支氣管肺炎護理計劃

1、中央廣播電視大學人才培養(yǎng)模式改革和開放教育”甘肅廣播電視大學開放教育護理學專業(yè)（?？疲┊厴I(yè)作業(yè)支氣管肺炎患者的護理計劃黎亞平1162001404768作業(yè)題目姓名學號指導教師完成日期分校張玉華2013年3月定西分校護理計劃評分標準學校名稱：定西分校學號：1162001404768姓名：黎亞平評分項目要求滿分實際得分病歷評分一般資料每缺一項扣0.5分5二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會狀況敘述完整，條理清楚用詞恰當，敘述全面內(nèi)容完整，真實可行能反映病人真實狀況5555三、與目前疾病密切相關的異?；灱拜o助檢查項目齊全，書寫規(guī)范15四、體格

2、檢查（主要陽性體征）內(nèi)容詳實，陳述規(guī)范10五、目前主要治療及護理恰當運用醫(yī)療術語，10六、護理計劃單命名準確，排序合理措施得當，敘述規(guī)范20七、護理記錄反映病情的進展與轉(zhuǎn)歸10八、出院指導內(nèi)容具體，條理清楚5九、病歷書寫語言簡練，字跡清楚項目齊全，記錄完整5總分100指導老師評語指導教師簽名：總分：日期：支氣管肺炎患者的護理計劃科別：內(nèi)科病室：1床號：3病案號：130000005入院時間：2013年2月28日一.一般資料姓名：欒芝蘭性別：女年齡：71歲民族：漢族籍貫：甘肅隴西婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民信仰：無文化程度：文盲資料來源：隴西縣權家灣鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院方式：扶入可靠程度：可靠病例記錄日期：201

3、3年2月28日入院診斷：支氣管肺炎。二. 病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過1.主訴：咳嗽、咳痰半月，加重伴胸悶、呼吸困難2天。2.現(xiàn)病史：患者于入院前半月余無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽無明顯規(guī)律，陣發(fā)性發(fā)作，咳白色粘液痰，不易咳出，無血絲，無明顯發(fā)熱、盜汗，無乏力納差，無氣促，發(fā)病后曾自服感冒藥（具體藥名及劑量不詳）治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且逐漸加重，近兩日來出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。（二）現(xiàn)在身體狀況1.飲食情況：正常進食。2.飲水情況：正常進水。3.大便情況：未解大便。4.小便情況：小便兩次。5. 睡眠情況：可。6.自理程度：完全可以自理。（三）既往身體狀況1.既往病史：平素體健，否認傷

4、寒、肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物、花粉及食物過敏史。預防接種史不詳。2.家族史：父母均健在，家庭成員均體健，否認家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。3.過敏史：無食物及藥物過敏史。4.嗜好：無特殊不良嗜好。（四）心理社會狀況1. 人格類型：（請在相應的選項上劃“V”獨立V/依賴緊張V/松弛主動/被動丁內(nèi)向V/外向2. 精神情緒狀態(tài)：神志清楚，精神可。3. 對疾病和健康的認識：尚可。4. 醫(yī)療費用支付形式：新型農(nóng)村合作醫(yī)療。5. 適應能力（病人角色）：可。6. 住院顧慮：無。7. 主要藥物治療（原則與藥物名稱）：（1）頭孢曲松鈉、磷霉素：控制感染；（2）氨茶堿：解除支氣管痙攣；三.

5、與目前疾病密切相關的異常化驗及輔助檢查1門診X線片示：肺部感染，肺氣腫。2.血常規(guī)示：WBC16.9X109/L；RBC4.13X1012/L；HGB130.00g/L；PLT210X109/L；Lymph&8X109/L。血常規(guī)化驗結果顯示有明顯感染跡象。四. 體格檢查（主要陽性體征）測體溫38.6°C，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位，步入病室，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。咳嗽、咳痰明顯伴胸悶及呼吸困難，咽部稍充血雙側扁桃體不腫大，無膿苔及潰瘍，雙肺呼吸音稍增粗。五. 目前主要治療及護理治療上：以控制感染，解除支氣管痙攣、祛痰止

6、咳，及支持對癥等治療為主。護理上：患者保持呼吸道通暢，吸氧，有效緩解患者缺氧癥狀，指導病人有效排痰，遵醫(yī)囑給藥，密切觀察病情變化。六.護理計劃單日期護理診斷與相關因素02-2803-0103-02一、體溫過高。與肺部感染導致體溫調(diào)節(jié)失衡有關。二、胸悶、呼吸困難。與氣道痙攣有關。二、知識缺乏。與未接受過肺部感染專業(yè)知識教育有關。診斷依據(jù)1入院測體溫38.6C。1病人胸悶、呼吸困難。1不知道如何進行呼吸功能鍛煉。2不理解有氧運動與正常勞作的區(qū)別。預期目標感染得到控制，體溫恢復至正常范圍。1讓病人了解病情。2使病人能積極配合輸液治療以解除呼吸道痙攣。3病人配合吸氧以緩解患者缺氧癥狀。1病人了解并掌握

7、呼吸功能鍛煉方法。2病人適時進行有氧運動。護理措施1鼓勵患者多飲水，清淡飲食。2體溫在37.5C-3給于物理降溫;給于藥物降溫。單位清潔干燥,體溫在38.5°C以上時在物理降溫的3嚴密監(jiān)測生命體征，正確、有效做好皮膚、口腔護理。5遵醫(yī)囑正1告訴病人保持并變換正確體位，保持呼吸道通暢進食要清淡，適當稀釋痰液，有利于痰液排出。3改善缺氧癥狀。4創(chuàng)造良好的住院環(huán)境避免病室內(nèi)區(qū)空氣污染的行為。5教會并督促病人家屬進行適1指導患者了解并掌握呼吸功能鍛煉的基本方法:式呼吸、動力呼吸及行走呼吸等。2讓患者了解有并積極進行有氧運動每周3至4次，每次從15分到60分鐘。七.護理記錄日期護理記錄簽名20

8、13-02-2809：302013-03-0109：002013-03-0209：002013-03-0309：002013-03-0613：00首次護理記錄患者于9:30因“咳嗽、咳痰半月，伴胸悶及呼吸困難2天”自行步入我院，神志清，精神尚可，首測T：38.6°C,P：78次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg。入院后見全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大?？人?、咳痰明顯伴胸悶及呼吸困難，咽部稍充血雙側扁桃體不腫大，無膿苔及潰瘍，雙肺呼吸音稍增粗。遵醫(yī)囑予以二級護理，間斷吸氧2次/d,頭抱曲松鈉皮試20分鐘后觀察結果為陰性，當日輸液順利，無不良反應。囑

9、患者絕對臥床，半坐臥位，物理降溫，忌食辛辣刺激食物?；颊呓袢諡槿朐汉蟮谝惶欤颊咦允鲂貝灱昂粑щy稍緩解，咳嗽、咳痰仍較明顯，無其他不適。囑病人適時變換體位，讓家屬拍背排痰，遵醫(yī)囑進行吸氧及輸液治療，病情平穩(wěn)，繼續(xù)觀察病情變化?；颊呓袢諡槿朐汉蟮诙欤归g病情平穩(wěn)，睡眠尚可，飲食、二便正常?；颊咦允鲂貝灱昂粑щy已不明顯，咳嗽、咳痰亦明顯減輕，余無不適。今日繼續(xù)囑家屬進行適時的翻身拍背，遵醫(yī)囑進行吸氧及輸液治療，繼續(xù)觀察病情變化?；颊呓袢諡槿朐汉蟮诙?，夜間病情平穩(wěn)，睡眠尚可，飲食、二便正常?；颊咦允鲂貝灱昂粑щy已消失，咳嗽、咳痰亦不明顯，余無不適。今日繼續(xù)遵醫(yī)囑進行吸氧及輸液治療，繼續(xù)觀察病情變化?；颊咭浴爸夤芊窝住笔兆∥以?。經(jīng)過6天的住院治療和護理，于今日痊愈出院。黎亞平黎亞平黎亞平黎亞平黎亞平八.出院指導病因誘因：季節(jié)變換時注意添衣保暖，避免感冒。臨床表現(xiàn)：注意有無感冒發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥，并及時就醫(yī)主要