梗阻性黃疸護(hù)理查房

1、梗阻性黃疸護(hù)理查房2目錄梗阻性黃疸疾病知識(shí)1 1病例分析2 23 34 45 56 6相關(guān)護(hù)理措施健康教育 相關(guān)護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)第1頁/共38頁3Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ (或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽 汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃 染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。 第2頁/共38頁4Copy

2、right 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 膽囊結(jié)石第3頁/共38頁5Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見）l 2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連l 3：遺傳：先天性膽道閉鎖l 4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見l 5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲第4頁/共38頁 惡性病因惡性病因l1.肝癌l2.膽總管癌l3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期l4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早l5.胰頭

3、癌，可切除，52%無痛黃疸l6.十二指腸乳頭癌l7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移l8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因第5頁/共38頁7Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ Nevin 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第6頁/共38頁病例分析第7頁/共38頁9一般資料分析性別：男民族：漢族年齡：78歲 婚姻：已婚籍貫：寧夏靈武市職業(yè)：無入院后查體：體溫入院后查體：體溫 36.36.8 8 脈脈搏搏 8484次次/ /分分 呼吸呼吸 2 21 1次次/ /分分 血血壓壓 120/120/8080mmHgmmHg，發(fā)育正常，營

4、，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好養(yǎng)良好，神志，神志清楚，清楚，心肺未見明心肺未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，陽性體征，查體查體合作。合作。姓名：劉文玉入院查體第8頁/共38頁10患者病史主訴現(xiàn)病史既往史患者自述3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間歇性鈍痛，可忍受，伴背部放射痛。鞏膜及皮膚黃染明顯，無寒戰(zhàn)高熱，四肢皮膚無瘙癢。無頭暈頭痛，無胸悶氣短，無反酸噯氣，無惡心嘔吐。小便色深黃，大便正常。遂就診于靈武市人民醫(yī)院醫(yī)院，腹部B超聲提示：肝內(nèi)彌漫性病變；膽囊切除；肝外膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石？脾大；雙腎囊腫。但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進(jìn)一步診治來院就診，門診以” 梗阻性

5、黃疸、膽管結(jié)石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清，納差，尿深黃，大便正常。近期體重?zé)o明顯變化。上腹痛三天，伴皮膚鞏膜黃染平素健康狀況體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病、冠心病病史， 否認(rèn)肝炎史；自述40年前因腸結(jié)核于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療（具體不詳） ；10年前因膽囊結(jié)石于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后治愈出院；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。第9頁/共38頁11患者病史個(gè)人史婚育史家族史已婚，已婚，配偶體健。育育2 2子子4 4女，均體健女，均體健出生在寧夏靈武市出生在寧夏靈武市，久，久居居寧夏靈武市，居住情寧夏靈武市，居住情況較好，無疫區(qū)、疫情、況較好，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無

6、化學(xué)物疫水接觸史，無化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙質(zhì)接觸史，吸煙史史：有、：有、吸煙時(shí)間吸煙時(shí)間5050年，平均年，平均1010支每天，未戒煙；飲酒支每天，未戒煙；飲酒史：無。史：無。 無家族類似遺傳病無家族類似遺傳病史史；無傳染病史無傳染病史。父親已故，死因不父親已故，死因不詳，母親已故，死詳，母親已故，死因不詳。其他：無因不詳。其他：無第10頁/共38頁12Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到控制或緩解。 護(hù)理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用

7、下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力。(4)可遵醫(yī)囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。第11頁/共38頁13Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 二.護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：.患者皮膚未有所破損。 護(hù)理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼

8、 發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚 （3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。第12頁/共38頁14Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 三.護(hù)理診斷： 焦慮：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。 護(hù)理措施： （1）心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之積極配合 （2）鼓勵(lì)病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒 穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。 護(hù)理評(píng)

9、價(jià)：患者是否消除焦慮或是否增強(qiáng)信心治療。第13頁/共38頁15Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述有關(guān)術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。 護(hù)理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好 的飲食和休息習(xí)慣； （2）活動(dòng)：堅(jiān)持適宜的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸 等時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。 第14頁/共38頁16Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ （4）帶管回家宣教：傷口處保

10、持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦; 引流袋要雙固定，站立行走時(shí)其位置要低于傷口位置；按時(shí)更 換引流袋；注意引流液是顏色、 量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)到 醫(yī)院就診。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能否配合治療和護(hù)理。 第15頁/共38頁17Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理措施： （1）術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，2d 后下床活動(dòng)， 14d 內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫 （2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌內(nèi)注射，

11、每日兩次 （3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量第16頁/共38頁18Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ （4）.患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍時(shí)可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤(rùn)嘴唇； 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎。 第17頁/共38頁ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（母（Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

12、, ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。第18頁/共38頁ERCP術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8小時(shí)禁水4小時(shí) 監(jiān)測(cè)血生化、凝血時(shí)間、血常規(guī) 術(shù)前胃鏡檢查 碘過敏試驗(yàn) 右手臂淺靜脈留置針留置 心理護(hù)理 術(shù)前穿開衫取下假牙等金屬物品 根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用止痛針、鎮(zhèn)靜劑、消泡劑等第19頁/共38頁正對(duì)乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室） ERCP顯示膽總管結(jié)石第20頁/共38頁手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后患者返回病房。 手術(shù)方式：EPCP+EST+網(wǎng)籃取石 麻醉方式：靜脈麻醉 問題？無膽汁引出護(hù)士應(yīng)該怎么做？第21頁

13、/共38頁無膽汁引出護(hù)士應(yīng)該：無膽汁引出護(hù)士應(yīng)該： 查看鼻膽管固定情況，有無滑脫，有無非計(jì)劃性拔管發(fā)生。 如果無上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負(fù)壓引流袋密閉性不良。 如果針筒回抽仍無膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。 遇到上述情況不能強(qiáng)行送管或?qū)Ρ悄懝苓M(jìn)行加壓沖洗。 以上處理無效立即通知醫(yī)生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。第22頁/共38頁ERCP術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食術(shù)后常規(guī)禁食1天，次日血淀粉酶正常后可進(jìn)米湯后逐漸過度低脂半流質(zhì)。天，次日血淀粉酶正常后可進(jìn)米湯后逐漸過度低脂半流質(zhì)。 根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護(hù)、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應(yīng)計(jì)量。根據(jù)醫(yī)

14、囑用藥、吸氧心電監(jiān)護(hù)、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應(yīng)計(jì)量。 妥善固定鼻膽管，以免脫落。妥善固定鼻膽管，以免脫落。 鼻膽管引流不宜超過鼻膽管引流不宜超過1周，否則應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù)周，否則應(yīng)改用膽管塑料支架引流術(shù) 第23頁/共38頁鼻膽管固定方法鼻膽管固定方法 用3M彈力加壓膠布 鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標(biāo)記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再從耳朵下緣往上緣繞一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。 第24頁/共38頁膽汁引流的觀察膽汁引流的觀察 正常膽汁：金黃色或深褐色 長(zhǎng)期膽道梗阻：深黃色或醬油色 梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色 膽汁量正常300ml

15、日 無腹痛發(fā)熱說明引流通暢第25頁/共38頁梗阻性膽管炎局部抗炎作用梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流突然中引流突然中斷斷術(shù)術(shù)后有后有細(xì)細(xì)小小結(jié)結(jié)石石殘殘留留泥沙泥沙樣結(jié)樣結(jié)石石沖沖洗洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁每日引流量100ml第26頁/共38頁鼻膽管沖洗如何操作？鼻膽管沖洗如何操作？ 遵醫(yī)囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內(nèi)殘存的膽汁，再進(jìn)行沖洗。 嚴(yán)格無菌操作，沖洗前消毒接口。 沖洗開始時(shí)候滴速30dmin，觀察有無腹痛，逐漸加快60dmin 。 沖洗后要詳細(xì)記錄沖洗所用的藥物名稱，沖洗液量及抽出膽汁的性質(zhì)、是否清亮，抽出液體的量等。第27頁/共

16、38頁ENBD引流效果及拔管指征引流效果及拔管指征引流效果 膽汁的引流量、顏色 黃疸消退時(shí)間 血清膽紅素下降幅度 體溫 血象 腹痛拔管指征 黃疸基本消退 血象正常、體溫正常 肝功能正常 無腹痛第28頁/共38頁ERCP術(shù)后護(hù)理病情觀察第29頁/共38頁ERCP術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 急性胰腺炎急性胰腺炎表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高處理原則：禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰腺分泌、抗感染治療 感染主要為膽道感染感染主要為膽道感染ERCP術(shù)前術(shù)后都應(yīng)該使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作病情觀察：血常規(guī)變化、畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹膜刺激癥狀 出血出血臨床表現(xiàn)為黑便和嘔血按上消化道出血進(jìn)行處理 穿孔

17、穿孔臨床表現(xiàn)為：腹痛、腹部膨隆、腹膜刺激征、發(fā)熱X片示：膈下游離氣體處理原則：對(duì)于微小穿孔采取禁食禁水，胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、抗生素使用，病情觀察等保守治療。發(fā)生大穿孔或大出血的立即行外科手術(shù)治療。第30頁/共38頁 謝謝 ！第31頁/共38頁33Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ (或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽 汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃 染，血膽紅素明顯升高

18、，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。 第32頁/共38頁34患者病史主訴現(xiàn)病史既往史患者自述3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間歇性鈍痛，可忍受，伴背部放射痛。鞏膜及皮膚黃染明顯，無寒戰(zhàn)高熱，四肢皮膚無瘙癢。無頭暈頭痛，無胸悶氣短，無反酸噯氣，無惡心嘔吐。小便色深黃，大便正常。遂就診于靈武市人民醫(yī)院醫(yī)院，腹部B超聲提示：肝內(nèi)彌漫性病變；膽囊切除；肝外膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石？脾大；雙腎囊腫。但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進(jìn)一步診治來院就診，門診以” 梗阻性黃疸、膽管結(jié)石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清，納差，尿深黃，大便正常。近期體重?zé)o明顯變化。上腹痛三天，伴皮膚鞏膜黃染平素健康狀況體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病、冠心病病史， 否認(rèn)肝炎史；自述40年前因腸結(jié)核于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療（具體不詳） ；10年前因膽囊結(jié)石于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后治愈出院；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。第33頁/共38頁ERCP術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8小時(shí)禁水4小時(shí) 監(jiān)測(cè)血生化、凝血時(shí)間、血常規(guī) 術(shù)前胃鏡檢查 碘過敏試驗(yàn) 右手臂淺靜脈留置針留置 心理護(hù)