食管裂孔疝臨床路徑

1、食管裂孔疝臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012 年版）一、食管裂孔疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管裂孔疝（ICD-10 ：Q40.1,K44.902）行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)（ICD-9-CM-3:53.72/53.84+44.6601）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)( 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn)：（ 1）胃食管返流癥狀，如胸骨下后方及上腹部灼熱性疼痛，可有程度不等的吞咽困難；（ 2 ）胃內(nèi)容物誤吸，可伴有呼吸道癥狀；（ 3 ）上消化道出血、貧血。2.輔助檢查：（ 1 ）上消化道鋇劑造影：膈上方見含鋇劑胃影；（ 2）胃鏡：可見食管及胃腔有異

2、常表現(xiàn)，如胃食管交界上移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -胸外科分冊(cè) ( 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社 )。手術(shù)治療：食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 3 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +隱血試驗(yàn)；（ 2 ）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾2病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（ 3 ）X

3、 線胸片、心電圖、肺功能；（ 4 ）胃鏡；（ 5）胸部 CT；（ 6 ）上消化道鋇餐。2. 根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：腹部超聲檢查、食管測(cè)壓、食管 pH 值監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2. 建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò) 3 小時(shí)加用 1 次抗菌藥物；術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 小時(shí)。（ 1 ）推薦使用頭孢

4、唑林鈉靜脈注射：3成人： 0.5-1.0g/ 次，一日 2-3 次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類過(guò)敏性休克史者禁用； 肝腎功能不全者、 有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（ 2 ）推薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 20ml/min者，每日2 次，每次3g; 肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g ，一日2 次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g ，一日 1 次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

5、慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3 ）推薦頭孢曲松鈉靜脈滴注：成人： 1g/ 次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類過(guò)敏性休克史者禁用； 肝腎功能不全者、 有胃腸道疾病史者慎用。4（八）手術(shù)日為入院第4 天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)。3.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-10 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)；（ 2 ）X 線胸片；（ 3 ）食管造影。2.術(shù)后用藥。（ 1 ）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。術(shù)后預(yù)防用

6、藥時(shí)間一般不超過(guò)24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 小時(shí)。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（ 2 ）靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.恢復(fù)飲食。52.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常。4.胸片呈正常術(shù)后改變，無(wú)明顯異常。5.沒(méi)有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 存在影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 10000-12000 元。6二、食管裂孔疝臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷 為食管裂孔疝（IC

7、D-10 ：Q40.1,K44.902 ），行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-CM-3:53.7253.84+44.6601）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12-14 天時(shí)間住院第 1天住院第 2天 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房主 完成病歷書寫 匯總輔助檢查結(jié)果，明 開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單確診斷要 醫(yī)師查房 初步確定手術(shù)方式和時(shí)診 初步確定治療方案間療 如疝內(nèi)容物嵌頓， 則需急診手工術(shù)作住院第 3天（術(shù)前日）上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前評(píng)估討論，確定手術(shù)方案 術(shù)前準(zhǔn)備完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫 向患

8、者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理 胸外科二級(jí)護(hù)理 胸外科二級(jí)護(hù)理 飲食： 飲食： 飲食：普食 半流質(zhì)飲食普食半流質(zhì)飲食普食半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 抑酸藥物 抑酸藥物 其他醫(yī)囑重 其他醫(yī)囑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 明日在全麻下行食管裂孔疝修醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)囑隱血試驗(yàn) 禁飲食，備皮，備血 凝血功能、 血電解質(zhì)、 肝腎功 腸道準(zhǔn)備能、感染性疾病篩查 術(shù)前置胃管 X 線胸片、心電圖、肺功能、 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及膽堿酯酶抑制胸部 CT、

9、上消化道鋇劑造影劑（酌情）和胃鏡 抗菌藥帶入手術(shù)室 食管測(cè)壓，食管 pH 值監(jiān)測(cè)， 其他醫(yī)囑7超聲心動(dòng)圖（酌情）主要介紹病房環(huán)境和設(shè)備 觀察患者病情變化宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估提醒患者術(shù)前禁食水工作輔助戒煙呼吸功能鍛煉病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名8時(shí)間住院第 4天住院 5-11 天住院 12-14 天（手術(shù)日）（術(shù)后第 1-7 天）（出院日） 留置尿管 上級(jí)醫(yī)師查房， 觀察病情變化 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出主 手術(shù) 住院醫(yī)師完成病程書寫院 術(shù)者完成手術(shù)記錄 注意生命體征及肺部呼吸音 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫要 住院醫(yī)

10、師完成術(shù)后病程 觀察胸腔 / 胃管引流及切口情 住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病診 醫(yī)師觀察術(shù)后病情況情證明單、病歷首頁(yè)等療 向家屬交待病情及術(shù)后注 鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰 向患者及家屬交代出院后的工意事項(xiàng) 拔尿管注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)作 必要時(shí)纖支鏡吸痰間、后續(xù)治療等 根據(jù)病情， 停用或調(diào)整抗菌藥 視切口愈合情況拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑：物長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 胸外科特級(jí)或一級(jí)護(hù)理 胸外科一級(jí)護(hù)理 胸外科二級(jí)護(hù)理 體溫、心電、呼吸、血壓、 禁食水 飲食：血氧飽和度監(jiān)測(cè) 抗菌藥物普食半流質(zhì)飲食 吸氧 靜脈營(yíng)養(yǎng) 其他醫(yī)囑 禁食水 抑制胃酸藥物臨時(shí)醫(yī)囑：重 胸管引流記量 其他醫(yī)囑 切口換藥 尿管引流記量臨時(shí)醫(yī)囑： 切口拆線點(diǎn) 胃管引流記量 止吐、止痛等對(duì)癥處理 通知出院醫(yī) 抗菌藥物 拔除尿管 出院帶藥囑 靜脈營(yíng)養(yǎng) 其他醫(yī)囑 其他醫(yī)囑 抑酸藥物 復(fù)查胸片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 鎮(zhèn)痛藥物 其他醫(yī)囑 手術(shù)當(dāng)日置胃管行