圍手術(shù)期止血藥外科共識(shí)

1、手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重者足以危及生命。手術(shù)無(wú)法徹底止血或止血不及時(shí)機(jī)體凝血、纖溶功能障礙有賴于凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)、血管壁、血小板血液流變學(xué)等 結(jié)構(gòu)與功能的完整性及它們之間的生理性調(diào)節(jié)和平衡。 圍手術(shù)期： 止血、凝血 抗凝、纖溶功能的動(dòng)態(tài)平衡 任何一方加強(qiáng)或減弱均易導(dǎo)致血栓形成。對(duì)50名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體內(nèi)的研究表明,患者圍手術(shù)期存在凝血活性增強(qiáng),抗凝活性減低、纖溶活性增強(qiáng)的失動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換后靜脈血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。異體肝移植術(shù)患者手術(shù)后,其凝血功能逐漸惡化,凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)逐漸延長(zhǎng),血小板(PLT)和纖

2、維蛋白原(FIB)逐漸減少。至新肝期,這種惡化情況逐漸達(dá)到高峰,以后除PLT外均逐漸好轉(zhuǎn),術(shù)后72基本恢復(fù)至術(shù)前水平。法洛四聯(lián)征患者圍手術(shù)期凝血功能變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后7患者血紅蛋白(Hb)和APTT均低于術(shù)前,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2),凝血因子、含量均高于術(shù)前,而變化不明顯。有研究表明,外科手術(shù)期間血漿纖溶活性增高,術(shù)后的纖溶活性可能處于“關(guān)閉狀態(tài)”。手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷后,血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)活性可能迅速增加,PAI1與組織型纖溶酶原激活物(tPA)快速結(jié)合后使tPA激活,血液中PAI 1的活性占優(yōu)勢(shì),故機(jī)體纖溶活性降低。另外,反應(yīng)性血小板增多和多種凝血因子含量增加,血液呈暫時(shí)性高

3、凝狀態(tài),在手術(shù)后13尤為明顯。外科手術(shù)可使血液的凝血酶原片段(1+2)和凝血因子激活肽的水平明顯增加。因此,手術(shù)創(chuàng)傷可能也是血液處于高凝狀態(tài)的重要原因之一,手術(shù)創(chuàng)傷越大,引起的血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡越嚴(yán)重。圍手術(shù)期患者除非有出凝血功能障礙,術(shù)后12內(nèi)常處于高凝狀態(tài),加之術(shù)后患者活動(dòng)減少,止血藥的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎微處理,否則可能引起肺血栓、腦血栓及下肢靜脈血栓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。尤其對(duì)于下肢靜脈血栓,術(shù)后應(yīng)用止血藥是其形成的獨(dú)立影響因素之一,術(shù)后盡可能不用止血藥,對(duì)靜脈血栓高?；颊邞?yīng)采取適當(dāng)預(yù)防措施,監(jiān)測(cè)凝血因子,同時(shí)皮下注射肝素,有利于減少血栓形成。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)慎重對(duì)待圍手術(shù)期止血藥的應(yīng)用,合理規(guī)范地使用。

4、 2.1促進(jìn)凝血系統(tǒng)功能的藥物它們能促進(jìn)肝臟合成凝血因子,提高凝血因子活性,促進(jìn)凝血因子從貯存部位釋放,進(jìn)而加速血液凝固,主要用于手術(shù)前、后的預(yù)防出血和止血。2.1.1血凝酶血凝酶又稱蛇凝血素酶或巴曲酶其凝血酶樣作用能 促進(jìn)出血部位的血小板聚集 釋放一系列凝血因子,包括血小板因子3 能促進(jìn)纖維蛋白原降解生成纖維蛋白單體,進(jìn)而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白 促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血 其類凝血激酶樣作用：由于釋放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促進(jìn)凝血過(guò)程?？捎糜谥委熀头乐味喾N原因的出血。 注射用血凝酶僅促進(jìn)出血部位的血小板凝集,并不使血液處于高凝狀態(tài)。血凝酶：用于各類外

5、科手術(shù)預(yù)防出血，應(yīng)于手術(shù)前1肌注或手術(shù)前15靜注1ku。DIC導(dǎo)致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個(gè)月婦女不應(yīng)使用。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補(bǔ)充所缺成分的基礎(chǔ)上應(yīng)用。原發(fā)纖溶亢進(jìn)的出血患者宜配合應(yīng)用抗纖溶藥物;新生兒的出血宜配合應(yīng)用維生素。在用藥期間,應(yīng)注意觀察患者的出血和凝血時(shí)間。本品雖無(wú)血栓形成風(fēng)險(xiǎn),但仍應(yīng)防止用藥過(guò)量,否則療效會(huì)下降。2.1.2維生素：維生素：作為羧化酶的輔酶參與凝血因子、的合成主要用于維生素缺乏癥及低凝血酶原血癥。通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn),多見(jiàn)濫用,除非預(yù)防用于小兒維生素缺乏性出血的發(fā)生等。維生素1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等,甚至可致

6、血壓劇降而死亡。新生兒應(yīng)用維生素1后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對(duì)紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖 6 磷酸脫氫酶的特異質(zhì)患者,維生素2、3、4可誘發(fā)溶血性貧血。2.1.3酚磺乙胺作用于血管的止血藥,能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力,降低毛細(xì)血管通透性,并能增強(qiáng)血小板黏附功能。預(yù)防手術(shù)后出血應(yīng)于術(shù)前1530min靜滴或肌注0.250.5,必要時(shí)2后再注射0.25。有血栓形成史者慎用。不要在使用前應(yīng)用高分子量的血漿擴(kuò)充劑,也不要與氨基己酸混合注射。2.1.4去氨加壓素可增加促凝血因子的活性24倍，釋出纖維蛋白溶酶原激活物,從而增強(qiáng)手術(shù)患者的凝血功能,減少術(shù)中出血量。本品對(duì)某些疾病如肝硬化、尿毒癥、藥物所致血小

7、板功能障礙導(dǎo)致的出血有效，但對(duì)血小板減少而致的出血無(wú)效。如尿量減少,少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度血壓升高,長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)注意水、鈉潴留情況,偶見(jiàn)短暫血壓下降、心率加快、頭痛、惡心。2.2抗纖維蛋白溶解藥主要通過(guò)抑制纖溶酶原各種激活因子,使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，或者直接抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血作用。該類藥物主要用于治療婦產(chǎn)科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手術(shù)引起的出血或術(shù)后滲血、原發(fā)性纖溶癥出血、晚期彌散性血管內(nèi)凝血等出血傾向。本類藥物主要：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、凝血酸、抗血纖溶環(huán)酸、6 氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。本類藥物對(duì)嚴(yán)重大出血,如癌癥引發(fā)的出血無(wú)效也不適用于非纖維蛋白溶解引起的出血性

8、疾病。過(guò)量應(yīng)用會(huì)誘發(fā)血栓形成,甚至造成心肌梗死；腎功能不良者進(jìn)行泌尿科手術(shù)后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應(yīng)禁用或慎用此類藥物。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、嗜睡等。6 氨基己酸由于在人體內(nèi)排泄較快,且止血效果弱、作用持續(xù)的時(shí)間短而毒性反應(yīng)較多,故臨床上現(xiàn)已很少使用。2.3降低毛細(xì)血管通透性藥直接作用于血管平滑肌,增強(qiáng)小動(dòng)、小靜脈和毛細(xì)血管收縮力,降低毛細(xì)血管通透性,從而產(chǎn)生止血效果,主要用于毛細(xì)血管出血,對(duì)凝血過(guò)程無(wú)明顯影響?？ńj(luò)磺鈉卡絡(luò)磺鈉和腦垂體后葉腦垂體后葉素。(1)卡絡(luò)磺鈉：增加毛細(xì)血管彈性,降低通透性,增加血管收縮力;促進(jìn)凝血因子的活性,主要是促進(jìn)凝血酶的活性和纖維蛋白原

9、的溶解,進(jìn)而使出血部位形成血栓而達(dá)到止血作用，治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血、視網(wǎng)膜出血等。痔瘡引起的出血、產(chǎn)后出血、女性月經(jīng)血量過(guò)多等有很好的止血作用。(2)腦垂體后葉素：是一種縮血管作用較強(qiáng)的止血藥,可直接作用于血管平滑肌,收縮毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈,減少內(nèi)臟血流量,促進(jìn)血管破損處的血凝過(guò)程并形成凝塊,從而起到止血作用主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥,產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、不完全流產(chǎn)等引起的出血癥狀。本藥應(yīng)緩慢靜脈滴注。用藥后，出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過(guò)敏性休克等立即停藥?；加泄谛牟?、心力衰竭、肺心病、高血壓及動(dòng)脈硬化的患者應(yīng)禁用此

10、類藥物。2.4凝血因子制劑該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補(bǔ)充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子激活物等。2.5其他外用止血藥包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號(hào)、止血消炎貼等。2.4凝血因子制劑該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補(bǔ)充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子激活物等。2.5其他外用止血藥包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號(hào)、止血消炎貼等。圍手

11、術(shù)期應(yīng)用止血藥物：必須要有明確的凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室依據(jù)或臨床依據(jù)不提倡圍手術(shù)期長(zhǎng)期應(yīng)用止血藥物，應(yīng)用時(shí)須遵循以下幾點(diǎn)。3.1必須要有用藥指征除凝血功能障礙外,止血藥的適應(yīng)癥(1)已知凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長(zhǎng)1倍以上；( 3)年老體虛,有手術(shù)病史或出血病史者,而無(wú)血栓性疾病史者；(4)飲食長(zhǎng)期不良,嚴(yán)重貧血,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù),甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經(jīng)輸入新鮮血仍見(jiàn)傷口滲血較多者；(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者；(7)出血800mL以上,經(jīng)補(bǔ)液使血液稀

12、釋者。3.2提倡術(shù)前、術(shù)中用，術(shù)后原則上不用提倡術(shù)前、術(shù)中用，術(shù)后原則上不用預(yù)防術(shù)間出血,使手術(shù)野更加清晰,避免血腫產(chǎn)生等,應(yīng)在術(shù)前用藥。防止術(shù)后出血最關(guān)鍵的是術(shù)中徹底止血。術(shù)后引流較多的手術(shù)一般用止血藥效果不佳在排除手術(shù)止血不徹底的因素后根據(jù)藥物的藥理性質(zhì),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,合理使用止血藥。3.3止血藥劑量不當(dāng)帶來(lái)不良事件過(guò)量應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥會(huì)誘發(fā)下肢靜脈、腦及肺部血栓形成，甚至造成心肌梗死。過(guò)量應(yīng)用蛇毒血凝酶會(huì)導(dǎo)致止血作用降低。有學(xué)者認(rèn)為,重型顱腦損傷的患者,尤其是手術(shù)治療的患者,大多數(shù)在手術(shù)中或手術(shù)后不同程度地應(yīng)用止血藥,在一定程度上促進(jìn)腦梗死形成,提示臨床使用止血藥時(shí)應(yīng)加以考慮。血管壁損傷：直接 炎癥因子 毒物血流緩慢：久病臥床 上后或術(shù)后制動(dòng)血液高凝狀態(tài)： 妊娠 產(chǎn)后 口服避孕藥 惡性腫瘤 各級(jí)手術(shù) 外傷對(duì)于某些病人：人工心臟瓣膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術(shù)前6h停用標(biāo)準(zhǔn)肝素，足以保證術(shù)中恢復(fù)正常的凝血功能。術(shù)后12h可恢復(fù)肝素替代治療（如果存在明顯滲血應(yīng)推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持INR2。 血管壁損傷：直接 炎癥因子 毒物血流緩慢：久病臥床 上