小兒顱骨缺損的治

1、 小兒顱骨隨腦的發(fā)育而長(zhǎng)大，前囟出生時(shí)約1.52cm（對(duì)邊中點(diǎn)連線長(zhǎng)度），至11歲半閉合；后囟出生時(shí)已閉合或很小，最遲于出生后68周閉合。顱骨縫約于34個(gè)月閉合 。 兒童5歲以下頭圍增長(zhǎng)較快，故5歲以下不主張做顱骨修補(bǔ)，510歲頭圍增長(zhǎng)已較緩慢，可以修補(bǔ)，但應(yīng)留有余地，顱骨替代材料一般應(yīng)至少超過(guò)骨緣0.5cm。10歲以后頭圍基本不再增大。 為挽救急性重型顱腦損傷，特別是合并腦疝患者的生命，術(shù)中常給予去骨瓣減壓術(shù)。但因小兒各器官系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，患兒創(chuàng)傷痊愈后缺損的顱骨不能及時(shí)修補(bǔ)，給患兒腦發(fā)育、智力發(fā)展及心理成長(zhǎng)等方面都造成巨大傷害。因此小兒急性重型顱腦損傷術(shù)中顱骨瓣的處理一直是個(gè)難點(diǎn)。 重型

2、顱腦損傷術(shù)中去骨瓣減壓是降低顱內(nèi)壓的有效手段之一，但對(duì)于小兒患者，顱骨和腦均處于旺盛的生長(zhǎng)發(fā)育階段，去骨瓣后形成的顱骨缺損對(duì)患兒生理、心理影響大，而且一般認(rèn)為顱骨修補(bǔ)需在14歲以后進(jìn)行比較適宜。 因此，對(duì)于重型顱腦損傷患兒，術(shù)中應(yīng)慎重選擇顱骨瓣的處理方式，盡量做到既達(dá)到減壓目的，又避免行去骨瓣減壓。 顱骨瓣的處理根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)的腦挫裂傷及腦膨出的程度而定。 如果腦挫裂傷相對(duì)較輕、腦膨出較少，顱骨瓣給予整塊回植，顱骨瓣與骨窗邊緣不固定，為避免骨瓣滑動(dòng)，在骨瓣中部鉆34個(gè)小孔，以絲線固定于相應(yīng)位置的硬腦膜上，切口外緣帽狀腱膜下鈍性分離頭皮23 cm，并把帽狀腱膜層作環(huán)形或放射切開(kāi)以利減壓 。 如果腦

3、挫裂傷嚴(yán)重，腦膨出較明顯，估計(jì)骨瓣整塊回植難以縫合頭皮者，在減張縫合硬腦膜后，把骨瓣鋸成3塊類(lèi)三角形的小骨瓣，每個(gè)分瓣的尖端均朝向骨窗中點(diǎn)，銼平骨片之間相鄰的邊緣以防止相互交錯(cuò)，按鋸開(kāi)前相應(yīng)的位置把幾個(gè)分瓣覆于硬腦膜上每個(gè)分瓣的底部均鉆孔2個(gè)，以絲線固定在緊貼骨窗緣的硬腦膜上，使其保持分瓣前的相應(yīng)位置，骨瓣分瓣后可重新塑形利于縫合頭皮。 如果術(shù)中腦膨出明顯，超出骨窗外2 cm以上者，可以給予去骨瓣減壓，取出的骨瓣埋藏于腹壁下，待術(shù)后患者病情穩(wěn)定后再取出行顱骨修補(bǔ)術(shù)。 術(shù)后醫(yī)源性顱骨缺損不但嚴(yán)重影響患兒大腦發(fā)育，還常令患兒在上學(xué)或與社會(huì)交往中受阻，對(duì)小兒生理和心理發(fā)育都造成極大的傷害，且由于小兒

4、好動(dòng)的特點(diǎn)，長(zhǎng)期的顱骨缺損也易造成再次顱腦損傷。 顱骨修補(bǔ)的目的:1.改善腦組織血液循環(huán);2.改善腦組織腦脊液循環(huán);3.解除腦組織顱骨缺損處的粘連;4.保持腦組織穩(wěn)定的壓力不隨氣壓外界變化; 5.保持外形美觀。 顱骨缺損可能使患兒在生活、學(xué)習(xí)的環(huán)境中難以保持正常的心理狀態(tài)，會(huì)引起患兒心理發(fā)展人格形成方面的問(wèn)題，乃至造成性格的缺陷，且存在長(zhǎng)期的頭部安全隱患，所以應(yīng)盡可能早期進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，以確?；純撼鲈汉竽苡姓Ｈ说纳钯|(zhì)量和身心健康。 既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，小兒外傷性顱骨缺損待成年后修補(bǔ)為宜。 現(xiàn)在比較占優(yōu)勢(shì)的觀點(diǎn)：考慮到兒童膜化骨能力較強(qiáng)，部分患兒可因新骨形成而不需二次手術(shù)。一般認(rèn)為修補(bǔ)時(shí)間為第一

5、次手術(shù)后3個(gè)月比較合適，有感染者應(yīng)延長(zhǎng)至半年以上，自體骨瓣埋藏的回植，時(shí)間應(yīng)控制在2個(gè)月以內(nèi)。 較新的觀點(diǎn)：應(yīng)盡早實(shí)施顱骨修補(bǔ)重建術(shù)，時(shí)間應(yīng)該選擇在切口愈合后、減壓窗張力不高、顱內(nèi)壓正常、病情已穩(wěn)定后，一般在第一次手術(shù)后6周左右為宜。重視塑形效果與美容，盡量制作出與原始顱骨形態(tài)相符、與骨窗邊緣吻合精度高的鈦網(wǎng)板，從而達(dá)到恢復(fù)原始容貌，解除患兒生理和心理痛苦的效果。 有研究表明，顱骨重建有利于改善去骨瓣患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此顱骨修補(bǔ)可視患兒身體恢復(fù)情況于第一次術(shù)后6周左右盡早進(jìn)行。 早期修補(bǔ)的好處:早期患兒基本處于休養(yǎng)期,與外界接觸少，心理影響小，心理創(chuàng)傷未完全形成。 理想的修補(bǔ)材料必須具備以

6、下幾個(gè)條件：（1)組織反應(yīng)小，無(wú)毒性；(2)塑形和固定簡(jiǎn)便；(3)能透過(guò)X線；(4)不傳熱，不導(dǎo)電；(5)質(zhì)地輕，并有足夠的機(jī)械強(qiáng)度；(6)不影響以后MRI檢查。 對(duì)小兒的去骨瓣減壓手術(shù)首選保存骨瓣。常用的人工材料： 金屬網(wǎng) 有機(jī)玻璃 羥基磷灰石 骨水泥 鈦是已知金屬中組織相容性最好、性質(zhì)最穩(wěn)定，具有較強(qiáng)抗壓性，重量最輕的金屬之一，而且易于朔形，最適于作為支架移植材料。鈦網(wǎng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)使兩側(cè)肉芽組織緊密相貼。容易很快相互長(zhǎng)入消滅死腔，減少積液，炎性反應(yīng)輕微，毛細(xì)血管滲出較少，而且鈦不影響CT及MRI檢查因而鈦網(wǎng)是目前最好的修補(bǔ)材料。 常規(guī)的鈦網(wǎng)修補(bǔ)手術(shù)中，運(yùn)用鈦釘進(jìn)行周邊固定，這種方法若運(yùn)用于兒童患者，會(huì)有將來(lái)頭顱長(zhǎng)大后骨骼變形拉扯鈦網(wǎng)使其翹出乃至外露的可能性，所以建議不用鈦釘固定,僅用絲線固定于骨膜或腱膜,彈性固定,有利于兒童顱骨生長(zhǎng)的需求。 鈦網(wǎng)大小問(wèn)題： 鈦網(wǎng)按原骨窗形狀剪成足以覆蓋骨窗