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新生兒家庭訪視記錄表性別0未知的T別1男2女9未說(shuō)明的性別口出生日期身份證家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病2妊娠高血壓3其他助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他口/口新生兒窒息1無(wú)2有(Apgar評(píng)分:1分鐘5分鐘3不詳口是否有畸形1無(wú)2有新生兒聽力篩查1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳新生兒疾病篩查:1甲低2苯內(nèi)酮尿癥3其他遺傳代謝病新生兒體重Kg目前體重Kg出生身長(zhǎng)cm喂養(yǎng)方式1純母孚L2混合3人工*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1無(wú)2有*大便1糊狀2稀*大便次次/日數(shù)體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他黃坦部位1面部2軀干3四肢4手足前因cmXcm1正常2膨根13凹陷4其他眼外觀1未見異常2異常_四肢活動(dòng)度1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常頸部包塊1無(wú)2鼻1未見異常2異常皮膚1未見異常2他濕疹3糜爛4其口腔1未見異常2異常_肛門1未見異常2異常心肺聽診1未見異常2異常外生殖器1未見異常2異常腹部觸診1未見異常2異常脊柱1未見異常2異常臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因:機(jī)構(gòu)及科室:指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔口/口/口/口保健指導(dǎo)本次訪視日期年
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