外科靜脈切開穿刺術(shù)

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鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)2

頸外靜脈穿刺術(shù)3

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)4股靜脈穿刺術(shù)5大隱靜脈切開術(shù)Contents是在穿刺基礎上插管，適用于需持續(xù)補液的病人，以使病人免遭頻繁穿刺淺靜脈之苦必要時也可作采血化驗、插管加壓輸液或行中心靜脈壓測定鎖骨下靜脈為深靜脈穿刺之首選靜脈--較表淺、粗大（成人φ可達2.0cm）--較固定，移動性小--管腔不易塌陷，常處于充盈狀態(tài)--當循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時，該穿刺成功率高（一）概述

一、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（二）鎖骨下靜脈解剖學在第1肋外緣續(xù)腋靜脈呈輕度向上的弓形,至胸鎖關節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈合成頭臂靜脈，匯合處形成的向外上方開放的角叫靜脈角，左側(cè)有胸導管匯入，右側(cè)有右淋巴導管匯入。特點：粗、短--直徑：1~2cm--長度：3~4cm1.

起始、行程、特點前方--鎖骨--鎖骨下肌后上方--鎖骨下動脈--前斜角肌后方--膈神經(jīng)下方--第1肋后下方--鄰胸膜頂2.

鎖骨下靜脈的毗鄰位置較固定--鎖骨下靜脈管壁與頸部深筋膜、第1肋骨骨膜、前斜角肌腱及鎖骨下肌的筋膜等愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。臨床意義--由于其管壁不易回縮，若術(shù)中不慎損傷易使空氣進入導致空氣栓塞。3.

鎖骨下靜脈的特點與臨床意義（三）鎖骨下靜脈穿刺術(shù)①體位----平臥，頭低足高位床腳抬高約15~25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。

鎖骨上穿刺法②穿刺點選擇胸鎖乳突肌后緣與鎖骨之間的夾角的平分線上，距頂點0.5～1.0cm處為進針點。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導管。③進針方法--穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導針由原來的方向變?yōu)樗剑允箤п樑c靜脈的走向一致。④利弊利較鎖骨下路安全

--因穿刺過程中針尖前進的方向遠離鎖骨下動脈與胸膜腔不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。很少發(fā)生導管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。弊由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。①體位--在兩肩胛骨間放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，使鎖骨下靜脈與肺尖分開--患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，頭部略偏向術(shù)者，以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈間的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈②穿刺點--鎖骨下緣的中、內(nèi)1/3交界處（中點內(nèi)側(cè)1.0cm～2.0cm）③穿刺方向--對向胸鎖關節(jié)

鎖骨下穿刺法穿刺點④優(yōu)點是臨床應用最廣泛的靜脈穿刺術(shù)穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換不影響患者頸部和上肢活動，利于置管后護理只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的⑤缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織血腫，甚至假性動脈瘤如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能

鎖骨下靜脈穿刺的主要并發(fā)癥及防范①氣胸Pneumothorax進針角度過大或潛行過深，進入胸膜腔所致患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音↓應及早攝胸片予以證實，并及時作胸腔穿刺減壓或閉式引流等處理②血胸Haemothorax

是穿刺時將鎖骨下靜脈撕裂或穿透，同時將胸膜刺破，血液經(jīng)破口流入胸膜腔而形成表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛和發(fā)紺胸片有助于診斷一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應立即撥出導管，并作胸腔穿刺引流因?qū)Ч苓^深，進入并刺激右心房所致將導管退出少許即可③心房纖顫AtrialFibrillation

④臂叢損傷Brachialplexusinjury因穿刺點太靠近鎖骨中點外側(cè)所致病人出現(xiàn)放射至手、臂的觸電樣或麻刺感應立即退出穿刺針或?qū)Ч苡烧`傷緊鄰的鎖骨下動脈所致當刺破動脈時，回血鮮紅且壓力較大，應立即撥出穿刺針，經(jīng)壓迫局部后可不引起明顯血腫⑤血腫Hematoma

⑥胸導管損傷Thoracicductinjury左鎖骨下靜脈穿刺插管時可能損傷胸導管表現(xiàn)：穿刺點滲出清亮的淋巴液應立即拔出導管（一）特點與適應癥頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑較粗靜脈易于顯露，可在直視下穿刺，操作簡便、安全并發(fā)癥少適應癥需大量補液而其它靜脈穿刺困難患者靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療搶救危重病人中心靜脈壓測定介入治療……

二、頸外靜脈穿刺術(shù)起始--由下頜后靜脈后支、枕靜脈、耳后靜脈匯合而成行程與注入--沿胸鎖乳突肌表面斜向后下，至該肌后緣、鎖骨中點上方約2.5cm處穿頸部深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角--通常以鎖乳突肌后緣為標志將其分為上、下2段（二）頸外靜脈的應用解剖體表投影--下頜角與鎖骨中點的連線（三）頸外靜脈穿刺解剖操作要點仰臥位，肩下稍墊高頭盡量后仰偏向?qū)?cè)

體位

穿刺點下頜角與鎖骨上緣中點聯(lián)線中上1/3處因頸外靜脈在胸鎖乳突肌表面走行有差異，有人認為不應確定固定穿刺點而應在穿刺前先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，待其上段充分充盈顯露后以其中點為穿刺點，穿刺針與靜脈平行進針缺點置入導管及固定較困難患者活動受限長期留置時易感染是在穿刺的基礎上插管進行全胃外高能營養(yǎng)療法、中心靜脈壓測定、建立體外循環(huán)的重要方法之一，已廣泛運用于臨床。對四肢及頭皮靜脈塌陷或硬化而難以穿刺成功者，選擇該途徑也是可取的。（一）概述（二）應用解剖學基礎

特點、體表投影是頸部最粗大的靜脈干體表投影--乳突尖與下頜角連線中點至胸鎖關節(jié)中點的連線

三、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

起始、行程、注入在顱底頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇在胸鎖乳突肌深面、頸動脈鞘內(nèi)下降上段：位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)中段：位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣深面、頸總動脈后外側(cè)--下段：位于胸鎖乳突肌2頭間的深面至胸鎖關節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈（三）操作的解剖學要點1.

部位選擇首選右頸內(nèi)靜脈--較粗--與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功--右側(cè)無胸導管--右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低選擇頸內(nèi)靜脈中段穿刺上段（甲狀軟骨上緣以上）--與頸總動脈、頸內(nèi)動脈距離較近，且有部分重疊，尤其頸動脈竇在該段位置變化較大，故不宜穿刺下段--位置較深，可以穿刺，有一定難度，但表面標志清楚，其位置在胸鎖乳突肌起點兩頭與鎖骨上緣形成的小三角（鎖骨上小凹）內(nèi)的中心。中段---適合穿刺--位置較表淺--操作時視野暴露充分--穿刺時可避開重要的毗鄰結(jié)構(gòu)，故較安全2.

患者體位患者多取仰臥位肩部墊枕使頭后仰頭偏向?qū)?cè)操作者站于患者頭端3.相關準備Coverthepatient’shairwithasurgicalbonnet(帽).ShaveanyfacialorbodyhairPalpatethecarotidpulse.Besuretoidentifyallpertinentlandmarks:--Carotidartery--Trachea--ExternalJugularVein--SternocleidomastoidM.CarotidPulseTracheaExternalJugularv.SternocleidomastoidM.在選定的部位處，針頭對準胸鎖關節(jié)后下方，與皮膚成30~45°角在局麻下緩慢進針，防止穿透靜脈后壁。要邊進針邊抽吸，有落空感并回血表示已進入頸內(nèi)靜脈。進針插管深度--應考慮個體身長與體型，一般自穿刺點到胸鎖關節(jié)的距離，加上頭臂靜脈及上腔靜脈的長度，右側(cè)約13.3~14.3cm，左側(cè)約為15.8~16.8cm。4.

進針技術(shù)5.

穿經(jīng)層次皮膚→淺筋膜→胸鎖乳突肌(下段不通過此肌)→頸動脈鞘→頸內(nèi)靜脈①空氣栓塞Airembolism--頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心臟較近，當有心房舒張時管腔壓力較低，故穿刺插管時要防止空氣進入形成氣栓

②淋巴導管損傷Injuryofthelymphaticducts--穿刺時穿刺針進入方向不可過于偏外，應避免損傷因靜脈角處的右淋巴導管或胸導管③氣胸Pneumothorax--穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸

6.主要并發(fā)癥

（一）適應癥外周淺靜脈穿刺困難，但需采血標本或需靜脈輸液用藥患者心導管檢查術(shù)最常用于嬰幼兒靜脈采血（二）股靜脈的起始、行程在收肌腱裂孔處續(xù)于腘靜脈向上經(jīng)收肌管→股三角上行至腹股溝韌帶中點稍內(nèi)側(cè)深面移行為髂外靜脈

四、股靜脈穿刺術(shù)（三）股靜脈穿刺術(shù)2.穿刺點股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm，腹股溝韌帶下方2～3cm處左手固定好股靜脈，穿刺針垂直或與皮膚呈30～40°角刺入1.患者體位

--仰臥位，膝關節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關節(jié)伸直并稍外展外旋3.

穿經(jīng)層次：皮膚→淺筋膜→闊筋膜→股鞘→股靜脈4.注意事項注意刺入的方向和深度，以免穿入股動脈或穿透股靜脈要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢回退針頭，稍改變進針方向及深度穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部

3.注意事項2.適應癥病人有嚴重外傷、大面積燒傷、大出血、嚴重感染或伴有休克、