導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防-監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2013年(李六億)

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防的監(jiān)測(cè)與預(yù)防感染管理-疾病預(yù)防控制處 李六億2013年9月主要內(nèi)容 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI） 感染概況 CRBSI的定義 CRBSI的診斷 CRBSI的監(jiān)測(cè) 預(yù)防CRBSI的主要措施3CRBSI感染概況 CRBSI主要與CVCs相關(guān) 美國(guó)，1,500,0001,500,000中心靜脈導(dǎo)管日/年 血流感染（BSI）發(fā)生率：5.35.3例次例次/1000/1000導(dǎo)管日導(dǎo)管日 BSI例數(shù)：8 80,0000,000例次/年3American centers for disease control and prevention. Guideline

2、for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR, 2002; 51/No.RR-104CRBSI帶來(lái)的嚴(yán)重后果帶來(lái)的嚴(yán)重后果 在美國(guó)，每年8 80,0000,000例例 歸因死亡率歸因死亡率10%-25%10%-25% 每年由CR-BSI 引起的病人死亡在8 8,000-20,000,000-20,000例例 每例感染花費(fèi)$3,700-29,000$3,700-29,000 在美國(guó)每年花費(fèi)$2.9-32$2.9-32億億4American centers for disease control and p

3、revention. Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR, 2002; 51/No.RR-10Darouiche, R.O. Nosocomial BSI and Second-Generation Vascular Catheters in Wenzel, R prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. 2003. Van Gessel, H et al. Multiple interventions

4、associated with low rates of CVC-associated, blood stream infections in the ICU. Presented at ARCHI, Brisbane, August 2005 CRBSI (Catheter-related BSI) 留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽(yáng)性，證實(shí)存在菌血癥或者真菌血癥，同時(shí)伴有感染癥狀(例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確感染灶。并具有下列條件之一：導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義 USA CDC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義 USA CDCCRBSI (Catheter-re

5、lated BSI) 導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(15CFU/導(dǎo)管片斷)，或者定量培養(yǎng)陽(yáng)性( (10103 3CFU/CFU/導(dǎo)管片斷導(dǎo)管片斷) )； 同時(shí)從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致(種屬和藥敏結(jié)果)； 從CVCs、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過(guò)51； 同時(shí)從CVCs、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，CVCs所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性的時(shí)間比外周血早2hr以上。7與與CRBSICRBSI相關(guān)的病原微生物相關(guān)的病原微生物78CRBSI感染來(lái)源感染來(lái)源8病人皮膚醫(yī)務(wù)人員的手導(dǎo)管輸液接口污染（長(zhǎng)期留置導(dǎo)管） 穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）其他位置的感染：泌尿道感染輸注液體污染CRBSI

6、感染來(lái)源感染來(lái)源 植入后一周內(nèi)：管外管外細(xì)菌移行是主要的CRBSI的發(fā)生原因。 植入一周以后：管內(nèi)管內(nèi)細(xì)菌移行和生長(zhǎng)是導(dǎo)致CRBSI的主要原因常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染 局部感染； 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）； 栓塞性靜脈炎； 心內(nèi)膜炎； 遷徙性感染灶，如肺膿腫、腦膿腫等。11常見(jiàn)感染類(lèi)型的診斷常見(jiàn)感染類(lèi)型的診斷導(dǎo)管細(xì)菌定植 插管部位無(wú)感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌15個(gè)或定量培養(yǎng)細(xì)菌濃度100。12常見(jiàn)感染類(lèi)型的診斷常見(jiàn)感染類(lèi)型的診斷局部感染 插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物13常見(jiàn)感染類(lèi)型的診斷常見(jiàn)感染類(lèi)型的診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相

7、同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源； 血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CR-BSI的間接證據(jù)。14CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述三條之一即可診斷。靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。1.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。1415CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)15導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷CRBSI可能導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍不能確定非CRBSI 病原學(xué)診斷(導(dǎo)

8、管保留)保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間應(yīng)接近（5MIN），各自做好標(biāo)記。16CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)診斷（ 不保留導(dǎo)管）16導(dǎo)管尖端外周靜脈1 外周靜脈II結(jié)果判斷CRBSI可能培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI導(dǎo)管定植菌非CRBSI 不保留導(dǎo)管：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki 半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（following Vortex或超聲降解）。CRBSI的監(jiān)測(cè) 觀察C

9、VC局部情況及患者全身病情 及時(shí)正確采樣與送檢 填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表及相關(guān)表格 積極救治病人 分析感染的原因，采取有針對(duì)性的預(yù)防與控制措施 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)CRBSI感染的采樣 標(biāo)本采集的原則標(biāo)本采集的原則 短期外周導(dǎo)管：采2套外周血做血培養(yǎng)，取導(dǎo)管尖端片斷培養(yǎng)。 采用中心靜脈導(dǎo)管和輸液港： 保留導(dǎo)管，至少取2套血培養(yǎng)。經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少1套，另外1套可以從導(dǎo)管中心或輸液港隔膜無(wú)菌方法采血，2個(gè)位置采血時(shí)間應(yīng)接近，并標(biāo)注采血時(shí)間和部位。 拔除可疑導(dǎo)管則采2套外周血做血培養(yǎng)，取導(dǎo)管尖端片段進(jìn)行培養(yǎng)。CRBSI感染的采樣 標(biāo)本的采集方法標(biāo)本的采集方法 洗手或手消毒，再戴手套。 消毒血標(biāo)本瓶口塞一遍，

10、待干60秒。 導(dǎo)管尖端標(biāo)本：消毒導(dǎo)管周?chē)钠つw，拔出導(dǎo)管，用無(wú)菌剪取導(dǎo)管尖端約5cm，置無(wú)菌容器中送檢。 經(jīng)留置導(dǎo)管采血：安爾碘消毒，拔去導(dǎo)管蓋，消毒針芯。先插入無(wú)菌注射器抽吸至少0.5ml-1ml血液棄去，以消除干擾因素及導(dǎo)管末端的污染。另取一支無(wú)菌注射器抽血進(jìn)行血液培養(yǎng)。CRBSI感染的采樣 標(biāo)本的采集方法標(biāo)本的采集方法 外周采血：至少采集2套，用以下方法消毒皮膚： 安爾碘消毒皮膚，作用30秒。 皮膚消毒三步法：先 乙醇消毒穿刺部位皮膚， 待干30秒；后碘伏消毒穿刺部位2遍，待干30 秒；再乙醇脫碘。 使用無(wú)菌注射器進(jìn)行靜脈穿刺后,血標(biāo)本直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭，輕輕顛倒混勻防血液凝固。

11、 操作后：處理廢物，洗手。盡快送檢，室溫保存。 CRBSI感染的采樣 采血量及套數(shù)采血量及套數(shù) 成人采血量：20ml/套，每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶和一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶。 嬰幼兒采血量：不能超過(guò)全血量的1%，通常兒童采血量2ml5ml,包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶和一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶。 一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)只能采1套血標(biāo)本，采集第2套血標(biāo)本應(yīng)該選擇第2個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)。CRBSI感染的采樣 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 送檢的導(dǎo)管長(zhǎng)度一定保持約5cm，不可差距太大，采集時(shí)注意無(wú)菌操作，避免污染。 樣本標(biāo)注采集時(shí)間，及時(shí)送檢，外周血和導(dǎo)管血時(shí)應(yīng)分別標(biāo)注，同時(shí)送檢。 血培養(yǎng)瓶常溫保存，切勿冷藏。 預(yù)防標(biāo)本污染：做好手衛(wèi)生、皮膚消毒、無(wú)菌操

12、作。 CRBSI的監(jiān)測(cè) 觀察CVC局部情況及患者全身病情 及時(shí)正確采樣與送檢 填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表及相關(guān)表格 積極救治病人 分析感染的原因，采取有針對(duì)性的預(yù)防與控制措施 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素 置管時(shí)間 置管部位 置管的條件 導(dǎo)管類(lèi)型 病人患病的種類(lèi)和病人的病情 醫(yī)院規(guī)模 病區(qū)因素防控CRBSI的主要措施 對(duì)插管的醫(yī)生和護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育和培訓(xùn)；# #置管的位置：盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺 ；# #選擇導(dǎo)管的類(lèi)型：抗菌導(dǎo)管 ；# #加強(qiáng)手衛(wèi)生；# #在留置中心靜脈導(dǎo)管的過(guò)程中，實(shí)施最大限度的無(wú)菌屏障：留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾；# #使用2%的洗必泰進(jìn)行皮膚消毒；預(yù)防CRBSI的主要措施 加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)； 避免把更換中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措施；