廣東醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標年版

1、廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標（2014年版）第一部分臨床護理質(zhì)量指標指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注1.高危藥物外滲的發(fā)生率（）或例次所有使用C類以上高危藥物的患者1.患者在靜脈輸液過程中，腐蝕藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織；2.依據(jù)中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會2012年3月公布的19類及13種高危藥品目錄。高褶蔣靜脈使用高危藥物發(fā)生外滲的例數(shù)物外滲X10到發(fā)生高風險患者總?cè)藬?shù)0十6撕高危藥物發(fā)生外滲患者例次/月指標或例次下降2.輸血/輸液反應(yīng)例次所有使用輸血/輸液治療的患者1.患者在輸血過程中或之后，發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血性和非溶血性兩大類臨床癥

2、狀；2.符合根據(jù)醫(yī)療ICD10（國際疾病分類標準編碼）診斷標準。輸血/輸液反應(yīng)的住院患者例次/月例次下降3.非計劃拔管發(fā)生率（%o）或例次胃管CH管插管匚中心靜脈導管口引流管加管所有置管（胃管、氣管插管、中心靜脈導管、引流管、尿管）的患者1.非計劃拔管是指停留管道的患者，未達到拔管指征而將導管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯?.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P461判斷危險程度分類。置管病人非計劃拔管例次計戈U拔官X1000發(fā)生率（o）=一一導管留置總?cè)諗?shù)或：置管病人非計劃拔管例次/月指標或例次下降-1-/22指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注4.導管相關(guān)血流感染(CLABSI)發(fā)生率(%o)所有使用血

3、管內(nèi)置管的住院患者1.導管相關(guān)血流感染(CLABSI)是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38C)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；2.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009)和導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南(試行)(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號)3.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范»(WS/T433-2013)。相流發(fā)率管血染加導關(guān)感生。中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)_X100(患者中心靜脈

4、插管總?cè)諗?shù)指標下降)5.尿管相關(guān)泌尿系感染(CAUTI)發(fā)生率(%o)所有使用導尿管的住院患日患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009)和導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南臨床診斷和病原學診斷標準。相尿染率管泌感生%0)尿關(guān)系發(fā)。尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)_X1000患者尿道插管總?cè)諗?shù)指標下降6.手術(shù)相關(guān)肺部感染發(fā)生率(%)所有手術(shù)后患者，特別是胸部手術(shù)或術(shù)后未能及時活動的患日1.指住院患者手術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院感染；2.依據(jù)臨床醫(yī)學診斷標準。如胸X片、血象、發(fā)熱等臨床癥狀發(fā)生下呼吸道感染的住院患力。相部發(fā)率術(shù)肺染%手關(guān)感生1肺

5、部感染的總例數(shù)_X10(住院手術(shù)患者的總數(shù)指標下降)指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注7.患乍（入院前已41壓瘡（o）所有入院的患者，包括患者有一處或多處的各級壓瘡的總例次1.入院時患者已有1-4級壓瘡或懷疑深部組織損傷、無法界定壓瘡；2.壓瘡評估護理記錄表；3.ICD10褥瘡診斷。入已瘡者前壓4)患院有1患者入院前已有壓瘡的總例數(shù)_X1000住院患者人數(shù)指標下降8.壓瘡同風限患后評估率（）所有病情危重、意識障礙、癱瘓/截癱、感覺障礙；運動障礙；營養(yǎng)不良、貧血、浮腫、大小便失禁、出汗；導管、支架或右高外固定者，醫(yī)源性限制體位，以及高齡老人等患后1.臨床護理技術(shù)規(guī)范P441壓瘡危險因

6、素評估表進行評估，分值屬高風險患者；2.壓瘡危險因素評估表：包括Waterlow壓瘡危險因素評估表、Braden壓瘡危險因素評估表和Norton壓瘡危險因素評估表。壓瘡高風險患者評估率（%屬高風險患者評估陽性例數(shù)X100入院時評估高風險患者人數(shù)指標上升指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注9.住院患者或圖風險患者壓瘡發(fā)生率（0）所有住院期間發(fā)生壓瘡患者，不包括手術(shù)中發(fā)生的壓瘡患者1 .患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)/、良而致組織潰爛壞死；2 .依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P44壓瘡的分期進行判斷；3.醫(yī)學診斷（ICD10.L89）。住院患蠢廠處

7、或多處壓瘡的患后人數(shù)100r或高風險=0X者P女院時評估屬高風險患者例數(shù)發(fā)生率指標下降）16住院患者或有一處或多處壓瘡的患者人數(shù)高風險患者X100（壓瘡發(fā)生率=（%0）住院患者例數(shù)-3-/2210.住院患力手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%o）所有手術(shù)患者住院患者手術(shù)室發(fā)生壓瘡是指患者手術(shù)過程中局部組織受壓導致壓瘡。住院患者手有術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%o）處或多處壓瘡的患者例數(shù)_X1000住院手術(shù)患者人數(shù)指標下降11.排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（%。）匚尿失禁出便失禁所有排便失禁患者，特別是失禁性皮炎高風險患者：指24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄，如腹瀉、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已

8、愈合壓瘡留下的痕跡或顏色改變且無法恰當?shù)刈o理或無法自我照顧及溝通，例如：如廁依賴、轉(zhuǎn)移依賴、不能步行、洗澡依賴等老年患者失禁性皮炎是指皮膚對糞便和（或）尿液暫時性或持續(xù)性刺激的炎癥反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、水腫；嚴重滲出時可伴有水皰、糜爛或皮膚二次感染。失禁性皮炎發(fā)生的部位在會陰部、腹股溝、臀部、肛周、大腿內(nèi)側(cè)。詳見臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）第二版P448;2.依據(jù)美國國家壓瘡顧問小組頒布的實用性診斷工具、臨床護理文書規(guī)范失禁護理單、臨床護理技術(shù)規(guī)范）壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎鑒別要點：P448-P449;3.失禁性皮炎十塊，具IAD-IT。生失禁性皮炎人數(shù)_X1000咕失禁TIe皮一炎

9、發(fā)生率住院患者例數(shù)（%。）指標下降指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注12.跌倒/墜床圖風險患者評估率(%)1.年齡65歲的老年患者；2.臨床上有跌倒危險因素的患者1.跌倒/墜床高風險是指具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、精神態(tài)狀異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者；2.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范P455,使用Morse跌倒風險評估量表得分45分的患者，使用Hendrichn跌倒風險模型工具評估出5分。跌倒/墜床跌倒/墜床高風險患者評估陽性例羸風險,患者=1評估率(入院時高風險患者總認識指標上升0013.住院患力跌倒發(fā)生率(%)所有住院患者1.跌倒是指突發(fā)、不自主的、非

10、故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按國際疾病分類(ICD10)對跌倒的分類，包括以卜兩類：從一個平囿至另,個平囿的跌落；同一平囿的跌倒。2.醫(yī)學診斷ICD-10.W19.900(跌倒)、ICD-10.R29.600(跌倒傾向)。住院患日跌倒發(fā)生率(%住院患者的跌倒人次乂1小入101入院時評估屬高風險患者例數(shù)指標下降，住院患車跌倒發(fā)生率(衿住院患者的跌倒人次x10住院患者例數(shù)0指標名稱選擇,判斷及依據(jù)對象計算公式改善備注標準-5-/2214.住院患者或高風險患者跌倒/墜床傷害程度，分別統(tǒng)計各級占的比例1.所有發(fā)生跌倒的住院患者；2.所有高風險住院患日依據(jù)美國病人安全事故的嚴重程度級別患者安

11、全性事件的分級（nationalpatientsafetyagency,NPSA）：無：沒有傷害；輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療的患者安全性事件，以及導致輕度損害，如跌倒導致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；中度：任何導致適度增加患者跌倒墜床傷害嚴重度（輕、中、重、死亡）跌倒/墜床總?cè)藬?shù)x100指標下降住院患者小或高風險患者跌倒/墜床傷害住院患者或Wj風險患者跌倒墜床傷害嚴重度（輕、中、重、死亡）怙療的患后女士|生事什.以及2果顯用但沒有永久性傷害.如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件，如骨折、硬膜卜血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、心搏驟

12、停；死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件?；际?墜床傷害比例首次評估高風險患者總?cè)藬?shù)X10015.住院患者誤吸高風險評估率（）所有誤吸高風險住院患者誤吸高風險患者是指高齡、腦血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放療后及使用鼻飼老年患者?；颊哂屑韧∈?，存在總識、飲食狀態(tài)、吞咽功能、口腔粘膜情況等潛在風險因素的患者。（參照護理管理工作規(guī)范臨床護理文書規(guī)范第二版）；2.依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版洼田飲水試驗和反復唾液吞咽測試（RSST）作為床邊簡易吞咽功能篩查工具判斷吞咽疑有障礙的患者。住院由者誤吸高風險患者評估陽性例數(shù)誤管自=X100險評估率入院時評估誤吸高風險患者總?cè)藬?shù)（為指標上

13、升指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標準備注16.住院患者或高風險患者誤吸發(fā)生率（0）所有住院患者；2.誤吸高風險患者1.患者進食（或非進食）時，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流進入咽喉腔及氣管內(nèi)；2.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紂等表現(xiàn)；3.醫(yī)學診斷：ICD10.W78.900（吸入胃內(nèi)物）等。住院患者發(fā)生誤吸例數(shù) 住院患者或_X高風險患者=匕1000誤吸發(fā)生率住院患日總?cè)藬?shù)0Q住院患者或高住院患者發(fā)生誤吸例數(shù) 風險患者誤吸_*100發(fā)生''（/o）高風險患者總?cè)藬?shù)指標下降16.1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率：事次（%。）匚兩次或以上（%）所有發(fā)生誤吸住院

14、患者1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紂等表現(xiàn)；實驗室檢查影像學檢查、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果；2.ICD10.W78.951（誤吸并發(fā)窒息）。住院患費祕:并發(fā)窒息例數(shù)八八八X發(fā)窒息=P伏孑住院患者誤吸總?cè)藬?shù)1000生率指標下降誤吸并發(fā)窒息兩次住院患者兩次或以上并發(fā)窒息例數(shù)或以上發(fā)X100生率（）=工,住院患者誤吸總?cè)藬?shù)16.2誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率事次（%。）匚兩次或以上（%）同上1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紂等表現(xiàn)，影像學檢查提示肺部出現(xiàn)炎癥；實驗室檢查、纖維支氣管鏡；2.醫(yī)學診斷ICD10.J69等吸入性肺炎。誤吸并老年住院患者首次并發(fā)肺炎例數(shù)X多史

15、T=1000£從軍年住院患者誤吸例數(shù)生苦-指標下降老年鹿懶著兩次或以上并發(fā)肺炎例數(shù)發(fā)肺炎X100兩次或二以上發(fā)老年住院患者誤吸例數(shù)生率（%）-7-/2217.患者走失Wj風險患者評估率（）所有走失Wj風險的住院患日1 .走失高風險患者是指>6期的老年患者、老年性腦萎縮、智障、嚴重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復蘇后遺癥或一些代謝紊亂、藥物中毒有精神癥狀的患者；2 .依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版P88簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評估得分范圍進行判斷患者認知功能障礙程度?；颊咦呤ё呤Ц唢L險住院患者評估陽性例數(shù)一、一一.X1007%古十住院高風險患者例數(shù)指標下降18.患者走失發(fā)生率（%。）所有住院的患日走失是指意識或定向障礙的患者，被動地失去方向，不能返回原治療場所，給自己帶來安全威脅的狀態(tài)。臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版P437患者走失高風住院患者的走失例數(shù)1000險患者評估率=1000（%住院患者例數(shù)指標下降19.患者足下垂的發(fā)生率（%。）所有住院期間患者患者走失高患者發(fā)生足下垂例數(shù)*標險患再評=1000估率（%住院患者總例數(shù)指標下降第二部分?？谱o理質(zhì)量指標一、新生兒護理指標名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善