護(hù)理病歷書寫要求

1、第七章護(hù)理病歷書寫要求護(hù)理病歷是護(hù)理文件的重要組成部分。包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、護(hù)理記錄單等。護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：1,符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。2 .書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3 .書寫內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料相一致，避免矛盾。4 .護(hù)理文件均可采用表格式。5,使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié)體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：1,使用藍(lán)黑墨水

2、或碳素墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。2.住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫“年-月-日"（如:2010-01-01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日（如03-01）,其余只填寫日期。3,使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)”，自入院當(dāng)日起為“1”，連續(xù)寫至出院；用紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分娩)次日為第1天，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：“3/7”，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后

3、3天。4 .患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，用紅色筆縱向在4042c之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫：按24小時(shí)制，用中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由接受科室填寫，如“轉(zhuǎn)入二十時(shí)三十分”；死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡X時(shí)x分”的方式表達(dá)。5 .一般患者每天14:00測體溫、脈搏1次。新入院患者每天測量體溫、脈搏2次(6:0014:00),連續(xù)3天；體溫在39C(口腔溫度)以上者，每4小時(shí)測量1次；體溫在38.938c者，每日測量4次；體溫在37.937.5C者，每日測量3次(6:0014:0018:00)至正常。6 .體溫曲線的繪制(1)體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)

4、圈表示，耳溫以藍(lán)色空心三角形表示。(2)體溫單每小格為0.2C,測量的度數(shù)用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542c之間，相鄰體溫用藍(lán)線相連。(3)物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后測得的體溫，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。(4)當(dāng)脈搏與體溫重疊在一起，如系口腔溫度，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。(5)患者體溫突然上升或下降應(yīng)予以復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)黑墨水或碳素墨水以一小寫英文字母“V"(veri

5、fied)表示核實(shí)。(6)如體溫低于35C,將“不開”二字寫在35c線以下。(7)若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未能測量體溫的，在體溫單3435c之間用藍(lán)筆縱寫“拒測”、“外出”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。7,脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅圈表示；每小格4次/分，相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連；若需記錄脈搏短細(xì)圖表，則于心率和脈搏之間以紅筆斜線涂滿；使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H'表示，相鄰兩次心率用紅線相連。如脈搏或心率大于180次/分，在180次/分處畫紅點(diǎn)或紅圈，并向上畫“”，長度不超過一小格，如起搏心率和體重重疊，在體溫上方寫“H'。8,呼吸曲線

6、的繪制(1)呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外畫紅圈。(2)使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以表示，相鄰兩次用藍(lán)線相連。(3)呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行。9.特殊欄目填寫，包括血壓、入量、出量、大便、體重等需要觀察和記錄的內(nèi)容(1)血壓：新入院患者應(yīng)測量血壓并記錄在血壓欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。(2)入量：24小時(shí)總攝入液量填入體溫單“入量”欄內(nèi)。(3)出量：24小時(shí)總出量入體溫單“出量”欄內(nèi)。如為導(dǎo)尿尿量，用(ml/c)表示。(4)大便次數(shù)：每24小時(shí)填寫一次，記錄前一天14:00至當(dāng)天14:00時(shí)的大便次數(shù)。如無大便，以“0”表示；

7、灌腸后大便以“E”表示，如灌腸一次后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫“E”，如“0/E”表示灌腸1次后無大便，3/2E表示灌腸2次后大便3次；如因手術(shù)需要，對已經(jīng)解過大便的患者仍需要灌腸者，則以13/2E表示，即灌腸前已經(jīng)大便1次，經(jīng)2次灌腸后又解大便3次；“派”表示大便失禁，表示人工肛門。(5)體重：患者入院時(shí)應(yīng)測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量記錄，以kg計(jì)數(shù)填入。暫不能被測者在體重欄注明“臥床”。(6)身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，以cm計(jì)入。(7)皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆填寫“陽性”、藍(lán)黑墨水筆填寫“陰性”。(8)其他：根據(jù)病情需要記錄相關(guān)

8、項(xiàng)目，如特別用藥、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)等。第二節(jié)醫(yī)囑單醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。1 .醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師填寫。2 .醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。3 .一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4 .醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。如取消一組輸液的醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在第一行寫“取消”，最后一行簽名。5 .長期醫(yī)

9、囑單包括患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)、頁碼、開始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。6 .醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。7 .醫(yī)囑書寫要求(1)醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同5一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)不用填寫。(2)同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽

10、名；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。(3)長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上(服藥單、治療單、注射單、飲食單等)，轉(zhuǎn)抄護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名。(4)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。(5)長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效。每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄。(6)停止醫(yī)囑處理：注明停止日期、時(shí)間，并有醫(yī)師、護(hù)士簽名。(7)手術(shù)

11、、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”(紅線上、下均不得空行)，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。(8)如有空格應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆從左上到右下頂格畫一斜線。(9)長期醫(yī)囑單超過3張可重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效期的長期醫(yī)囑及原始醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間第三節(jié)護(hù)理記錄單1 .護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫。2 .護(hù)理記錄單一般包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院號(hào)(或病案

12、號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間；以及患者意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情與措施、護(hù)士簽名、頁碼等項(xiàng)目。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3 .記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。4 .護(hù)理記錄單可根據(jù)轉(zhuǎn)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單，力求客觀、實(shí)用、簡化，并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門要求備案。5 .出入量記錄(1)入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(2)出量項(xiàng)目包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。(3)記錄方法：當(dāng)日上午7:00至次日上午7:00為24小時(shí)。24小時(shí)出入總量由護(hù)士在7:00用藍(lán)黑墨水或碳素墨水

13、筆結(jié)算，填入所畫兩道藍(lán)黑線之間，未滿24小時(shí)總結(jié)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆寫明具體時(shí)數(shù)，如“16小時(shí)出入量總結(jié)”。7第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單1 .手術(shù)清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2 .填寫手術(shù)器械、敷料等數(shù)量時(shí)必須用數(shù)字，不得用其他符號(hào)代替。3 .各種手術(shù)包的滅菌指示條、卡，植入性產(chǎn)品的條形碼可貼在清點(diǎn)記錄單背面。4 .手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序（參照原衛(wèi)生部國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201

14、3年31號(hào)文）1 .體溫單（按頁數(shù)次序倒排）2 .長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）3 .臨時(shí)醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）4 .住院病歷或入院記錄（精神科一、二）5 .病程記錄，如手術(shù)病例尚須有：（1）術(shù)前小結(jié)（2）術(shù)前討論記錄（3）手術(shù)審批書（手術(shù)報(bào)審記錄）（4）手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復(fù)印件（5）麻醉知情同意書（6）麻醉術(shù)前訪談?dòng)涗洠?）手術(shù)安全核查記錄（8）手術(shù)清點(diǎn)記錄（9）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）（10）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）（11）麻醉術(shù)后訪視記錄（12）術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）6 .病危（病重）患者護(hù)理記錄（按頁數(shù)次序倒排）7 .ICU記錄單、各類監(jiān)測記錄單（按頁數(shù)次

15、序倒排）8 .特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）9 .出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄10 .死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄11 .疑難病例討論記錄12 .死亡病例討論記錄13 .輸血治療知情同意書14 .特殊檢查知情同意書15 .特殊治療知情同意書16 .會(huì)診記錄（按日期先后順排）17 .病危（重）通知書18 .患者知情同意、溝通記錄/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估19 .心理暗示治療單、行為觀察和治療、電針、抗精神病藥物監(jiān)測表、保護(hù)約束、BPRS/SAPS/SANS/RSESE/TESS/NOSIE/SCL-90/ADL服藥單20 .輔助檢查報(bào)告單:（1）病理資料（按日期先后順排）（2）血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（

16、按日期先后排，自上而下貼于專用紙左邊線上）（3）臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排,自上而下貼于專用紙左邊線上）（4）醫(yī)學(xué)影像檢查資料（按分類及日期先后順牌）（5）器械檢查報(bào)告單（腦電圖、B超、心電圖）（6）其他檢查資料21 .住院病案首頁及住院證22 .其它（身份證、患者及家屬權(quán)利義務(wù)告知書、紅包協(xié)議書、非自愿住院告知書、出院通知書）23 .病歷內(nèi)容目錄表24 .門診病歷25 .以前住院病歷或其它醫(yī)院的診療資料（二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序1 .轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)入病程記錄排于入院記錄或住院病歷之前。出院后排于轉(zhuǎn)出記錄之后。2 .其他各項(xiàng)按住院期間病歷排列次序規(guī)定排列。（三）出院（死

17、亡）后病歷排列次序1 .病歷內(nèi)容目錄表、1-4重癥精神病網(wǎng)絡(luò)表2 .住院病案首頁及住院證103,住院病歷或入院記錄（精神科一、二）4 .病程記錄（按頁數(shù)次序順排）（1）術(shù)前小結(jié)（2）術(shù)前討論記錄（3）手術(shù)審批書（手術(shù)報(bào)審記錄）（4）手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復(fù)印件（5）麻醉知情同意書（6）麻醉術(shù)前訪談?dòng)涗洠?）手術(shù)安全核查記錄（8）手術(shù)清點(diǎn)記錄（9）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）（10）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）（11）麻醉術(shù)后訪視記錄（12）術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）5 .出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄6 .死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄7 .疑難病例討論記錄8 .死亡病例討論記

18、錄9 .輸血治療知情同意書（按頁數(shù)次序排序）10 .特殊檢查知情同意書（按頁數(shù)次序排序）11 .特殊治療知情同意書（按頁數(shù)次序排序）12 .會(huì)診記錄（按頁數(shù)次序排序）13 .病危（重）通知書14 .患者知情同意、溝通記錄/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估15 .輔助檢查報(bào)告單：（1）病理資料（按日期先后順排）（2）血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后排，自上而下貼于專用紙左邊線上）11（3）臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）（4）醫(yī)學(xué)影像檢查資料（按分類及日期先后順牌）（5）器械檢查報(bào)告單（腦電圖、B超、心電圖）（6）其他檢查資料16 .體溫單（按頁數(shù)次序順排）17

19、.長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）18 .臨時(shí)醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）19 .病危（病重）患者護(hù)理記錄（按頁數(shù)次序順排）20 .ICU記錄單、各類監(jiān)測記錄單（按頁數(shù)次序順排）21 .特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）22 .其他診療資料23 .死亡患者的門診病歷附表1：病案內(nèi)容目錄表式樣第三節(jié)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（一）門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1. 一般項(xiàng)目：封面應(yīng)填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史、身份證號(hào)等，以及就診日期（年、月、日，急診患者應(yīng)加注時(shí)、分）2 .初診病歷書寫應(yīng)含有就診日期、科別。3 .主訴：患者就診最主要的原因，包括主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。124

20、.病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的既往史、個(gè)人史和家族史）。5 .體驗(yàn)：有一般情況，陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征（?？漆t(yī)院應(yīng)有針對性檢查）。6 .急診病歷書寫就診時(shí)間要求具體到分鐘。急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等記錄。搶救無效的病例，應(yīng)有搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。急診留觀記錄需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情變化和診療措施，記錄簡明扼要,并注明患者去向。7 .其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄。8 .診斷：有診斷或初步診斷?！按椤眲t應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施和建議。9 .處理：應(yīng)正確、合理、及時(shí)。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

21、10 .復(fù)診病歷書寫格式同上，還應(yīng)記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性體征、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室和其他器械檢查、診斷和修正診斷。11 .同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)三次門診（含復(fù)診）不能確診者應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師或?qū)？茣?huì)診，并注明會(huì)診意見。12 .書寫應(yīng)字跡清楚，易于辨認(rèn)。13 .醫(yī)生簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。【注】凡達(dá)不到上述要求之一者屬不合格病歷。附表2:住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)13第四節(jié)電子病歷（一）電子病歷定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式

22、。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于原衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）所稱的電子病歷。（二）電子病歷基本要求1.電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2. 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。3. 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容及錄入應(yīng)當(dāng)按照原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）、江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生

23、育委員會(huì)病歷書寫規(guī)范（第2版，2015年）、江蘇省實(shí)施電子病歷基本規(guī)范（試行）細(xì)則、江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）等執(zhí)行，使用原衛(wèi)生部和原江蘇省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容、不得擅自變更。14（三）電子病歷系統(tǒng)的設(shè)置和建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的設(shè)置和建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。1 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。2 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限

24、和時(shí)限。權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)量控制等操作；副主任、主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量控制等操作。時(shí)限設(shè)定原則：按照原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)病歷書寫規(guī)范（第2版，2015年）所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。在不違反上述原則的前提下，醫(yī)療結(jié)構(gòu)可根據(jù)本單位實(shí)際劃分，設(shè)定護(hù)理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予

25、以電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。3 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、15有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保證號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)（公費(fèi)）號(hào)碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、門診病歷號(hào)碼（就診卡號(hào)）、科別、病區(qū)、住院號(hào)碼（病案號(hào)）、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等,授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。4 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不得出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤及整段的復(fù)制與粘貼，不同患者的信息不得復(fù)制。5 .電

26、子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)別保護(hù)制度于標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。6 .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。（四）實(shí)施電子病歷基本條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1. 具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

27、2. 具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。163. 建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1,具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。2 .對操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。3 ,具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。4 .電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。（五）電子病

28、歷的管理1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者（就診者）的電子病歷資料。3 .患者（就診者）診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CTT磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。4 .門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。5 .住院電子病歷隨患者（就診者）出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者（就診17者)出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子

29、病歷管理部門統(tǒng)一管理。6,對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。7 .歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，簽名保存。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印的電子病歷紙質(zhì)版本同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、字號(hào)及排版格式等，建議選用A4或16K紙張、宋體、5號(hào)字，其內(nèi)容應(yīng)于與歸檔電子病歷完全一致。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。8 .電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠

30、及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。9 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。10 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：(1)患者(就診者)本人或其代理人；(2)死亡患者法定繼承人或其代理人；(3)為患者(就診者)支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；18(4)患者(就診者)授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；(5)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門；(6)公安、司法、人力資源社會(huì)保障

31、等部門。11. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供部分或全部病歷。(1)申請人為患者(就診者)本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明。(2)申請人為患者(就診者)代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者(就診者)及其代理人的有效身份證明、代理人與患者(就診者)代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。(3)申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其死亡患者法定繼承人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料。(4)申請人為死亡患者法定

32、繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。(5)申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者(就診者)本人或者其代理人同意的法定證明材19料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（7）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，

33、應(yīng)當(dāng)提供由公安、司法機(jī)關(guān)出具的調(diào)取病歷的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明、有效工作證明。（8）經(jīng)辦人為代理律師的，還應(yīng)同時(shí)出具法院立案證明和授權(quán)委托書。12. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）執(zhí)行。13. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)印（復(fù)制）病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復(fù)印（復(fù)制），在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，在對新完成部分進(jìn)行復(fù)?。◤?fù)制）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留存復(fù)?。◤?fù)制）申請記錄、復(fù)?。◤?fù)制）內(nèi)容記錄、申請人有效身

34、份證明復(fù)印件及其法定證明材料、有效工作證明、單位介紹信、保險(xiǎn)合同復(fù)印件等。14. 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。15. 發(fā)生醫(yī)療事故爭議或依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患20雙方在場的情況下，對電子病歷共同確認(rèn)，鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供簽封。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存電子病歷時(shí)，應(yīng)告知患方共同實(shí)施病歷封存，患方拒絕或放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對電子病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封電子病歷紙質(zhì)版本。封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。封存后的電子病歷可以繼續(xù)記錄

35、和使用。病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，簽封其電子病歷紙質(zhì)版本，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成病歷部分進(jìn)行封存，簽封其電子病歷紙質(zhì)版本。開啟封存電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。16. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）以及江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)病歷書寫規(guī)范（第2版，2015年）等醫(yī)療法規(guī)設(shè)置電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)，開發(fā)、使用電子病歷質(zhì)量控制軟件，實(shí)行病歷質(zhì)量管理信息化。17. 住院期間的重要診療記錄如首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄等應(yīng)及時(shí)續(xù)頁打印，其他記錄可滿頁打印。18. 中醫(yī)電子病歷的管理參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）執(zhí)行。21第九章表格式病歷為了方便臨床工作，盡量使病歷簡潔劃一，容易記錄及閱讀，病歷中許多內(nèi)容可設(shè)計(jì)成為表格。可以設(shè)計(jì)為表格的病歷資料有：各?？频牟v，各種記錄，各種檢驗(yàn)、檢查的申請單和報(bào)告單，會(huì)診單，各種評(píng)分表，醫(yī)囑單以及與醫(yī)患溝通相關(guān)的各種醫(yī)療文書。病歷表格