骨重疊。腮腺導(dǎo)管前段涎石可用自制口內(nèi)三角片檢查，在腮腺導(dǎo)管口處放置一略呈三角形的膠片，尖端指向頰墊尖部，基底在口角處，并應(yīng)當(dāng)包括上下唇，以便大致確定涎石的位置，膠片帖于被投照側(cè)口內(nèi)頰部，自口外用組織條件垂直投照。腮腺導(dǎo)管后部涎石可用鼓頰后前位片檢查，口腔充分鼓氣使頰部向外膨出，形成良好的空氣-軟組織對(duì)比，用后前位投照。陽(yáng)性涎石呈單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或柱狀高密度影

8、像，大小可為數(shù)毫米至2cm不等，沿導(dǎo)管走形方向及位置排列，有些可見(jiàn)圍繞一核心的層狀結(jié)構(gòu)（圖10-1）頜下區(qū)的鈣化淋巴結(jié)有時(shí)易于頜下腺導(dǎo)管涎石混淆，淋巴結(jié)鈣化多呈不規(guī)則的點(diǎn)狀聚集并常是多發(fā)的，可以出現(xiàn)在頜下腺導(dǎo)管走行區(qū)以外的部位。陰性涎石在平片上不能顯示，需用涎腺造影術(shù)檢查，造影時(shí)應(yīng)使用水溶性造影劑，以避免使用油性造影劑所產(chǎn)生的過(guò)高壓力將涎石推向?qū)Ч苓h(yuǎn)心方向。陰性涎石在造影劑上顯示為圓形或卵圓形充盈缺損，其遠(yuǎn)心段可見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張；涎石完全阻塞導(dǎo)管時(shí)，可見(jiàn)注入的造影劑影像劑影像突然中斷，或末端呈分叉采用涎腺造影數(shù)字減影技術(shù)可區(qū)別陰性涎石和導(dǎo)管內(nèi)的氣泡。（圖10-1）第三節(jié) 涎瘺P181簡(jiǎn)介涎瘺（sal

9、ivary fitula）多發(fā)生在腮腺，可因外傷、感染或不正確的手術(shù)切口而形成，腮體或?qū)Ч軗p傷后，涎液由創(chuàng)口外流，影像創(chuàng)口愈合，形成瘺道。外涎瘺涎液經(jīng)瘺口流至面頰部；內(nèi)涎瘺的涎液流入口腔，對(duì)患者影像不大。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)涎瘺發(fā)生的部位，可分為腺瘺和管瘺，腺瘺為發(fā)生在腺體的涎瘺，在腮腺區(qū)皮膚上可見(jiàn)到很小的點(diǎn)狀瘺孔，并有少量透明液體從瘺孔流出。管瘺是發(fā)生在主導(dǎo)管的涎瘺，可有透明或混濁的涎液外流至面頰部。進(jìn)食時(shí)分泌物排出量增多，瘺口周?chē)つw可因涎液激惹出現(xiàn)輕度炎癥或濕疹樣皮損?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】涎瘺的明確診斷需進(jìn)行涎腺造影，可鑒別涎瘺及管瘺，并觀察瘺口及腺門(mén)的關(guān)系，以便決定手術(shù)治療方法。造影時(shí)應(yīng)使用油性

10、造影劑以便于操作，自口內(nèi)涎腺導(dǎo)管口注入造影劑時(shí)，可用棉卷在瘺口處稍加壓力，以避免造影劑自瘺口流出，瘺口近心段導(dǎo)管閉塞時(shí)可經(jīng)瘺口注入造影劑。腺瘺在造影圖像上顯示導(dǎo)管系統(tǒng)完整，造影劑自腺體部外漏，有時(shí)瘺口小，并不能顯示，結(jié)合臨床亦不難診斷為涎瘺；管瘺則表現(xiàn)為造影劑自主導(dǎo)管破損處外漏，瘺口狹窄或繼發(fā)感染時(shí)可見(jiàn)其遠(yuǎn)心段導(dǎo)管擴(kuò)張。第四節(jié) 涎腺炎癥P181一、慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎簡(jiǎn)介慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎（chronic recurrent parotitis）可發(fā)生于兒童或成人，多自?xún)和诎l(fā)病，到青春期后仍未痊愈，則成為成人復(fù)發(fā)性腮腺炎。關(guān)于其病因尚有爭(zhēng)論，一般認(rèn)為與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能低下，易發(fā)生逆

11、行性感染有關(guān)。有些患兒有家族性發(fā)病史。曾有人認(rèn)為先天性涎腺發(fā)育異常為其潛在的發(fā)病因素。光鏡下慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎表現(xiàn)為小葉間及小葉內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張呈囊狀。小囊狀擴(kuò)張可相互融合，擴(kuò)張的導(dǎo)管有12層扁平上皮細(xì)胞襯里，或?yàn)橹鶢钌掀ぜ?xì)胞襯里，擴(kuò)張導(dǎo)管的近心端常可見(jiàn)上皮增生，管腔變狹窄。有時(shí)可見(jiàn)導(dǎo)管上皮鱗狀化生，部分腺泡消失，為增生的纖維組織代替。導(dǎo)管周?chē)拖匍g質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞侵潤(rùn)，有些可形成淋巴濾泡?！九R床表現(xiàn)】?jī)和瘡?fù)發(fā)性腮腺炎發(fā)病年齡平均35歲，最小可僅幾個(gè)月，男性稍多；腮腺反復(fù)腫脹，不適，可突然發(fā)生或逐漸腫起，腮腺腫脹程度一般不及流行性腮腺炎重，皮膚潮紅，體溫升高。發(fā)作期數(shù)天至數(shù)周，間隔期數(shù)周、數(shù)月不

12、等，有些可間隔12年隨年齡增長(zhǎng)，間隔期變長(zhǎng)，到成年期即不在發(fā)作。少數(shù)患者可繼續(xù)發(fā)展到成人期，成為成人復(fù)發(fā)性腮腺炎，但發(fā)作次數(shù)逐漸減少，直到臨床完全痊愈。年齡較小的患者（15歲組）化驗(yàn)檢查可見(jiàn)血紅蛋白下降，血沉升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)升高，唾液免疫球蛋白SIgA、SIgG升高等?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】主導(dǎo)管一般無(wú)異常改變或可輕度擴(kuò)張不等；分支導(dǎo)管因尚未發(fā)育成熟，顯示稀少；末梢導(dǎo)管擴(kuò)張點(diǎn)狀、球狀，少數(shù)甚至可呈腔狀，副腺體也可以被*犯（圖10-2）；排空功能遲緩。隨著年齡增長(zhǎng)，臨床發(fā)作次數(shù)減少，末梢導(dǎo)管擴(kuò)張數(shù)目也逐漸減少，直至完全消失。造影表現(xiàn)完全恢復(fù)正常一般在臨床痊愈之后若干年。頜下腺體未見(jiàn)

13、明顯影像學(xué)異常。（圖10-2）【鑒別診斷】成人復(fù)發(fā)性腮腺炎應(yīng)與舍格倫綜合征繼發(fā)感染相鑒別，舍格倫綜合征多見(jiàn)于中老年婦女，多無(wú)幼年發(fā)病史，常有口、眼干燥或其他自身免疫病表現(xiàn)。二、慢性阻塞性涎腺炎簡(jiǎn)介慢性阻塞性涎腺炎（chronic obstructve sialadenitis ）可發(fā)生于腮腺或頜下腺，頜下腺發(fā)生者多于涎石并存。慢性阻塞性涎腺炎多由導(dǎo)管口狹窄、導(dǎo)管前段狹窄、涎石、異物、瘢痕或腫瘤壓迫等阻塞性因素引起。大部分是由局部因素引起的病變，少數(shù)患者伴有泌尿系統(tǒng)或膽道結(jié)石，可能與全身代謝有關(guān)。病變發(fā)展的不同階段組織學(xué)表現(xiàn)的不同：1導(dǎo)管系統(tǒng)擴(kuò)張，管壁上皮細(xì)胞變性，管周結(jié)締組水腫，有淋巴細(xì)胞、漿

14、細(xì)胞侵潤(rùn)；血管擴(kuò)張、充血；2、結(jié)締組織中彌漫性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，有些導(dǎo)管周?chē)w維組織增生，有玻璃樣變性，導(dǎo)致管腔狹窄；3、腺泡大部破壞消失，小葉內(nèi)及小葉間導(dǎo)管擴(kuò)張，間質(zhì)中有慢性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)；4、腺泡消失，為修復(fù)性纖維組織所代替?！九R床表現(xiàn)】臨床上的典型癥狀是進(jìn)食時(shí)腺體腫脹，有些患者每次進(jìn)食時(shí)都腫脹，有些患者發(fā)病史癥狀較輕，不易察覺(jué)。急性發(fā)病時(shí)發(fā)病快，局部腫脹明顯，消失也快，常有膿性分泌物。檢查時(shí)可見(jiàn)腺體腫大，有些可觸及粗硬的導(dǎo)管呈索條狀，擠壓腺體及導(dǎo)管時(shí)，可有膿性或粘稠、混濁的含膠凍樣分泌?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1、涎腺造影表現(xiàn) 涎腺造影的主要表現(xiàn)是導(dǎo)管系統(tǒng)的擴(kuò)張不整，首先表現(xiàn)為主導(dǎo)管擴(kuò)張，瘢痕形成可呈臘

15、腸狀；逐漸波及葉間及小葉間導(dǎo)管，晚期也可以看到末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，即“點(diǎn)擴(kuò)”的征象（圖10-3）。這種所謂的“點(diǎn)擴(kuò)”征象可能是一些擴(kuò)張的葉間、小葉間導(dǎo)管的橫斷面影像；也可以是由擴(kuò)張內(nèi)的唾液沉淀物造成的造影劑充盈不全表現(xiàn)；另外組織學(xué)觀察也的確看到一些小葉內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張的表現(xiàn)。頜下腺的阻塞性腮腺炎癥由于頜下腺小葉內(nèi)導(dǎo)管短而粗的解剖特點(diǎn)，不易出現(xiàn)末梢導(dǎo)管擴(kuò)張的“點(diǎn)擴(kuò)”征象。2、B超表現(xiàn)涎腺的急性炎癥期可見(jiàn)腺體增大，內(nèi)部回聲光點(diǎn)減弱、粗糙，而且分布不均勻。有局部腫脹形成時(shí)，表現(xiàn)為液性暗區(qū)。慢性炎癥時(shí)腺體可增大，晚期多縮小呈結(jié)節(jié)狀，邊界不清。內(nèi)部回聲粗糙，病情較長(zhǎng)者內(nèi)部回聲可呈斑片狀。腮腺慢性炎癥可分為彌漫性和局

16、限性?xún)煞N表現(xiàn)，彌漫性者回聲光點(diǎn)減弱、粗糙，可見(jiàn)多發(fā)性液性暗區(qū)。局限性者為邊界不清的低回聲區(qū)，形態(tài)多不規(guī)則。阻塞性涎腺炎多有導(dǎo)管擴(kuò)張，B超檢查可探及擴(kuò)張的主導(dǎo)管呈管道樣液性暗區(qū)。多普勒彩色超聲檢查可見(jiàn)涎腺炎癥在急性期腺體血流增多，慢性炎性晚期腺體縮小，血流減少。（圖10-3）【鑒別診斷】成人復(fù)發(fā)性腮腺炎臨床表現(xiàn)為腮腺反復(fù)腫脹，導(dǎo)管口也可以有膿性或混濁分泌，涎腺造影表現(xiàn)為末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，有時(shí)需要與慢性阻塞性腮腺炎進(jìn)行鑒別。但成人復(fù)發(fā)性腮腺炎有幼年發(fā)病史，追蹤觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)作期逐漸變短，間隔期延長(zhǎng)，顯現(xiàn)造影的末梢導(dǎo)管擴(kuò)張數(shù)目逐漸減少，雖然主導(dǎo)管可伴有管炎而擴(kuò)張，但其他分支導(dǎo)管一般無(wú)異常改變。慢性阻塞性腮腺

17、炎多表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)腮腺中腫脹，涎腺造影以導(dǎo)管系統(tǒng)的擴(kuò)張為主，“點(diǎn)擴(kuò)”一般出現(xiàn)在主導(dǎo)管、葉間導(dǎo)管和小葉間導(dǎo)管擴(kuò)張之后。腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)可與慢性阻塞性腮腺炎相似，應(yīng)注意鑒別。腮腺內(nèi)含有多個(gè)淋巴結(jié)，腮腺內(nèi)淋巴結(jié)炎可引起腮腺區(qū)紅腫，疼痛，并可破壞淋巴結(jié)包膜，侵及周?chē)袤w和導(dǎo)管。超聲表現(xiàn)為橢圓形低回聲表現(xiàn)，邊界清楚，涎腺造影多表現(xiàn)為腺泡充盈缺損。三、涎腺結(jié)核簡(jiǎn)介涎腺結(jié)核為結(jié)核桿菌感染所致，多有家族史或個(gè)人結(jié)核病史。一般認(rèn)為其傳播途徑為淋巴源，其中大部分是淋巴源性傳播。腮腺結(jié)核的組織學(xué)表現(xiàn)包括炎癥及干酪樣壞死，病變初期腺泡間有孤立的結(jié)核結(jié)節(jié)，以上皮樣細(xì)胞為主，周?chē)辛馨图?xì)胞；中期小葉中腺泡大多

18、消失，為結(jié)核病變?nèi)〈?；后期小葉外形已不能辨認(rèn)，有干酪樣壞死，有些可液化形成膿腫。【臨床表現(xiàn)】涎腺結(jié)核發(fā)生在腮腺者較多見(jiàn)，頜下腺次之，舌下腺和小涎腺很少見(jiàn)。臨床上分為慢性包塊型和急性炎癥型，極少數(shù)病例可伴有面癱表現(xiàn)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1、涎腺造影表現(xiàn)當(dāng)病變局限在涎腺淋巴結(jié)內(nèi)時(shí)，涎腺造影呈良性占位性表現(xiàn)，分支導(dǎo)管移位，腺泡充盈缺損等；當(dāng)病變組織分解，形成空洞，淋巴結(jié)包膜破潰，波及腺實(shí)質(zhì)時(shí)，可見(jiàn)團(tuán)塊狀造影劑外溢等惡性腫瘤表現(xiàn)。2、B超表現(xiàn)病變局限在淋巴結(jié)內(nèi)時(shí)，顯示邊界清楚的低回聲區(qū)，早期內(nèi)部回聲為不均勻的暗淡光點(diǎn)，血流較多；晚期由于發(fā)生干酪樣壞死，呈邊界不清的液性暗區(qū)，伴有強(qiáng)回聲光團(tuán)，液性暗區(qū)中無(wú)彩色血

19、流顯示。病變突破淋巴結(jié)包膜時(shí)呈邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū)，外形呈結(jié)節(jié)狀。第五節(jié) 涎腺腫瘤P184【臨床表現(xiàn)】臨床上良性腫瘤多表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊，與皮膚或周?chē)M織無(wú)粘連。腮腺深葉腫瘤可有咽部異物感，由于位置關(guān)系，其活動(dòng)度較受限。而惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，有疼痛。麻木等癥狀，質(zhì)地較硬，常與周?chē)M織粘連，可有開(kāi)口受限皮膚破潰及面神經(jīng)或舌神經(jīng)癱瘓等表現(xiàn)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】為了防止腫瘤包膜破裂而造成種植性擴(kuò)散，涎腺腫瘤的檢查一般禁忌組織學(xué)活檢。因此影像學(xué)檢查對(duì)于涎腺疾病的診斷具有重要意義。涎腺造影術(shù)是最早的影像學(xué)檢查方法之一，在CT、超聲及核醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)出現(xiàn)之前，涎腺造影是能較好的顯示涎腺導(dǎo)管及腺實(shí)質(zhì)

20、的唯一的影像學(xué)檢查手段。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、超聲及磁共振成像等新型檢查方法在涎腺的腫瘤診斷方面已逐漸取代了傳統(tǒng)的涎腺造影。1B超表現(xiàn)涎腺腫瘤中腮腺腫瘤約占80%，其中主要發(fā)生在淺葉，事宜進(jìn)行B超檢查，因此，在確定涎腺占位性病變方面，B超檢查應(yīng)推薦為首選的檢查方法。與涎腺腫瘤性質(zhì)密切相關(guān)的B超表現(xiàn)有腫瘤形態(tài)、邊界回聲及內(nèi)部回聲，其中腫瘤的邊界回聲清楚與否和腫瘤包膜的完整性及腫瘤對(duì)周?chē)M織有無(wú)侵犯有關(guān)，是判斷腫瘤性質(zhì)的重要標(biāo)志；腫瘤的內(nèi)部回聲在一定程度上反映了腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。結(jié)核腫瘤形態(tài)、邊界回聲及內(nèi)部回聲這三項(xiàng)觀察指標(biāo)，可將涎腺腫瘤的B超表現(xiàn)為5種：（1）良性腫瘤：良性腫瘤多呈圓

21、形或類(lèi)圓形，邊界清楚光滑，內(nèi)部回聲均勻（圖10-4）。這與腫瘤細(xì)胞排列致密，均勻，間質(zhì)少，少有出血及壞死等組織病例學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。多普勒彩色超聲檢查時(shí)血流較少。（2）具有侵襲性的良性腫瘤：多形性腺瘤等具有侵襲性的良性腫瘤呈分葉狀，邊界清楚，但不光滑，內(nèi)部回聲均勻（圖10-5）。（3）低度惡性腫瘤：低度惡性腫瘤呈分葉狀，邊界清楚，但不光滑，內(nèi)部回聲不均勻，少數(shù)可見(jiàn)簇狀強(qiáng)回聲。這種聲像圖表現(xiàn)的組織病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤組織變形壞死，間質(zhì)中纖維成分豐富而且排列紊亂，形成多數(shù)聲學(xué)界面。彩色血流稍多。（4）惡性腫瘤：惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，內(nèi)部回聲高度不均勻，可見(jiàn)多數(shù)簇狀回聲或靶狀回聲（圖10-6），有時(shí)

22、可見(jiàn)聲影。靶狀回聲指在強(qiáng)回聲區(qū)周?chē)械突芈晻灜h(huán)圍繞，與組織病例學(xué)檢查對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)其形成基礎(chǔ)是腫瘤中心大片變性壞死。多普勒超聲檢查可見(jiàn)彩色血流明顯增多，動(dòng)脈血流速度加快。（5）Warthin瘤：呈類(lèi)圓形，邊界不清，內(nèi)部低回聲區(qū)被線狀強(qiáng)回聲分隔成網(wǎng)格狀。這一聲像圖表表現(xiàn)與腫瘤多數(shù)小囊腔中有上皮乳頭突入的組織病理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。（6）涎腺囊腫：涎腺囊腫不屬于涎腺良性腫瘤范圍，但對(duì)囊實(shí)性病變鑒別能力較強(qiáng)是B超檢查的一個(gè)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，因此，將涎腺囊腫的聲像圖表現(xiàn)簡(jiǎn)單介紹如下：腮腺、頜下腺囊腫的聲像圖表現(xiàn)多呈邊界清楚的圓形、類(lèi)圓形液性暗區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)部無(wú)彩色血流。舌下腺囊腫口外型者可從頜下區(qū)探及，同側(cè)的頜

23、下腺可受壓移位。涎腺囊腫繼發(fā)感染時(shí)，液性暗區(qū)邊界清楚，周邊的彩色血流可增多。2表現(xiàn)（）良性腫瘤：典型的良性腫瘤多呈圓形或類(lèi)圓形，界限清楚，邊緣光滑，密度均勻一致，平掃值多為3045HU，靜脈增強(qiáng)時(shí)，腫瘤密度增高，可達(dá)60HU以上；皮下脂肪層腮腺咬肌筋膜等組織平面存在，咬肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌及二腹肌后腹等鄰近結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)。脂肪瘤的密度與咽旁間隙相近，CT值可抵達(dá)100HU，邊界清晰，根據(jù)CT表現(xiàn)可明確診斷。（2）惡性腫瘤：典型的惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，界限不清楚，內(nèi)部密度不均勻（圖10-7），皮下脂肪及腮腺咬肌筋膜平面消失，咬肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌等周?chē)∈芾蹠r(shí)，則層次消失或模糊不清，有些還可以看

24、到顳骨巖部或乳突的骨質(zhì)破壞。（3）低度惡性腫瘤或具有侵蝕性的良性腫瘤：低度惡性腫瘤或部分具有局部侵蝕性的良性腫瘤如多形性腺瘤等表現(xiàn)為邊界清楚，但邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，內(nèi)部密度均勻或不均勻。（4）腫瘤的定位：腮腺深葉腫瘤和咽部腫瘤的鑒別是CT檢查的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，腮腺深葉腫瘤時(shí)，由咽旁間隙所形成的透明帶位于腫瘤與咽旁縮肌之間，而在咽旁腫瘤時(shí)，咽旁間隙透明帶位于腫瘤與腮腺深葉之間。這對(duì)于臨床上選擇手術(shù)入路具有非常重要的意義。（5）腫瘤與頸稍的關(guān)系：腮腺深葉腫瘤突向咽旁間隙時(shí)，距頸內(nèi)動(dòng)、靜脈較勁，術(shù)前常需要了解腫瘤與頸稍的關(guān)系，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)方案的確定提供依據(jù)。采用多層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，顯示腮腺深葉

25、腫瘤與頸稍有下列4種位置關(guān)系：血管與腫瘤之間有腮腺組織或脂肪間隙相隔，提示頸稍未受侵犯；血管位置及形態(tài)正常，但與腫瘤緊鄰；血管被腫瘤推擠移位；血管受壓出現(xiàn)弧形壓跡，伴有或不伴有血管移位。3磁共振成像表現(xiàn)磁共振檢查用于涎腺造影腫瘤的診斷具有以下優(yōu)點(diǎn)：無(wú)射線輻射損害；多參數(shù)成像，軟組織對(duì)比度明顯高于CT；基于高軟組織對(duì)比度及血液的流空效應(yīng)，MRI不用造影劑即可清晰顯示大血管結(jié)構(gòu)，特殊情況可使用造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描；適用于病變范圍廣、位置深在的腫瘤。（1）觀察腫瘤與腮腺的關(guān)系：可依據(jù)腫瘤與腮腺間脂肪界面。腮腺外腫瘤使腮腺受壓，腫瘤與腮腺間的脂肪界面存在；腮腺內(nèi)腫瘤與腮腺之間部存在脂肪界面。（2）腮腺腫

26、瘤的定性診斷：MRI診斷涎腺腫瘤的特異性較低，組織病理學(xué)類(lèi)型不同的腫瘤表現(xiàn)相同的信號(hào)特征，而組織病理學(xué)相同的腫瘤磁共振表現(xiàn)可不同。理論上，細(xì)胞致密的腫瘤，細(xì)胞包漿少，在T1和T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)；而大細(xì)胞腫瘤含水量相對(duì)較多，T2W信號(hào)增高。腮腺常見(jiàn)的良性腫瘤如多形性腺瘤和Warthin腫瘤磁共振表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像中一低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)（圖10-8）；腮腺常見(jiàn)的侵襲性惡性腫瘤細(xì)胞成分豐富，T1和T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)。4 涎腺造影及平片表現(xiàn)。（1） 導(dǎo)管系統(tǒng)變化：良性腫瘤多表現(xiàn)為主導(dǎo)管受壓移位、拉長(zhǎng)或屈曲;分支導(dǎo)管移位，包繞腫瘤可呈抱球狀，或被腫瘤擠壓至一側(cè)呈密集的線束狀。腫瘤壓迫處的導(dǎo)管

27、近心段由于造影劑的注射壓力可有擴(kuò)張，遠(yuǎn)心段因腺體分泌受阻也可呈擴(kuò)張表現(xiàn)。惡性腫瘤的導(dǎo)管系統(tǒng)表現(xiàn)為排列扭曲、紊亂、粗細(xì)不均，導(dǎo)管可突然中斷或時(shí)有時(shí)無(wú)，斷斷續(xù)續(xù)，這些表現(xiàn)與惡性腫瘤的侵潤(rùn)性生長(zhǎng)特性有關(guān)，是惡性腫瘤的一個(gè)主要特點(diǎn)。（2） 腺泡改變：腺泡充盈缺損處多為腫瘤所在部位，良性腫瘤周?chē)姆种?dǎo)管移位，充盈缺損處周?chē)南倥荻喑蔬^(guò)度充盈狀態(tài)（圖10-9）。惡性腫瘤則多表現(xiàn)為腺泡不均的充盈缺損，邊緣不整齊。（3） 造影劑外溢：造影劑外溢主要見(jiàn)于惡性腫瘤，因?qū)Ч芟到y(tǒng)及腺泡破壞，造影劑外溢呈點(diǎn)、片狀，甚至呈不規(guī)則的團(tuán)狀，這也是惡性腫瘤的一個(gè)主要表現(xiàn)。（4） 臨界征：臨界征指涎腺導(dǎo)管中斷或造影劑外溢等惡性

28、征與導(dǎo)管移位等良性征象同事存在，多見(jiàn)于一些惡性成度較低或生長(zhǎng)緩慢的惡性腫瘤如黏液表皮樣癌，腺樣囊性癌，乳頭狀囊腺癌，惡性混合瘤等。有些生長(zhǎng)緩慢或侵蝕性較弱的低度惡性腫瘤如黏液表皮樣癌高分化者、惡性混合瘤、乳頭狀囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌等甚至可呈良性腫瘤的表現(xiàn)。（5） 腮腺深葉腫瘤：腮腺腫瘤 的特點(diǎn)是主導(dǎo)管后段移位變直，腺體后部與升支后緣間距離增大，較大的深葉腫瘤可見(jiàn)腺體后上部的分支導(dǎo)管受推壓向下移位。（6） Warthin瘤：Warthin瘤具有一些特殊的造影表現(xiàn)，它多位于腺體后下部，可見(jiàn)主導(dǎo)管屈伸，腫瘤所在處及其周?chē)亩鄶?shù)分支導(dǎo)管排列紊亂、扭曲，不規(guī)則狹窄及擴(kuò)張，這可能與腫瘤質(zhì)地較軟，對(duì)分支導(dǎo)管的

29、推擠作用較小有關(guān)。約半數(shù)患者伴有末梢導(dǎo)管擴(kuò)張表現(xiàn)，有些還表現(xiàn)為腺體體內(nèi)的多發(fā)腫瘤。（7） 下頜骨改變：下頜骨后緣可因較大的腮腺良性腫瘤壓迫呈邊緣整齊的凹陷，這種改變僅占涎腺良性腫瘤的5.6%。惡性腫瘤可見(jiàn)下頜骨的溶骨性破壞或骨膜致密增厚，但也僅占惡性腫瘤的7.4%。（圖10-4）（圖10-5）（圖10-6）（圖10-7）（圖10-8）（圖10-9）第六節(jié) 舍格倫綜合征P190簡(jiǎn)介1888年Mikulicz首先報(bào)告了雙側(cè)腮腺及淚腺腫大的病例，淚腺及頜下腺活檢有大量圓形細(xì)胞侵潤(rùn)，腺泡萎縮。Mikulicz認(rèn)為其病因感染，此后即以Mikulicz病來(lái)命名。1927年Schaffer和Jacobsen

30、將這類(lèi)疾病分為兩類(lèi)，一種是原因不明的腮腺及淚腺腫大，臨床表現(xiàn)為良性過(guò)程，成為Mikulicz；另一種繼發(fā)于其他疾病的涎腺癥狀性腫大，如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等產(chǎn)生的涎腺腫大，稱(chēng)為Mikulicz綜合征。瑞典眼科醫(yī)師Sjogren在1933年報(bào)告了19例干燥性角結(jié)膜炎、伴有口干癥的病例，其中13例伴有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，后來(lái)的研究者稱(chēng)之為舍格倫綜合癥（Sjogren，）舍格倫綜合征是一種以外分泌腺損害為主的自身免疫，可分為原發(fā)性舍格倫綜合征及繼發(fā)性舍格倫綜合征，經(jīng)臨床檢查證實(shí)有口干及眼干者為原發(fā)性舍格倫綜合征，又稱(chēng)為干燥綜合征；口干和（或）眼干伴有結(jié)締組織病者為繼發(fā)性舍格倫綜合征，常見(jiàn)的結(jié)締組織病有類(lèi)

31、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病和多發(fā)性肌炎等。原發(fā)性與繼發(fā)性舍格倫綜合征的組織病理學(xué)表現(xiàn)基本相同，鏡下表現(xiàn)主要是淋巴結(jié)細(xì)胞和組織細(xì)胞增生侵潤(rùn)。2002年歐美舍格倫綜合征研究協(xié)作組發(fā)表了新修訂的原發(fā)性舍格倫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：口干癥狀下列三項(xiàng)中有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上：每日感到口干，持續(xù)三個(gè)月以上；成人后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；進(jìn)干性食物時(shí)需用水幫助。眼部癥狀下列三項(xiàng)中有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上；每日感到無(wú)法忍受的眼干，持續(xù)三個(gè)月以上；有反復(fù)的沙碩感或摩擦感；每日需用人工淚液三次或三次以上。眼部體征下列檢查任一項(xiàng)或一項(xiàng)以上異常：試驗(yàn)；角膜染色計(jì)分法。組織學(xué)檢查唇腺淋巴細(xì)胞灶。涎腺受損下列檢查任一項(xiàng)或一項(xiàng)以上異常：

32、唾液流率；腮腺造影；腮腺核素顯像。自身抗體抗抗陽(yáng)性（雙擴(kuò)散法）原發(fā)性舍格倫綜合征無(wú)結(jié)締組織病，按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：符合上述標(biāo)準(zhǔn)中條或條以上，組織學(xué)檢查和自身抗體中至少有一項(xiàng)異常；眼部體征、組織學(xué)檢查、涎腺受損和自身抗體中任意三項(xiàng)異常。繼發(fā)性舍格倫綜合征有任意一種結(jié)締組織病，有口腔癥狀和眼部癥狀中任意一項(xiàng)，同時(shí)眼部體征、組織學(xué)檢查和涎腺受損中任意兩項(xiàng)異常。診斷原發(fā)性或繼發(fā)性舍格倫綜合征必須除外頭頸部放療史、丙肝病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、病及抗乙酰膽堿藥用藥史等。（圖10）（圖1）（圖2）（圖3）（圖4）【臨床表現(xiàn)】舍格倫綜合征多見(jiàn)于中老年女性，男女之比約為：.臨床表現(xiàn)主要有口干、眼干及結(jié)締組

33、織病?；颊呖诟?，影響進(jìn)食、吞咽及說(shuō)話；檢查可見(jiàn)舌背絲狀乳頭萎縮，舌面光滑，可有舌裂；患者常伴有白色念珠菌感染及多發(fā)齲。涎腺可反復(fù)腫脹或呈彌漫性腫大，有時(shí)可有包塊。【影像學(xué)表現(xiàn)】涎腺是舍格倫綜合征診斷的重要檢查方法，在國(guó)際上許多舍格倫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)都被列為診斷指標(biāo)之一。舍格倫綜合征的涎腺造影表現(xiàn)分為以下型。腺體形態(tài)正常，排空功能遲緩功能正常的腮腺，在正常的腺泡充盈狀態(tài)下，經(jīng)酸刺激分鐘后，適量碘水造影劑應(yīng)當(dāng)能夠完全排空。舍格倫綜征患者可出現(xiàn)排空功能遲緩的表現(xiàn)。涎腺末梢導(dǎo)管擴(kuò)張涎腺末梢導(dǎo)管擴(kuò)張是舍格倫綜合征較典型的造影表現(xiàn)，其典型所見(jiàn)為主導(dǎo)管無(wú)改變，腺內(nèi)分支導(dǎo)管變細(xì)、稀少或不顯影。末梢導(dǎo)管擴(kuò)張可分

34、為期：點(diǎn)狀期末梢導(dǎo)管呈彌漫、散在的點(diǎn)狀擴(kuò)張，直徑小于；球狀期：有較重的病例，末梢導(dǎo)管球狀擴(kuò)張呈球狀，直徑（圖0）；腔狀期：更嚴(yán)重的病例顯示為末梢導(dǎo)管球狀擴(kuò)張影像融合，呈大小不等、分布不均的腔狀（圖1）；破壞期：在病變晚期，周?chē)膶?dǎo)管及腺泡被破壞，不能顯示，造影劑進(jìn)入腺體分隔和包膜下。除末梢導(dǎo)管擴(kuò)張外，還可以看到由逆行感染引起的主導(dǎo)管擴(kuò)張，呈臘腸狀（圖2）；或主導(dǎo)管邊緣不整齊，局部增寬，呈羽毛狀（圖3）、花邊狀，甚至呈蔥皮狀，這是由于導(dǎo)管上皮完整性喪失，管周結(jié)締組織變性、斷裂，造影劑注入的壓力使造影劑外滲所造成的。其中主導(dǎo)管邊緣呈羽毛狀、花邊狀或蔥皮狀改變可視為特征性造影表現(xiàn)。有些患者可伴有腺泡充盈缺損現(xiàn)象，邊緣不整齊，周?chē)种?dǎo)管無(wú)移位現(xiàn)象，其形成原因可能為腺內(nèi)導(dǎo)管上皮或肌上皮增生，導(dǎo)致小導(dǎo)管阻塞，造影劑不能注入，腺泡無(wú)法充盈。 向心性萎縮在涎腺造影片上顯示為僅有主導(dǎo)管和某些葉間導(dǎo)管顯影，周緣腺體組織不顯示，說(shuō)明腺體萎縮