護理病歷書寫要求

1、第七章護理病歷書寫要求護理病歷是護理文件的重要組成部分。包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄單、護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則：1,符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。2 .書寫內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3 .書寫內(nèi)容應與其他病歷資料相一致，避免矛盾。4 .護理文件均可采用表格式。5,使用電子病歷應按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié)體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：1,使用藍黑墨水

2、或碳素墨水筆填寫眉欄各項，包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字表述。2.住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫“年-月-日"（如:2010-01-01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日（如03-01）,其余只填寫日期。3,使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)”，自入院當日起為“1”，連續(xù)寫至出院；用紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時，以手術(shù)(分娩)次日為第1天，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：“3/7”，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后

3、3天。4 .患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，用紅色筆縱向在4042c之間相應時間格內(nèi)填寫：按24小時制，用中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由接受科室填寫，如“轉(zhuǎn)入二十時三十分”；死亡時間應當以“死亡X時x分”的方式表達。5 .一般患者每天14:00測體溫、脈搏1次。新入院患者每天測量體溫、脈搏2次(6:0014:00),連續(xù)3天；體溫在39C(口腔溫度)以上者，每4小時測量1次；體溫在38.938c者，每日測量4次；體溫在37.937.5C者，每日測量3次(6:0014:0018:00)至正常。6 .體溫曲線的繪制(1)體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍

4、圈表示，耳溫以藍色空心三角形表示。(2)體溫單每小格為0.2C,測量的度數(shù)用藍色筆繪制于體溫單3542c之間，相鄰體溫用藍線相連。(3)物理降溫或藥物降溫半小時后測得的體溫，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應與降溫前體溫相連。(4)當脈搏與體溫重疊在一起，如系口腔溫度，先畫藍點表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。(5)患者體溫突然上升或下降應予以復試，復試符合，在原體溫上方用藍黑墨水或碳素墨水以一小寫英文字母“V"(veri

5、fied)表示核實。(6)如體溫低于35C,將“不開”二字寫在35c線以下。(7)若患者因拒測、外出進行診療活動等原因未能測量體溫的，在體溫單3435c之間用藍筆縱寫“拒測”、“外出”等，前后兩次體溫斷開不相連。7,脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；每小格4次/分，相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連；若需記錄脈搏短細圖表，則于心率和脈搏之間以紅筆斜線涂滿；使用心臟起搏器的患者心率應以“H'表示，相鄰兩次心率用紅線相連。如脈搏或心率大于180次/分，在180次/分處畫紅點或紅圈，并向上畫“”，長度不超過一小格，如起搏心率和體重重疊，在體溫上方寫“H'。8,呼吸曲線

6、的繪制(1)呼吸以藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈。(2)使用呼吸機的患者，呼吸以表示，相鄰兩次用藍線相連。(3)呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時間遵醫(yī)囑執(zhí)行。9.特殊欄目填寫，包括血壓、入量、出量、大便、體重等需要觀察和記錄的內(nèi)容(1)血壓：新入院患者應測量血壓并記錄在血壓欄內(nèi)，如為下肢血壓應當標注。(2)入量：24小時總攝入液量填入體溫單“入量”欄內(nèi)。(3)出量：24小時總出量入體溫單“出量”欄內(nèi)。如為導尿尿量，用(ml/c)表示。(4)大便次數(shù)：每24小時填寫一次，記錄前一天14:00至當天14:00時的大便次數(shù)。如無大便，以“0”表示；

7、灌腸后大便以“E”表示，如灌腸一次后的大便次數(shù)，應于次數(shù)下加短橫線寫“E”，如“0/E”表示灌腸1次后無大便，3/2E表示灌腸2次后大便3次；如因手術(shù)需要，對已經(jīng)解過大便的患者仍需要灌腸者，則以13/2E表示，即灌腸前已經(jīng)大便1次，經(jīng)2次灌腸后又解大便3次；“派”表示大便失禁，表示人工肛門。(5)體重：患者入院時應測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量記錄，以kg計數(shù)填入。暫不能被測者在體重欄注明“臥床”。(6)身高：新入院患者當日應當測量身高并記錄，以cm計入。(7)皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應欄內(nèi)，用紅筆填寫“陽性”、藍黑墨水筆填寫“陰性”。(8)其他：根據(jù)病情需要記錄相關

8、項目，如特別用藥、腹圍、藥物過敏試驗等。第二節(jié)醫(yī)囑單醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑下達后，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。1 .醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當有醫(yī)師填寫。2 .醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。3 .一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即時據(jù)實補記醫(yī)囑。4 .醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。如取消一組輸液的醫(yī)囑，醫(yī)師應在第一行寫“取消”，最后一行簽名。5 .長期醫(yī)

9、囑單包括患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號、頁碼、開始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。6 .醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。7 .醫(yī)囑書寫要求(1)醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同5一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項不用填寫。(2)同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽

10、名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。(3)長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上(服藥單、治療單、注射單、飲食單等)，轉(zhuǎn)抄護士必須在醫(yī)囑單上簽名。(4)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名。(5)長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄。(6)停止醫(yī)囑處理：注明停止日期、時間，并有醫(yī)師、護士簽名。(7)手術(shù)

11、、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑墨水或碳素墨水筆標明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”(紅線上、下均不得空行)，在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。(8)如有空格應用藍黑墨水或碳素墨水筆從左上到右下頂格畫一斜線。(9)長期醫(yī)囑單超過3張可重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應抄錄有效期的長期醫(yī)囑及原始醫(yī)囑的起始日期和時間第三節(jié)護理記錄單1 .護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀內(nèi)容。用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。2 .護理記錄單一般包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院號(或病案

12、號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間；以及患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情與措施、護士簽名、頁碼等項目。記錄時間應具體到分鐘。3 .記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。4 .護理記錄單可根據(jù)轉(zhuǎn)科特點設計表格式專科護理記錄單，力求客觀、實用、簡化，并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門要求備案。5 .出入量記錄(1)入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(2)出量項目包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。(3)記錄方法：當日上午7:00至次日上午7:00為24小時。24小時出入總量由護士在7:00用藍黑墨水或碳素墨水

13、筆結(jié)算，填入所畫兩道藍黑線之間，未滿24小時總結(jié)用藍黑墨水或碳素墨水筆寫明具體時數(shù)，如“16小時出入量總結(jié)”。7第四節(jié)手術(shù)清點記錄單1 .手術(shù)清點記錄單內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。2 .填寫手術(shù)器械、敷料等數(shù)量時必須用數(shù)字，不得用其他符號代替。3 .各種手術(shù)包的滅菌指示條、卡，植入性產(chǎn)品的條形碼可貼在清點記錄單背面。4 .手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序（參照原衛(wèi)生部國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201

14、3年31號文）1 .體溫單（按頁數(shù)次序倒排）2 .長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）3 .臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）4 .住院病歷或入院記錄（精神科一、二）5 .病程記錄，如手術(shù)病例尚須有：（1）術(shù)前小結(jié)（2）術(shù)前討論記錄（3）手術(shù)審批書（手術(shù)報審記錄）（4）手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復印件（5）麻醉知情同意書（6）麻醉術(shù)前訪談記錄（7）手術(shù)安全核查記錄（8）手術(shù)清點記錄（9）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）（10）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）（11）麻醉術(shù)后訪視記錄（12）術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）6 .病危（病重）患者護理記錄（按頁數(shù)次序倒排）7 .ICU記錄單、各類監(jiān)測記錄單（按頁數(shù)次

15、序倒排）8 .特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）9 .出院記錄或24小時內(nèi)入出院記錄10 .死亡記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄11 .疑難病例討論記錄12 .死亡病例討論記錄13 .輸血治療知情同意書14 .特殊檢查知情同意書15 .特殊治療知情同意書16 .會診記錄（按日期先后順排）17 .病危（重）通知書18 .患者知情同意、溝通記錄/風險評估19 .心理暗示治療單、行為觀察和治療、電針、抗精神病藥物監(jiān)測表、保護約束、BPRS/SAPS/SANS/RSESE/TESS/NOSIE/SCL-90/ADL服藥單20 .輔助檢查報告單:（1）病理資料（按日期先后順排）（2）血、尿、糞常規(guī)檢驗報告單（

16、按日期先后排，自上而下貼于專用紙左邊線上）（3）臨床化學、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后順排,自上而下貼于專用紙左邊線上）（4）醫(yī)學影像檢查資料（按分類及日期先后順牌）（5）器械檢查報告單（腦電圖、B超、心電圖）（6）其他檢查資料21 .住院病案首頁及住院證22 .其它（身份證、患者及家屬權(quán)利義務告知書、紅包協(xié)議書、非自愿住院告知書、出院通知書）23 .病歷內(nèi)容目錄表24 .門診病歷25 .以前住院病歷或其它醫(yī)院的診療資料（二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序1 .轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)入病程記錄排于入院記錄或住院病歷之前。出院后排于轉(zhuǎn)出記錄之后。2 .其他各項按住院期間病歷排列次序規(guī)定排列。（三）出院（死

17、亡）后病歷排列次序1 .病歷內(nèi)容目錄表、1-4重癥精神病網(wǎng)絡表2 .住院病案首頁及住院證103,住院病歷或入院記錄（精神科一、二）4 .病程記錄（按頁數(shù)次序順排）（1）術(shù)前小結(jié)（2）術(shù)前討論記錄（3）手術(shù)審批書（手術(shù)報審記錄）（4）手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書、委托雙方有效身份證明復印件（5）麻醉知情同意書（6）麻醉術(shù)前訪談記錄（7）手術(shù)安全核查記錄（8）手術(shù)清點記錄（9）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）（10）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）（11）麻醉術(shù)后訪視記錄（12）術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）5 .出院記錄或24小時內(nèi)入出院記錄6 .死亡記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄7 .疑難病例討論記錄8 .死亡病例討論記

18、錄9 .輸血治療知情同意書（按頁數(shù)次序排序）10 .特殊檢查知情同意書（按頁數(shù)次序排序）11 .特殊治療知情同意書（按頁數(shù)次序排序）12 .會診記錄（按頁數(shù)次序排序）13 .病危（重）通知書14 .患者知情同意、溝通記錄/風險評估15 .輔助檢查報告單：（1）病理資料（按日期先后順排）（2）血、尿、糞常規(guī)檢驗報告單（按日期先后排，自上而下貼于專用紙左邊線上）11（3）臨床化學、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）（4）醫(yī)學影像檢查資料（按分類及日期先后順牌）（5）器械檢查報告單（腦電圖、B超、心電圖）（6）其他檢查資料16 .體溫單（按頁數(shù)次序順排）17

19、.長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）18 .臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）19 .病危（病重）患者護理記錄（按頁數(shù)次序順排）20 .ICU記錄單、各類監(jiān)測記錄單（按頁數(shù)次序順排）21 .特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）22 .其他診療資料23 .死亡患者的門診病歷附表1：病案內(nèi)容目錄表式樣第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標準（一）門診病歷質(zhì)量評定標準1. 一般項目：封面應填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史、身份證號等，以及就診日期（年、月、日，急診患者應加注時、分）2 .初診病歷書寫應含有就診日期、科別。3 .主訴：患者就診最主要的原因，包括主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。124

20、.病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的既往史、個人史和家族史）。5 .體驗：有一般情況，陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征（?？漆t(yī)院應有針對性檢查）。6 .急診病歷書寫就診時間要求具體到分鐘。急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等記錄。搶救無效的病例，應有搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷等。急診留觀記錄需重點記錄患者觀察期間的病情變化和診療措施，記錄簡明扼要,并注明患者去向。7 .其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。8 .診斷：有診斷或初步診斷?！按椤眲t應有進一步檢查措施和建議。9 .處理：應正確、合理、及時。法定傳染病應注明疫情報告情況。

21、10 .復診病歷書寫格式同上，還應記載上次診治后的病情變化和治療反應，體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性體征、補充的實驗室和其他器械檢查、診斷和修正診斷。11 .同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)三次門診（含復診）不能確診者應請上級醫(yī)師或?qū)？茣\，并注明會診意見。12 .書寫應字跡清楚，易于辨認。13 .醫(yī)生簽名：應簽全名，字跡清楚?！咀ⅰ糠策_不到上述要求之一者屬不合格病歷。附表2:住院病歷質(zhì)量評定標準13第四節(jié)電子病歷（一）電子病歷定義電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式

22、。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于原衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）所稱的電子病歷。（二）電子病歷基本要求1.電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。2. 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制。3. 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容及錄入應當按照原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）、江蘇省衛(wèi)生和計劃生

23、育委員會病歷書寫規(guī)范（第2版，2015年）、江蘇省實施電子病歷基本規(guī)范（試行）細則、江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價標準與細則（試行）等執(zhí)行，使用原衛(wèi)生部和原江蘇省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容、不得擅自變更。14（三）電子病歷系統(tǒng)的設置和建設醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的設置和建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。1 .電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設有相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。2 .電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權(quán)限

24、和時限。權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)量控制等操作；副主任、主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量控制等操作。時限設定原則：按照原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會病歷書寫規(guī)范（第2版，2015年）所規(guī)定的時限設定。在不違反上述原則的前提下，醫(yī)療結(jié)構(gòu)可根據(jù)本單位實際劃分，設定護理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予

25、以電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。3 .電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、15有效身份證件號碼、社會保證號碼或醫(yī)療保險（公費）號碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、門診病歷號碼（就診卡號）、科別、病區(qū)、住院號碼（病案號）、影像和特殊檢查資料號碼等,授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。4 .電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不得出現(xiàn)原則性錯誤及整段的復制與粘貼，不同患者的信息不得復制。5 .電

26、子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級別保護制度于標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。6 .電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。（四）實施電子病歷基本條件醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件：1. 具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。

27、2. 具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設備和設施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。163. 建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應急預案等。醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求：1,具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應當建立信息系統(tǒng)災備體系。應當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應急預案，確保電子病歷業(yè)務的連續(xù)性。2 .對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。3 ,具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。4 .電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關規(guī)范要求。（五）電子病

28、歷的管理1 .醫(yī)療機構(gòu)應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復制等管理工作。2 .醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者（就診者）的電子病歷資料。3 .患者（就診者）診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CTT磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。4 .門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。5 .住院電子病歷隨患者（就診者）出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者（就診17者)出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子

29、病歷管理部門統(tǒng)一管理。6,對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。7 .歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，簽名保存。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印的電子病歷紙質(zhì)版本同一醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、字號及排版格式等，建議選用A4或16K紙張、宋體、5號字，其內(nèi)容應于與歸檔電子病歷完全一致。打印字跡應清楚易認、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復印的要求。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。8 .電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進行恢復試驗,確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠

30、及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。9 .醫(yī)療機構(gòu)應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。10 .醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請：(1)患者(就診者)本人或其代理人；(2)死亡患者法定繼承人或其代理人；(3)為患者(就診者)支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)；18(4)患者(就診者)授權(quán)委托的保險機構(gòu)；(5)負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門；(6)公安、司法、人力資源社會保障

31、等部門。11. 醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供部分或全部病歷。(1)申請人為患者(就診者)本人的，應當提供本人有效身份證明。(2)申請人為患者(就診者)代理人的，應當提供患者(就診者)及其代理人的有效身份證明、代理人與患者(就診者)代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書。(3)申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明及其死亡患者法定繼承人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料。(4)申請人為死亡患者法定

32、繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書。(5)申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應當按照相應基本醫(yī)療保障制度和有關規(guī)定執(zhí)行。(6)申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者(就診者)本人或者其代理人同意的法定證明材19料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（7）公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，

33、應當提供由公安、司法機關出具的調(diào)取病歷的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明、有效工作證明。（8）經(jīng)辦人為代理律師的，還應同時出具法院立案證明和授權(quán)委托書。12. 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）執(zhí)行。13. 醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制電子病歷資料申請后，按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復?。◤椭疲┎v時，可以對已完成病歷先行復?。◤椭疲卺t(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，在對新完成部分進行復?。◤椭疲ａt(yī)療機構(gòu)應留存復?。◤椭疲┥暾堄涗洝陀。◤椭疲﹥?nèi)容記錄、申請人有效身

34、份證明復印件及其法定證明材料、有效工作證明、單位介紹信、保險合同復印件等。14. 復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。15. 發(fā)生醫(yī)療事故爭議或依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)患20雙方在場的情況下，對電子病歷共同確認，鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供簽封。醫(yī)療機構(gòu)申請封存電子病歷時，應告知患方共同實施病歷封存，患方拒絕或放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對電子病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封電子病歷紙質(zhì)版本。封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。封存后的電子病歷可以繼續(xù)記錄

35、和使用。病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，簽封其電子病歷紙質(zhì)版本，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成病歷部分進行封存，簽封其電子病歷紙質(zhì)版本。開啟封存電子病歷紙質(zhì)版本應當在簽封各方在場的情況下實施。16. 醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）以及江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會病歷書寫規(guī)范（第2版，2015年）等醫(yī)療法規(guī)設置電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點，開發(fā)、使用電子病歷質(zhì)量控制軟件，實行病歷質(zhì)量管理信息化。17. 住院期間的重要診療記錄如首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄等應及時續(xù)頁打印，其他記錄可滿頁打印。18. 中醫(yī)電子病歷的管理參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）執(zhí)行。21第九章表格式病歷為了方便臨床工作，盡量使病歷簡潔劃一，容易記錄及閱讀，病歷中許多內(nèi)容可設計成為表格?？梢栽O計為表格的病歷資料有：各?？频牟v，各種記錄，各種檢驗、檢查的申請單和報告單，會診單，各種評分表，醫(yī)囑單以及與醫(yī)患溝通相關的各種醫(yī)療文書。病歷表格