嗜麥芽的臨床診治

1、.1 黃艾平黃艾平 主任藥師主任藥師 嗜麥芽的臨床診治嗜麥芽的臨床診治.2 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌中文名中文名:嗜麥芽窄食單胞菌 外文名外文名:Stenotrophomonas maltophilia 屬屬于于:黃單胞菌目 命名時(shí)間命名時(shí)間:1961年 嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)屬于黃單胞菌目的黃單胞菌科，該菌在1961年根據(jù)其鞭毛特征命名為嗜麥芽假單胞菌，1983年根據(jù)核酸同源性和細(xì)胞脂肪酸組成等歸入黃單胞菌屬，命名為嗜麥芽黃單胞菌。但由于其無(wú)黃單胞菌素，無(wú)植物病原性，能在37生長(zhǎng)等，與其他黃單胞不同，1993年有學(xué)者提議將此菌命名

2、為嗜麥芽窄食單胞菌，該菌是臨床上較常見(jiàn)的條件致病菌。 嗜麥芽寡養(yǎng)（窄食） 單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)廣泛存在于水，土壤，動(dòng)物體內(nèi)，為條件致病菌，隨著臨床抗生素和免疫抑制的廣泛和大劑量應(yīng)用，其分離率在非發(fā)酵菌屬中呈上升趨勢(shì)，因該菌對(duì)多種抗生素耐藥，因而給臨床治療帶來(lái)很大困難。.3嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（一）（一） 嗜麥芽窄食單胞菌是窄食單胞菌屬中的成員，是重要的醫(yī)院感染菌，其分離率在非發(fā)酵菌中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動(dòng)桿菌，其中易感因素包括：體弱，免疫功能低下，外傷，插管，手術(shù)，移植，使用呼吸機(jī)等。從菌株的來(lái)源及分布來(lái)看，該菌主要是

3、引起呼吸道感染，在其他疾病中亦分離到該菌，說(shuō)明嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院內(nèi)感染的重要作用。.4嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（二）（二） 嗜麥芽窄食單胞菌具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，外膜通透性低，對(duì)多種抗生素不易滲透，可產(chǎn)生多種-內(nèi)酰胺酶，如青霉素酶，頭孢菌素L2酶以及金屬鋅酶，因此對(duì)-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類，喹諾酮類抗生素耐藥，同時(shí)對(duì)碳青酶烯類抗生素也耐藥。由于嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性較強(qiáng)，一旦發(fā)現(xiàn)該菌感染應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏報(bào)告合理用藥。 .5嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（三）（三） 嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)高危因素的患者，尤其是在氣管切開(kāi)，插管，呼吸機(jī)支持的危險(xiǎn)因素

4、存在時(shí)，要警惕該菌呼吸道感染的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素，一旦檢出該菌，須根據(jù)藥敏，及時(shí)，足量聯(lián)合使用有效的抗生素。此外，應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善和保護(hù)機(jī)體免疫狀態(tài)等綜合性治療措施也十分重要。 .6嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（四）（四） 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的生物學(xué)性狀嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為專性需氧的非發(fā)酵型革蘭氏陰性極生多鞭毛桿菌，在血平板上有強(qiáng)的氨味，無(wú)溶血；在營(yíng)養(yǎng)瓊脂上顯示灰黃色素或無(wú)色素，菌落呈針尖狀,直徑0.5mm1mm ,中央突起。還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，氧化酶陰性，強(qiáng)解脂性，DNase 陽(yáng)性，水解明膠和七葉苷,賴氨酸脫羧酶陽(yáng)性。在氧化發(fā)酵試驗(yàn)中，產(chǎn)

5、酸緩慢或不顯產(chǎn)酸，但分解麥芽糖。 分類分類生長(zhǎng)速度生長(zhǎng)速度由 慢 到 快5%0%10%18%21%厭氧菌兼性厭氧兼性需氧需氧菌專性需氧13%爆發(fā)點(diǎn)爆發(fā)點(diǎn)空氣組成：空氣組成：78%N2，21%O2，0.03%CO2氧含量氧含量需氧菌、厭氧菌需氧菌、厭氧菌.8需氧菌（需氧菌（1821%）：說(shuō)明生長(zhǎng)、代謝旺盛、繁殖速度也較快、消耗物質(zhì)快，主要以大量的菌體影響為主，對(duì)藥敏感兼性需氧（兼性需氧（1018%）：說(shuō)明微生物多途徑產(chǎn)能（需氧、酵解或并存），生長(zhǎng)較快專性需氧（專性需氧（521%）：說(shuō)明幾乎只有需氧氧化產(chǎn)能途徑，對(duì)環(huán)境的適應(yīng)性極強(qiáng)，生長(zhǎng)速度隨環(huán)境變化大，對(duì)藥物易耐受。兼性厭氧（兼性厭氧（510%）

6、：能適應(yīng)多變環(huán)境，生長(zhǎng)較快，與環(huán)境有關(guān)，對(duì)藥物不敏感厭氧菌（厭氧菌（05%）：以酵解供能為主，生長(zhǎng)慢，主要以毒素影響為主.9嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酸明顯嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酸明顯 可利用葡萄糖、甘露糖、蔗糖、蕈糖、麥芽糖、纖維二糖、乳糖、水楊素、乙酸鹽和丙酸鹽等24種物質(zhì),而果糖、異丁酸鹽、順烏頭酸鹽和正丙醇則僅為部分菌株利用。.10 嗜麥芽窄食單胞菌試驗(yàn)結(jié)果嗜麥芽窄食單胞菌試驗(yàn)結(jié)果 該菌含有-內(nèi)酰胺酶，臨床治療首選磺胺類；TMP/SMZ；喹諾酮類；環(huán)丙沙星或替卡西林/克拉維酸。嗜麥芽窄食單胞菌很容易產(chǎn)生金屬酶對(duì)亞胺培南天然耐藥，臨床不應(yīng)選用。目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方法用于嗜麥芽窄食單胞菌單位耐藥性檢測(cè)，藥敏

7、試驗(yàn)紙片法僅有三種抗菌藥物：頭孢他啶，米諾環(huán)素，復(fù)方磺胺有判斷折點(diǎn)。.11中國(guó)嗜麥芽窄食細(xì)胞菌感染診治和防控專家中國(guó)嗜麥芽窄食細(xì)胞菌感染診治和防控專家共識(shí)共識(shí) 解讀解讀 概述：共識(shí)目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療主要感染類型與診治嗜麥芽窄食單胞菌感染防控.12共識(shí)目的和意義共識(shí)目的和意義1. 分布廣泛2. 分離增加3. 耐藥率高4. 診斷困惑5. 治療困難.13流行病學(xué)流行病學(xué)u嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于土壤、植物、農(nóng)副產(chǎn)品、人體和動(dòng)物體表面的革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中亦廣泛存在。u中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)資料和Mohnarin監(jiān)測(cè)資料顯示，該菌分離

8、率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5-6位、非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J An

9、timicrobChemother 2008; 62, 889894.14流行病學(xué)流行病學(xué)中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4.45%，非發(fā)酵菌的11.64%。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti

10、Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894 細(xì)菌株數(shù)大腸埃希菌1186027.96 克雷伯菌屬698116.46 不動(dòng)桿菌屬672315.85 銅綠假單胞菌601214.17 腸桿菌屬25195.94 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌18894.45變形桿菌屬12713.00 流感嗜血桿菌8301.96 伯克霍爾德菌屬4551.07 其他38759.14 合計(jì)42415100.0嗜麥芽窄食單胞菌其他非發(fā)酵菌.15流

11、行病學(xué)流行病學(xué)中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有非發(fā)酵菌的9.9%。1. 李耘, 呂媛, 王珊. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2011; 21(24):5133-5137. 細(xì)菌株數(shù)銅綠假單胞菌3195041.0鮑曼不動(dòng)桿菌2770935.5嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌77469.9洋蔥伯克霍爾德菌34144.4魯氏不動(dòng)桿菌14831.9其他56827.3合計(jì)77984100.0嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵菌（77984株）.16流行病學(xué)流行病學(xué)u由于研究人群免疫缺陷嚴(yán)重程度和潛在疾病的差異，嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動(dòng)于7.137.7例/10,0

12、00出院人群。u由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見(jiàn)，特別是結(jié)構(gòu)性肺病患者的慢性感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。u另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮膚和軟組織等部位的感染。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infe

13、ct Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894.17 流行病學(xué)流行病學(xué)u研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括：1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin MA, Tu

14、rnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894機(jī)體免疫受機(jī)體免疫受損損有創(chuàng)檢查和治有創(chuàng)檢查和治療療氣管插管氣管插管氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)住院時(shí)間過(guò)住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)腫瘤化療腫瘤化療低蛋白血癥低蛋白血癥重度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能免疫功能低下低下長(zhǎng)期接受廣譜抗菌長(zhǎng)期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療烯類抗生素治療.18各系統(tǒng)感染特征性危

15、險(xiǎn)因素各系統(tǒng)感染特征性危險(xiǎn)因素n院內(nèi)獲得性肺炎與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期入住ICU腫瘤腎功能損害不恰當(dāng)?shù)某跏伎咕委?19流行病學(xué)流行病學(xué)u多數(shù)嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀臨床癥狀重，預(yù)后差，病死率高。u國(guó)外近期文獻(xiàn)報(bào)道，該菌所致的血流感染病死率達(dá)14%69%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為1030%。1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41.2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237.3. Abbott IJ, Slavin

16、 MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 4714884. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894.20死亡與非死亡病例的危險(xiǎn)因素比較死亡與非死亡病例的危險(xiǎn)因素比較死亡病例（n=42）非死亡病例（n=37）P值年齡年齡59.618.264.516.6機(jī)械通氣機(jī)械通氣 28（66.7） 8（21.6） 0.01COPD 13 (31.0)19 (51.4)腫瘤腫瘤 10 (23.8)11 (

17、26.2)血清白蛋白血清白蛋白23.84.932.46.70.001復(fù)數(shù)菌復(fù)數(shù)菌35 (83.3)14 (37.9)0.005APACHE II20.58.710.85.5=15mg/kg抑菌劑，治療過(guò)程中易出現(xiàn)耐藥不良反應(yīng)：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、腎毒性、血尿、電解質(zhì)異常.45頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦體外良好抗菌活性劑量：3.0g Q12H，Q8H，Q6H.46替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸近年來(lái)耐藥性增加常用于SMZ-TMP過(guò)敏或不能耐受的患者劑量3.2g Q6H或Q4H.47氟喹諾酮類氟喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星單藥治療過(guò)程中可快速發(fā)生耐藥，一般用于聯(lián)

18、合治療環(huán)丙沙星0.5-1.5g，分2-3次口服，靜脈0.4-1.2g分2-3次給藥左氧氟沙星0.5g qd莫西沙星0.4g qd.48替加環(huán)素替加環(huán)素體外具有高度抗菌活性，MIC50和MIC90分別為0.5-2mg/L和1-4mg/L，但臨床經(jīng)驗(yàn)有限首劑100mg，之后50mg q12h主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及肝功能異常.49米諾環(huán)素、多西環(huán)素米諾環(huán)素、多西環(huán)素體外抗菌活性好臨床經(jīng)驗(yàn)少劑量 100mg q12h.50黏菌素黏菌素耐藥變異大，25%左右可用于XDR菌株的治療每日2.5-5mg/kg或200-400萬(wàn)單位，分2-4次給藥.51其他其他頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟，體外有部分活性E

19、UCAST不推薦頭孢他啶作為治療選用藥物，可用于聯(lián)合治療.52聯(lián)合治療聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，無(wú)法應(yīng)用和不能耐受SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株感染的患者聯(lián)合治療可減少或延緩耐藥發(fā)展.53聯(lián)合治療聯(lián)合治療常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類.54TMP-SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸替加環(huán)素黏菌素莫西沙星治療藥物治療藥物.55 主要表現(xiàn)為HAP和HCAP 常見(jiàn)于呼VAP吸機(jī)相關(guān)性

20、肺炎后期和有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等的患者嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染.56u 流行病學(xué)2010年CHINET分離的1661株SMA中83.0%分離自痰液和呼吸道分泌物 SMA感染可使VAP發(fā)生率升高，機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加；即便在非中性粒細(xì)胞缺乏、非ICU患者中，SMA肺部感染的歸因死亡率亦高達(dá)20%30%嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染.57中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中來(lái)自門診的SMA菌株數(shù)量和耐藥狀況： 門診來(lái)源的SMA占總檢出菌株數(shù)的2.5%（不限于呼吸道來(lái)源） 門診

21、患者耐藥率傾向較高，但和其他來(lái)源患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異來(lái)源菌株數(shù)量TMP/SMZ耐藥 敏感左氧氟沙星耐藥 敏感米諾環(huán)素耐藥 敏感頭孢哌酮/舒巴坦耐藥 敏感門診總體42166113.311.283.686.717.410.778.386.18.53.691.593.227.813.861.165.2嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染u 流行病學(xué).58在高危人群中，下列人群更易發(fā)生SMA下呼吸道感染：原有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病，尤其是支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、COPD等慢性肺部感染的患者。呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開(kāi)、長(zhǎng)期機(jī)械通氣（超過(guò)12周以上）的患者。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類

22、的患者。嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染u 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素.59SMA可在上述高?；颊呷巳褐袑?dǎo)致下呼吸道感染，以肺部感染最為常見(jiàn)多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰、呼吸困難、胸痛等，影像學(xué)改變以支氣管肺炎為主，可見(jiàn)兩肺紋理粗亂，以及片狀和斑片狀滲出影總體而言，SMA與其它革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像學(xué)改變相似，不具有臨床特征性肺出血為爆發(fā)性SMA肺炎的致命性并發(fā)癥，并且多在伴有潛在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn)嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染u 臨床診斷.60嚴(yán)重衰竭患者可能伴有無(wú)癥狀性SMA定植，并且可在呼吸系統(tǒng)中檢

23、出其他致病菌，臨床上往往難以鑒別SMA的定植和感染。因此，SMA肺炎臨床診斷的困惑是：痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本（TTA）分離到的SMA應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌？有研究證實(shí)，SMA在危重患者呼吸道定植比率高區(qū)別定植與感染對(duì)于抗生素合理使用非常重要，而這恰是呼吸道感染臨床迄今沒(méi)有解決的難題。嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染u 臨床診斷.61就目前的認(rèn)知水平，在呼吸道標(biāo)本分離到SMA的患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變。宿主因素，如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ鏑OPD、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖

24、維化等）、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素等危險(xiǎn)因素。正在接受抗生素（尤其是碳青霉素類）治療的患者，如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與SMA的出現(xiàn)相符合。從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染u 臨床診斷.62呼吸道分泌物中培養(yǎng)到SMA，在決定是否治療前應(yīng)該判斷究竟是定植還是感染。病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，控制基礎(chǔ)肺病，減少?gòu)V譜抗生素的應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)臨床特別需要注意的是，應(yīng)避免只要呼吸道分泌物SMA培養(yǎng)陽(yáng)性就開(kāi)始治療，必須結(jié)合臨床認(rèn)真進(jìn)行甄別嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽

25、窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染u 治療.63u治療治療肺部感染SMA的耐藥性高，混合其它細(xì)菌感染的比例也高（最常見(jiàn)與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采用聯(lián)合治療，可提高治療的成功率、降低治療期間抗生素耐藥形成的風(fēng)險(xiǎn)抗感染治療的療程目前沒(méi)有統(tǒng)一的推薦意見(jiàn)作為耐藥的非發(fā)酵菌之一，SMA肺部感染通常不建議短療程細(xì)菌學(xué)的清除不能作為停止抗感染治療的目標(biāo)嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染.64 血液病患者由于疾病本身導(dǎo)致的免疫功能低下，加之放化療后的骨髓抑制，免疫抑制藥物的應(yīng)用，皮膚黏膜的損害，削弱了機(jī)體的抵抗和防御能力，為各種致病菌和條件致病菌入侵創(chuàng)造了條件，引起多次或多部

26、位感染，成為血液病常見(jiàn)的死因之一血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染.65u 血液病患者感染具有與其他系統(tǒng)疾病患者感染不同的特點(diǎn)1. 感染發(fā)生率高,有研究顯示中性粒細(xì)胞1.0109L時(shí)院內(nèi)感染發(fā)生率可達(dá)93.972. 感染進(jìn)展迅速，感染部位難以明確。粒缺患者（0.5109L）極易發(fā)生菌血癥，70%的感染無(wú)法明確感染部位3. 多重感染常見(jiàn)，抗感染治療常需要兼顧革蘭陰性菌，陽(yáng)性菌及真菌。近年來(lái)，血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染.66第三代頭孢菌素/碳青聯(lián)合霉烯、氨基糖苷類如

27、果正規(guī)抗感染治療72小時(shí)后，患者癥狀仍無(wú)明顯改善，需警惕合并革蘭陽(yáng)性球菌，真菌感染的可能同時(shí)多次采集痰、咽拭子及血液標(biāo)本,對(duì)于判斷感染部位及病原菌有積極意義血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染u IDSA推薦對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案是：.67如果已給予全面廣覆蓋的抗感染治療仍不能有效控制患者感染癥狀，或感染癥狀一度控制又出現(xiàn)新的感染表現(xiàn)，需考慮存在嗜麥芽寡食單胞菌感染的可能。在考慮存在SMA感染可能時(shí)，可選用對(duì)該菌較敏感的藥物，如SMZ-TMP，頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類藥物、米諾環(huán)素和替卡西林克拉維酸等。一般建議2-3藥聯(lián)用，且建議延長(zhǎng)用藥時(shí)間

28、，直至患者血細(xì)胞恢復(fù)。血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染u IDSA推薦對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案：.68u 感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療，患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復(fù)以及有效抗生素的選用u 適當(dāng)?shù)目股刂委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的基礎(chǔ)u 加強(qiáng)支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不能忽視的重要內(nèi)容血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染.69u 有中心靜脈留置的患者，在考慮可能存在嗜麥芽窄食單胞菌感染時(shí)去除中心靜脈留置有助于感染控制u 全環(huán)境保護(hù)，化療后低細(xì)胞期患者入住層流

29、病房可以給患者提供有效的感染預(yù)防血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染.70一般建議從白細(xì)胞1.0109L即可考慮予以促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子。粒細(xì)胞0.51.0109L可考慮停藥。伴有嚴(yán)重感染的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間直至白細(xì)胞恢復(fù)正常。u 對(duì)重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機(jī)體免疫力及感染的控制。 血液病患者感染血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染包括移植及粒缺患者感染u 促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)，縮短低細(xì)胞期持續(xù)時(shí)間，從根本上有利于感染控制。.71血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染u 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型

30、之一美國(guó)休斯頓一家兒童醫(yī)院的研究顯示，對(duì)于非肺部嗜麥芽窄食單胞菌感染，血流感染位于第一位臺(tái)灣19982008年10年的細(xì)菌耐藥性監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示，38家醫(yī)院共獲得377例嗜麥芽窄食單胞菌菌株，67.9%來(lái)自呼吸道，血源性12.7%，位于第二位1.2.72血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染u 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一。 中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中SMA菌株來(lái)源和耐藥狀況： 血液/腦脊液/無(wú)菌體液標(biāo)本分離株占總體的4.7%。來(lái)源菌株數(shù)量TMP/SMZ耐藥 敏感左氧氟沙星耐藥 敏感米諾環(huán)素耐藥 敏感頭孢哌酮/舒巴坦耐藥 敏感血液/腦脊液/無(wú)

31、菌體液總體7816613.911.293.486.712.110.786.286.11.73.696.693.29.113.867.365.21. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109.73中性粒細(xì)胞減少留置中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期住院之前應(yīng)用廣譜抗菌藥物惡性腫瘤免疫功能低下等 血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染u 發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的危險(xiǎn)因素包括：u 對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的腫瘤患者，血流感染多數(shù)來(lái)源于導(dǎo)管，且常見(jiàn)于非危重患者、非中性粒細(xì)胞減少患者1.2.74銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌是常合并存在的病原菌。 血

32、流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染u 嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染。u 有研究顯示發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死率和歸因病死率分別為12.5%、6.3%u 另有回顧性病例對(duì)照研究顯示，一旦發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍1.2.75對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，應(yīng)及時(shí)明確病灶來(lái)源。如為導(dǎo)管源性，且為非隧道式中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。關(guān)于血液腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的研究顯示： 19992003年期間24例感染患者，即使沒(méi)有合適的抗菌藥物治療，如拔除導(dǎo)管，絕大部分也可治愈 如果延遲拔管，三分之一的患者可能會(huì)復(fù)發(fā)

33、血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染1. 導(dǎo)管的處理：祛除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。.76當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的革蘭陰性菌感染時(shí)72小時(shí)拔除導(dǎo)管是防止感染復(fù)發(fā)的獨(dú)立的保護(hù)因素(P=0.02)即使對(duì)于隧道式長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管，若出現(xiàn)嚴(yán)重感染和感染性休克、遷徙性感染或敏感藥物治療72小 時(shí)以上仍存在全身性感染表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染1. 導(dǎo)管的處理：.77體外對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌敏感性好的藥物有復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星等。但替加環(huán)素對(duì)于血流感染，血漿濃度低，目前資料不充分對(duì)于嗜

34、麥芽窄食單胞菌血流感染，需依據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)情況和具體藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物和給藥途徑 有研究表明，對(duì)于確診的導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，合適抗菌藥物聯(lián)合導(dǎo)管移除，治療有效率達(dá)95%，而對(duì)繼發(fā)性菌血癥，有效率僅56%血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染2. 抗菌治療：.78對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性感染，尚無(wú)明確抗菌藥物封管治療的推薦。 部分回顧性觀察性研究評(píng)價(jià)顯示對(duì)革蘭陰性菌引起的長(zhǎng)程導(dǎo)管血流感染，在病情允許情況下保留導(dǎo)管，采用全身靜脈抗感染聯(lián)合局部抗菌藥物封管治療取得一定效果血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染2. 抗菌治療：.79嗜麥芽窄

35、食單胞菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后1014天。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程： 感染性心內(nèi)膜炎46周 骨髓炎68周 感染性血栓性靜脈炎46周 必要時(shí)外科干預(yù)血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)感染2. 抗菌治療：.80嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染u 嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素包括顱腦手術(shù)（尤其是分流術(shù)或引流術(shù)）顱內(nèi)出血惡性腫瘤早產(chǎn)兒u 碳青霉烯類抗生素的使用是嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的危險(xiǎn)因素.81嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染u 嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染常表現(xiàn)為發(fā)熱和神經(jīng)功能障礙，包括意識(shí)水平的改變、深反射消失和偏癱等。u 主要的檢查方法為腦脊液檢查，腦脊液培養(yǎng)是證實(shí)嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染的主要手段.82嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染u 目前仍無(wú)明確的治療方法u 經(jīng)驗(yàn)性治療藥物中應(yīng)包含TMP-SMX，根據(jù)治療效果調(diào)整用藥，因?yàn)槟壳皩?duì)TMP-SMX耐藥的病例數(shù)日益增多u 單用環(huán)丙沙星或聯(lián)合TMP-SMX治療取得較好的治療效果，但環(huán)丙沙星的治療劑量、腦脊液濃度及治療療程仍需進(jìn)一步的研究