心內(nèi)科用藥咨詢教學(xué)內(nèi)容

1、3-1患者，男，72歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)生開了一瓶硝酸甘油片。患者家屬取藥后咨詢藥師，使用該藥有哪些注意事項(xiàng)？答題要點(diǎn)：1 .心絞痛急性發(fā)作時(shí)，立即舌下含服一片，如不見效，隔5min再含服一片，一般不超過3次。2 .必須舌下含服，不能吞服。3 .含藥時(shí)不能站立，應(yīng)坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4、需避光保存3-2試述大環(huán)內(nèi)酯類與他汀類調(diào)脂藥體內(nèi)相互作用答題要點(diǎn)：1 .他汀類藥物辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀引起肌病、肌痛，特別是橫紋肌溶解等不良反應(yīng)與它們藥物血漿濃度上升相關(guān)。2 .洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝。普伐他汀水溶性較大，無需經(jīng)CYP4

2、50代謝。氟伐他汀主要經(jīng)CYP2c9代謝清除。這兩種藥物也較少通過與其他藥物相互作用而使其血漿濃度升高，大概與其發(fā)生藥物相互作用較少有關(guān)。因此，引起橫紋肌溶解的例數(shù)也少，引起肌障礙的危險(xiǎn)因素主要與高齡和服用大劑量有關(guān)。3 .本類藥物與CYP3A4抑制劑或底物合用時(shí)應(yīng)首選氟伐他汀和普伐他汀，否則有可能增加橫紋肌溶解、肝功能異?；蚰I病等不良反應(yīng)的發(fā)生。4 .某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、克拉霉素為CYP1A2、CYP3A4的抑制劑。3-3為什么他汀類藥物要睡前服用效果好？答題要點(diǎn)：1 .他汀類藥物是HMG-CoA（羥甲戊二酸單酰輔酶A）還原酶抑制劑，而HMG-CoA還原酶是肝臟合成膽固醇的限速酶，

3、他汀類藥物結(jié)構(gòu)與HMG-CoA相似且與HMG-CoA還原酶的親和力遠(yuǎn)高于HMG-CoA,故可憑借競爭性抑制使膽固醇合成受阻，從而起到降脂的作用。2 .如同我們機(jī)體的很多節(jié)律性生理活動一樣，HMG-CoA還原酶的活性和膽固醇的合成也有日夜節(jié)律性，正午時(shí)最低，午夜時(shí)最高，所以他汀類藥物宜晚上睡前服用，效果最好。在醫(yī)生開方時(shí)或者藥師交待用法時(shí)應(yīng)該說明。3,另外，他汀類藥物主要的不良反應(yīng)中要注意肝損害和肌病，應(yīng)囑病人出現(xiàn)類似問題時(shí)及時(shí)就醫(yī)。大劑量他汀類和貝特類降脂藥長期聯(lián)用時(shí)，肌病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加大。3-4奧美拉哇與氯叱格雷聯(lián)合使用，為什么會減弱氯叱格雷的療效，增加心血管不良事件的發(fā)生率？答題要點(diǎn)：1 .

4、氯叱格雷是前體藥物，主要通過細(xì)胞色素P450同工酶CYP2c19代謝為活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。2 .而奧美拉哇也通過CYP2C19途徑代謝，其對CYP2c19的抑制作用很強(qiáng)。3,若兩藥聯(lián)用，氯叱格雷代謝的活性產(chǎn)物減少，療效降低。3-5高血壓藥物治療的原則有哪幾點(diǎn)？答題要點(diǎn)：1,從低劑量開始；2.盡可能使用長效藥物，平穩(wěn)降壓；3,合理聯(lián)用藥物，增強(qiáng)藥效，減少不良反應(yīng)；4.考慮已存在的靶器官損害，對每個(gè)患者應(yīng)個(gè)體化治療。3-6地高辛與胺碘酮聯(lián)用應(yīng)注意什么？答題要點(diǎn)：1 .胺碘酮與地高辛并用，由于降低腎及全身對地高辛的消除率而增加其血藥濃度，可引起嚴(yán)重的心動過緩。有資料表明，服用地高

5、辛的患者在合用胺碘酮后可發(fā)現(xiàn)地高辛血藥濃度升高，其升幅為75%104%,個(gè)別可增高34倍，兒童最為敏感，一般升高23倍，最高可達(dá)8倍。2 .胺碘酮與地高辛競爭血漿蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，將已和蛋白結(jié)合的地高辛置換出來，使地高辛的血藥濃度成倍增高。3,胺碘酮降低地高辛的腎性與非腎性消除并延長t1/2,極易引起洋地黃中毒。3-7為什么肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解?答題要點(diǎn)：肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素鈉pH為7.08.5,在pH6.08.5的溶液中比較穩(wěn)定，而在pH<6.0的溶液中很快失效。3-8B受體阻滯劑的三個(gè)主要不良反應(yīng)。答題要點(diǎn)：1 .抑郁綜合癥2 .疲勞3 .性功能紊亂。3-9冠心

6、病的二級預(yù)防應(yīng)遵循什么原則？答題要點(diǎn)：1a血管緊張素"$換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(aspirin)2. b：B阻滯齊1J(B-blocker)與控制血壓(bloodpressurecontrol)3. c：戒煙(cigarettequitting)與降膽固醇(cholesterol-lowering)4. d:合理飲食(diet)與控制糖尿病(diabetescontrol)5. e：運(yùn)動(exercise)W教育(education)3-10某患者對去痛片過敏，問能否服用阿司匹林？答題要點(diǎn)：可以服用。因?yàn)槿ネ雌胁缓邪⑺酒チ帧?-11地高辛與紅霉素可以聯(lián)合使用嗎？為什么？

7、答題要點(diǎn)：1 .不可以。2 .因?yàn)榈馗咝僚c紅霉素合用可增加前者的血清濃度，加強(qiáng)其藥理作用，并引發(fā)胃腸道和精神方面的毒性癥狀及心率失常等。3 .一方面是因?yàn)榧t霉素能夠抑制肝微粒體酶的活性使地高辛代謝緩慢，導(dǎo)致血藥濃度增高；4 .另一方面口服地高辛以后部分藥物可在腸道細(xì)菌的作用下轉(zhuǎn)化為無強(qiáng)心作用的雙氫地高辛和雙氫地高辛甘元，但口服紅霉素后可抑制腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)化作用,使地高辛轉(zhuǎn)化減少，腸道吸收增加，血藥濃度升高，引起中毒。5 .止匕外，紅霉素也能抑制地高辛從腎臟的排出。3-12埃索美拉哇與氯叱格雷可以聯(lián)合使用嗎？答題要點(diǎn)：1 .不可以。2 .因?yàn)槁冗掣窭撞糠纸?jīng)由CYP2c19酶代謝為其活性代謝產(chǎn)物。合

8、并使用埃索美拉哇40mg可降低氯叱格雷活性代謝產(chǎn)物的血漿濃度，進(jìn)而降低血小板抑制作用。因此，應(yīng)避免將本品氯叱格雷合并使用。在使用本品時(shí)應(yīng)考慮其他抗血小板治療。3-13高血壓患者可以使用維生素E嗎？答題要點(diǎn)：1 .不可以。2 .因?yàn)榫S生素E可升高血壓，且使心臟兩側(cè)的做功失衡。維生素E還可升高膽固醇水平。據(jù)報(bào)道，每日給維生素E300mg,可使血清膽固醇水平平均增加740mg/Lo3-14患者，女，60歲，診斷：房顫。華法林片2.5mg*100片qd患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應(yīng)注意什么？答題要點(diǎn)：1 .房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水月中，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能力，容易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形

9、成，脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。服用華法林可以預(yù)防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己隨便停藥，也不能隨意增減劑量。2 .華法林每天服用一次，每天固定時(shí)間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果忘記服藥，在4小時(shí)之內(nèi)立即補(bǔ)上，如果超過4小時(shí)就不要補(bǔ)了，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。3,定期抽血化驗(yàn)，檢查凝血酶原時(shí)間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,抽血化驗(yàn)的間隔為每周一次，平穩(wěn)后改為每2周一次，而后一月一次，逐漸加長時(shí)間問隔，但間隔最好不要超過3個(gè)月。4 .服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時(shí)就醫(yī)。5 .服藥期間再次就診、需要手術(shù)、拔牙

10、或增服其他藥物時(shí)須告知醫(yī)生你正在服用華法林。3-15患者咨詢可以用硝酸甘油來防治心絞痛？答題要點(diǎn)：1 .可以。2 .減輕心臟的前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量；3,減輕心內(nèi)膜下缺血程度，改善心內(nèi)膜層供血供氧；4,擴(kuò)張輸送血管和側(cè)支血管，心肌血流重新分配，使血液從無病變區(qū)經(jīng)側(cè)肢血管輸送至缺血區(qū)。5,用法用量：發(fā)作時(shí)舌下含服半片或1片（約0.25-0.5mg）,約2-5分鐘即發(fā)揮作用，每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)、應(yīng)立即就醫(yī)，作用大約維持30分鐘。應(yīng)用時(shí)可以靠在座椅上效果較好（直立可能產(chǎn)生暈厥）。3-16我去年服用阿司匹林曾發(fā)生過阿司匹林哮喘，最近因關(guān)節(jié)疼痛，想服用布洛

11、芬片，能否服用？答題要點(diǎn)：1,不能服用。2,由于服用阿司匹林而誘發(fā)的哮喘稱為“阿司匹林哮喘”。阿司匹林等藥物通過抑制氣道環(huán)氧化酶途徑，使前列腺素E的合成減少，結(jié)果使合成前列腺素E的原料花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成過多的白三烯，由于白三烯類具有很強(qiáng)的支氣管收縮效應(yīng)，從而引發(fā)哮喘。3 .除了阿司匹林外，其他一些非番體類藥如呷深美辛、布洛芬等也同樣會引起哮喘，因此布洛芬不能服用。3-17服用硝苯地平（心痛定）后出現(xiàn)頭脹臉紅怎么辦？答題要點(diǎn)：這是屬于輕微的藥品不良反應(yīng)，病人開始服用硝苯地平時(shí)出現(xiàn)頭脹、面部潮紅，是由于硝苯地平的擴(kuò)血管作用引起的。由于硝苯地平的作用比較緩和，在監(jiān)測血壓的情況下是可以繼

12、續(xù)服藥的，隨著服藥時(shí)間的延長，上述癥狀也會逐漸消失。3-18患者，女，70歲。診斷：高血壓病2級（中危）。平素服用硝苯地平控釋片（拜新同）30mg,qd,早晨服用，血壓控制良好。今19:30患者電話咨詢：因晚餐食用海鮮引起腹瀉，在糞便中發(fā)現(xiàn)一粒完整藥片。問：是否藥片有質(zhì)量問題？為什么藥品不吸收？是否需再補(bǔ)服一片？答題要點(diǎn)：1 .復(fù)述對方問題，安撫患者，同時(shí)準(zhǔn)備藥品說明書或其他相關(guān)資料。老人家您好，您是說早上服用1片拜新同，晚上食用海鮮腹瀉，在糞便中發(fā)現(xiàn)完整藥片。想確認(rèn)是否藥品有質(zhì)量問題，為什么藥品不吸收，是否需要補(bǔ)服。是嗎？您做得很好，有任何用藥疑問直接與我們聯(lián)系，我們一起來看看是怎么回事。2

13、 .解答問題。您先不要緊張，這不是藥品質(zhì)量問題。拜新同是一種控釋片，就是藥盒上寫的硝苯地平“控釋片”。這種控釋片在藥片里有一個(gè)骨架，硝苯地平這種藥就裝在骨架了，服用后慢慢地從骨架里釋放出來，起到長效平穩(wěn)降壓的作用。所以硝苯地平普通片一天要服用多次，您服用硝苯地平控釋片，一天只要一次就可以了。剩下的空骨架從糞便中排出。您早上服的藥，到晚上藥片骨架排出，硝苯地平這種藥品其實(shí)已經(jīng)吸收了。所以您也不要再補(bǔ)服藥片了。3 .資料驗(yàn)證，加強(qiáng)說服力。這個(gè)事情，其實(shí)在藥品說明書里有很明白的說明。您手上如果有說明書可以直接看一下，我先給您念念。說明書在“注意事項(xiàng)”里說:“本品有不可吸收的外殼，這樣可使藥品緩慢釋放

14、進(jìn)入人體內(nèi)吸收。當(dāng)這一過程結(jié)束時(shí)，完整的空藥片可在糞便中發(fā)現(xiàn)。4 .從交流中發(fā)現(xiàn)隱藏問題，延伸藥學(xué)服務(wù)。另外，老人家，您剛才說您食用海鮮引起腹瀉，家有一老如有一寶，可要保護(hù)好身體，建議您到我們醫(yī)院看看醫(yī)生，我們醫(yī)生態(tài)度很好，技術(shù)也很好的。3-19阿托伐他汀降脂治療后1周出現(xiàn)肝功能異常，需要停藥嗎？答題要點(diǎn)：部分患者應(yīng)用他汀類藥物后會有輕度、暫時(shí)性的肝酶升高，一般在1個(gè)月左右可自行恢復(fù)，此種情況無需停藥，可監(jiān)測肝功變化；必要時(shí)加用保肝藥物，若肝酶持續(xù)增高，高于正常值上限3倍以上則建議停用。對于不宜停藥的患者，可通過調(diào)整藥物種類，如選擇主要經(jīng)腎排泄的瑞舒伐他汀，或減量與其他作用機(jī)制調(diào)脂藥物聯(lián)合使用

15、。3-20為什么肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解？答題要點(diǎn)：肝素鈉不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素鈉pH為7.08.5,在pH6.08.5的溶液中比較穩(wěn)定，而在pH<6.0的溶液中很快失效。3-21因高血壓服用雙氫克尿塞3個(gè)月，出現(xiàn)沒力、惡心，是否同藥物有關(guān)？答題要點(diǎn)：1 .雙氫克尿塞屬于排鉀利尿劑。2 .長期服用可能引起缺鉀，患者會出現(xiàn)乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、心律失常等癥狀。3 .應(yīng)定期檢測血鉀，在醫(yī)師處方指導(dǎo)下視血鉀水平給予補(bǔ)充氯化鉀。3-2250歲，患糖尿病、高血壓1年多了，一直堅(jiān)持服藥，現(xiàn)在血壓在140/90mmHg,自己感覺無異常，問是否可以停用降壓藥或減量？答題要點(diǎn)：

16、1 .不能停用降壓藥。2 .突然停藥會導(dǎo)致血壓反彈，血壓時(shí)高時(shí)低，對健康更為有害。3 .病人血壓目前尚未達(dá)標(biāo)，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服藥，不能減量。若血壓控制在130/85mmHg以下，可以適當(dāng)減量，使治療量維持在一個(gè)較低而又能控制血壓穩(wěn)定的水平。3-23男，72歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)囑：硝酸甘油片?；颊咴谑褂迷撍帟r(shí)的注意事項(xiàng)？答題要點(diǎn)：1 .心絞痛急性發(fā)作時(shí)，立即舌下含服一片，如不見效，隔5min再含服一片，一般不超過3次。2 .必須舌下含服，不能吞服。3 .含藥時(shí)不能站立，應(yīng)坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4 .硝酸甘油片棕色瓶密閉保存，并注意有效期。3-24硝苯地平控釋片（拜新同）的紅色

17、正常嗎？怎么服用？答題要點(diǎn)：1 .本品為圓形雙凸的堅(jiān)硬玫瑰紅分薄膜衣片。2 .通常整片藥片用少量液體吞服，服藥時(shí)間不受就餐時(shí)間的限制。請勿咬、嚼、掰斷藥物。3 .本品有不可吸收的外殼，這樣可使藥品緩慢釋放進(jìn)入人體內(nèi)吸收。當(dāng)這一過程結(jié)束時(shí)，完整的空藥片可在糞便中發(fā)現(xiàn)。3-25患者，男，72歲。不穩(wěn)定型心絞痛。醫(yī)生開了一瓶硝酸甘油片。患者家屬取藥后咨詢藥師，使用該藥有哪些注意事項(xiàng)？答題要點(diǎn)：1 .心絞痛急性發(fā)作時(shí)，立即舌下含服一片，如不見效，隔5min再含服一片，一般不超過3次。2 .必須舌下含服，不能吞服。3 .含藥時(shí)不能站立，應(yīng)坐靠在寬大的椅子或凳上，以免突然暈厥而摔倒。4 .硝酸甘油片棕色瓶

18、密閉保存。3-26患者，女，60歲，診斷：房顫。華法林片2.5mg*100片qd患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物，用藥中應(yīng)注意什么？答題要點(diǎn)：1 .房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水月中，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能力，容易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成，脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。服用華法林可以預(yù)防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己隨便停藥，也不能隨意增減劑量。（2分）2 .華法林每天服用一次，每天固定時(shí)間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果忘記服藥，在4小時(shí)之內(nèi)立即補(bǔ)上，如果超過4小時(shí)就不要補(bǔ)了，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。（2分）3 .定期抽血化驗(yàn)，檢查凝血酶原時(shí)間（PT

19、）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,抽血化驗(yàn)的間隔為每周一次，平穩(wěn)后改為每2周一次，而后一月一次，逐漸加長時(shí)間間隔，但間隔最好不要超過3個(gè)月（2分）4 .服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦出血或皮下淤血等情況要及時(shí)就醫(yī)。（2分）5 .服藥期間再次就診、需要手術(shù)、拔牙或增服其他藥物時(shí)須告知醫(yī)生你正在服用華法林。（1分）6 .專家主觀評判：2分3-27肝素鈣較肝素鈉有哪些區(qū)別？答題要點(diǎn)：兩者相似，但略有不同。由于肝素鈣是以鈣鹽形式在體內(nèi)發(fā)揮作用，經(jīng)皮下注射后，在血液循環(huán)中緩慢擴(kuò)散，不會減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不會改變血管通透性，克服了肝素鈉皮下注射易導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)。3-28患者患有房顫、心

20、衰合并肺軍團(tuán)菌感染?！咎幏健康馗咝?.25mg1次/日X5日紅霉素250mg4次/日X5日【患者用藥后狀況】上述藥物在治療的第4日，患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)上述癥狀的原因？答題要點(diǎn)：1 .紅霉素為肝藥酶抑制劑，可減少地高辛代謝；患者表現(xiàn)出的消化道癥狀可能為地高辛中毒反應(yīng)，其血藥濃度可能高于正常；2 .地高辛在腸道內(nèi)經(jīng)腸道菌群的作用，部分代謝為無活性的產(chǎn)物。應(yīng)用某些抗生素，如紅霉素、四環(huán)素，會抑制腸道菌群，從而削弱了地高辛的代謝，導(dǎo)致地高辛血藥濃度升高。3-29一位被診斷為房顫的患者前來咨詢?nèi)A法林的用藥問題：1、華法林是什么藥，對我有什么用？（2分）2、醫(yī)師告知我要定期監(jiān)測一個(gè)值，但我不記得了，請問是什么？（1分）3、每隔多久監(jiān)測一次？（3分）4、華法林的主要不良反應(yīng)是什么？（3分）5、如果有時(shí)候我漏服了，該怎么辦？（3分）答題要點(diǎn)：1 .華法林是一種抗凝藥，長期服用能防止心房內(nèi)血栓