不知道算不算是查了資料的循環(huán)TBL病例資料

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。不知道算不算是查了資料的循環(huán)TBL病例資料血液循環(huán)TBL案例血液循環(huán)TBL案例學習目標：1.掌握心肌細胞特性、動作電位及其形成機制2.掌握心肌興奮收縮耦聯(lián)機制與心臟的泵血機制3.理解心臟泵血功能的評價4.理解影響心輸出量的因素5.理解心血管系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)6.熟悉心電圖波形的形成機制及意義7.熟悉血管的分類，各自的生理特征及血流動力學相關(guān)內(nèi)容8.了解心衰的定義和發(fā)病機制9.了解相關(guān)心臟疾病如冠心病，心肌梗塞的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則等10.培養(yǎng)綜合政治、經(jīng)濟、文化等各方面因素制定

2、心力衰竭診治策略的思路。Case Description：Huang, 66 years-old female, came to the clinic complaining about dyspnea and chest pain for 5 years and worsening for 1 month. The patient was diagnosed as “hypertension” six years ago and the BP level could reach to 180/110mmHg, complicated with paroxysmal dizziness, ch

3、est pain and palpitation, could relieve spontanously, thus no treatment is conducted. 5 years ago for the first time the patient present a suddent, colic, obtuse, press pain on the low part of the sternum and radiate to the left shoulder, last for about half minute, remited after rest. She consulted

4、 the local hospital and was diagnosed as “angina pectoris” and was treated with nitroglycerin(dosage unknown), response effectively. Since then the patient start to take “-blocker” on a regular base for the hypertension, the patient herself considered the BP level controlled well, but didnt monitor

5、the BP on a regular base. Daily activity is limited, dyspnea, chest pain sometimes presented after housework or 30 minutes walk, could be relieved after rest. The synptom kept worsening and half year ago the patient presented a typical paroxysmal nocturnal dyspnea, relieved after taking sitting posi

6、tion. One month ago, without obvious inducing factor, the patient present suddent, severe, post-sternum supression pain, last for more than 10 minutes and couldnt relieved after taking nitroglycerin. Diagnosed as “coronary heart disease” at the local hospital, sent to our hospital two days ago for f

7、urther treatment. The patient is forced to take sitting position, mild dyspnea at rest and worsen after activity and agitation. The patient is conscious, cooprate for the physical examination, normal unrination and defecation, normal appetite.病例描述：主訴：反復(fù)胸悶，胸痛5年余，加重一月余?，F(xiàn)病史：患者黃某，女，66歲，五年前曾于活動后突發(fā)胸骨中下段性壓

8、榨性疼痛，向左肩部放射，持續(xù)約半分鐘，休息后緩解，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“心絞痛”，服用硝酸甘油治療（劑量不詳）（醫(yī)療作用：醫(yī)藥上用作血管擴張藥，制成0.3%硝酸甘油片劑，舌下給藥，作用迅速而短暫，治療冠狀動脈狹窄引起的心絞痛。硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服 。這是因為吞服的硝酸甘油在吸收過程必須通過肝臟，在肝臟中絕大部分的硝酸甘油被滅活，而使藥效大大降低。我們每個人的舌頭下面有許多血管醫(yī)學上叫舌下靜脈叢，硝酸甘油極容易溶化，當把它含在舌下時，溶化了的藥物能直接入血，因此不但起效快，而且藥效不會降低。硝酸甘油味稍甜并帶有刺激性，所以合格的硝酸甘油不但應(yīng)溶化得快，而且含在舌下要有燒灼感

9、，這也是藥物有效的標志 。），且規(guī)律服用“倍他洛克”（倍他樂克是一種以1腎上腺素能受體阻滯作用為主(心臟選擇性)的藥物，因此很適合于治療高血壓和心絞痛，減少心肌梗塞的發(fā)生率，降低心肌梗塞后的死亡率。本品由于阻滯心臟異位起搏點腎上腺素能受體的興奮而可用于治療室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黃類及兒茶酚胺引起的快速心律失常。本品能拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，可治療甲狀腺機能亢進引起的心律失常。在治療劑量時，本品對收縮支氣管和周圍血管的作用不明顯，個別病例用藥后氣道阻力可增高，但加用1激動劑可糾正。）（劑量不詳）治療高血壓，自述效果良好，未行血壓監(jiān)測。日常活動輕度受限，家務(wù)勞動及工作后偶現(xiàn)胸悶，胸痛，呼

10、吸困難等癥狀，休息后可自行緩解，之后逐漸加重，小于日常活動的活動強度，（如散步三十分鐘或從事家務(wù)勞動）即可誘發(fā)上述癥狀，曾于半年前夜間睡覺期間自覺呼吸困難驚醒，取端坐體位休息后緩解。一月前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約數(shù)十分鐘，且服用硝酸甘油后無法緩解，送至當?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，兩日后送至我院作進一步治療?；颊弑蝗《俗w位，休息狀態(tài)下有輕度的氣喘，呼吸困難，并于活動后或情緒激動時加重?；颊呱裰厩逍?，精神可，大小便正常，食欲佳。體格檢查：血壓110/60mmHg,，心前區(qū)未見抬舉性心尖搏動，未觸及震顫，心界明顯左移擴大，可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（第二心音由肺動脈和主動脈瓣共同

11、構(gòu)成,所以首先要清楚是哪一個瓣膜引起的心音亢進.肺動脈瓣每二心音亢進有很多原因,最常見有先心病或風心病引起.主動脈第二心音亢進常見的原因為高血壓以及主動脈瓣膜病變等.）及舒張期奔馬律（據(jù)奔馬律出現(xiàn)時間的不同，可分為舒張早期奔馬律，舒張晚期奔馬律和重疊性奔馬律，其中以舒張早期奔馬律最為常見，它出現(xiàn)在第二心音后0.12-0.18秒內(nèi)；舒張晚期奔馬律發(fā)生較晚，出現(xiàn)在收縮期開始之前，即第一心音前0.1秒，故也稱收縮期奔馬律；當同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，加上第一心音和第二心音，聽起來就象平行發(fā)生的四個音響，又稱“四音律”，“火車頭奔馬律”。一般認為舒張早期奔馬律是由于心室舒張期負荷過重，

12、心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁震動。所以奔馬律的出現(xiàn)是心肌嚴重受損的重要體征。），呼吸變快變淺，雙下肺叩診濁音，雙下肺可聞及濕性羅音。輔助檢查：生化檢查示血肌酐：156umol/L，血鉀：7.5mmol/L，心肌酶學檢查示CK 1822U/L、CK-MB 186IU/L、LDH 680IU/L。ECG如下圖所示：心電圖描述：下壁導聯(lián)（II, III ， aVF ）ST段抬高，相應(yīng)的前壁導聯(lián)（1，AVL，V2V4）ST段壓低。診斷為急性下壁心梗實驗室檢查指標及其正常值范圍：血肌酐( Serum Creatinine, Scr ) 男性 53 106 umol

13、/L 女性 44 97 umol/L 血K+ 3.5 5.0 mmol/L肌酸激酶(Creatine Kinase, CK) 男性 38 174 U/L女性 26 140 U/L 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 0 23 U/L 乳酸脫氫酶(Lactic Dehydrogenase, LDH) 104245U/L參考資料（1）.金慧銘，王健枝病理生理學，人民衛(wèi)生出版社，第七版，P199；（2）.陸再英，鐘南山內(nèi)科學，人民衛(wèi)生出版，第七版，P165；P219；（3）.吳在德，吳肇漢外科學，人民衛(wèi)生出版社，第七版（4）.陳文彬，潘祥林診斷學，人民衛(wèi)生出版社，第七版（5）.楊世杰藥理學，人民衛(wèi)生出版社

14、，第一版，P105；P238；P313；P371（6）朱大年 王庭槐主編. 生理學 第八版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. （7）Criteria for the diagnosis of myocardial infarction in 2012 （8）Ganong's Review of Medical Physiology, 24th Edition, Mcgraw-Hill, 2012. （9）Kruse JM, Enghard P, Schröder T, Hasper D, Kühnle Y, Jörres A, Storm C. Weak

15、 diagnostic performance of troponin, creatine kinase and creatine kinase-MB to diagnose or exclude myocardial infarction after successful resuscitation. Int J Cardiol. 2014 Feb 28. pii: S0167-5273(14)00388-X. 心絞痛病因心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要源于冠心病。有時，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。如果血管中脂肪不斷沉積，就會形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀

16、動脈，就會導致其縮窄，進一步減少其對心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅硬而穩(wěn)定，就會導致冠狀動脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會以以下兩種方式引起心絞痛：1.冠狀動脈的固定位置管腔縮窄，進而導致經(jīng)過的血流大大減少；2.形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈。2臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶，同時可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛：1.典型心絞痛癥狀突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前

17、區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達無名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使病人立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時15分鐘，很少超過15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在12分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。2.不典型的心絞痛癥狀疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感。冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能

18、更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。1.癥狀（1）典型胸痛 因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進行性胸痛，痛閾逐步下

19、降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法。級：日常活動，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。級：日?；顒右蛐慕g痛而輕度受限。級：日?；顒右蛐慕g痛發(fā)作而明顯受限。級：任何體力活動均可導致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（常常超過半小時），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。（2）需要注意 一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患

20、者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他 可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)2.體征心絞痛患者未發(fā)作時無特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時聽診心律不規(guī)則。檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心

21、肌梗死時的心電圖表現(xiàn)：急性期有異常Q波、S-T段抬高。亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。慢性或陳舊性期（36個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。冠心病的治療包括：生活習慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當體育鍛煉，控制體重等；藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；血運重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅持長期的標準藥物

22、治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。1.藥物治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進一步降低患者的死亡率。（1）硝酸酯類藥物 本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心

23、絞痛患者的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔812小時服藥，以減少耐藥性。（2）抗血栓藥物 包括抗血小板和抗凝藥物。抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅持每日口

24、服氯吡格雷，通常半年-1年。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、璜達肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。（3）纖溶藥物 溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時。（4）阻滯劑 受體阻滯劑即有康心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無明顯禁忌時，受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標范圍內(nèi)。受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。（5）鈣通道阻斷劑