急性心肌梗死康復模板

1、 傳統(tǒng)觀念認為，得了心臟病就該靜養(yǎng)，特別是傳統(tǒng)觀念認為，得了心臟病就該靜養(yǎng)，特別是對于心肌梗死的患者，運動一度被認為是禁忌。對于心肌梗死的患者，運動一度被認為是禁忌。 其實，介入或搭橋手術僅完成了心肌梗死治療其實，介入或搭橋手術僅完成了心肌梗死治療的一部分，另一部分則是長期的藥物治療和心臟康的一部分，另一部分則是長期的藥物治療和心臟康復治療。復治療。 心臟康復是心血管疾病治療的一個重要組成部分心臟康復是心血管疾病治療的一個重要組成部分，而且是藥物、介入和外科手術無法替代的一環(huán)。，而且是藥物、介入和外科手術無法替代的一環(huán)。 美國專家美國專家Thomas G.AllisonThomas G.All

2、ison介紹，通過對介紹，通過對84408440例例冠心病患者的康復程序追蹤顯示，與沒有進行康復治冠心病患者的康復程序追蹤顯示，與沒有進行康復治療的患者相比，全因死亡率降低療的患者相比，全因死亡率降低27%27%，而冠心病死亡率，而冠心病死亡率減少減少31%31%。由此可見康復訓練對冠心病治療的重要意義。由此可見康復訓練對冠心病治療的重要意義心臟康復2021/3/106n2013年4月冠心病康復與二級預防中國專家共識 中華醫(yī)學會心血管病分學會 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會 中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會心臟康復的益處已得到大量循證醫(yī)學證據(jù)支持：v心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率

3、8%37% 心血管死亡率的7%38%1-2.v心臟康復的AMI患者1年內(nèi)猝死風險降低45%3.n3 心臟康復工作流程心臟康復工作流程 五大處方五大處方隨訪調(diào)整方案I 期心臟康復運動評估雙心評估戒煙管理營養(yǎng)評估循證用藥運動處方心理處方戒煙處方營養(yǎng)處方藥物處方心臟康復再次評估IIIII期的心臟康復心臟康復患者篩查心肌梗死康復治療的內(nèi)容心肌梗死康復治療的內(nèi)容一、運動處方一、運動處方 二、心理干預二、心理干預三、營養(yǎng)指導三、營養(yǎng)指導四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥心肌梗死康復治療的內(nèi)容心肌梗死康復治療的內(nèi)容一、運動處方一、運動處方 二、心理干預二、心理干預三、營養(yǎng)指導三、營養(yǎng)指導四、戒

4、煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥國內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，急性心肌梗死后適當?shù)挠醒踹\動： 減低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構，改善心功能 提高患者的生活能力和社會參與能力 生活質量明顯提高 醫(yī)學監(jiān)督下的心臟康復安全可靠n有氧運動改善心功能，增加冠脈儲備l運動鍛煉和有規(guī)律的體力活動（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復心功能必不可少。l醫(yī)生監(jiān)督下康復運動3-6個月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運動可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic varia

5、ble that doesnt get enough respect. Circulation 2003;108;1534; n有氧運動改善代謝綜合征l 調(diào)節(jié)血脂使甘油三酯降低，HDL升高l 改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度l 促進血壓降低l 有助于減肥 Grundy SM etal. AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome. Circulation 2004;109;527;有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動對冠心病患者的益處有氧運動對冠心病患者的益處n有氧運動鍛煉可能減低交感神經(jīng)活性，強化副交感神經(jīng)活性l 減少室速致猝死危險l 心率變異增加

6、l 壓力受體敏感性增高 Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pts with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102; 2588n 運動鍛煉對凝血方面有良好效應，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞l 包括增加血容量l 減少血液粘滯度l 減少血小板聚集l 增強溶栓性能 Church TS etal.

7、 Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease. Am Heart J 2002;143:349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516有氧運動對冠心病患者的益處n有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展，直接或間接地參與抗動脈粥樣硬化作用：l 運動時流

8、量-介導對血管壁的切應力，改善內(nèi)皮功能，使NO的合成，釋放和作用時間增多。l 有氧運動鍛煉有抗炎作用，慢性炎癥對CAD發(fā)病機制和斑塊穩(wěn)定性方面有重要的影響 Niebasr J etal. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652n 運動鍛煉可能有抗心肌缺血效應l 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。l 運動鍛煉還改善冠脈的順應性或彈性，使內(nèi)皮依賴的擴血管，而增加冠脈血流量；l 通過重塑或血管生成，增加傳導血管的腔面積，通過血管生

9、成增加心肌毛細血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000;102;1214;體育鍛煉時間與急性心肌梗死發(fā)生風險每周體育鍛煉的時間（小時/周）病例組（%）（n=2909）對照組（%）（n=2947）OR值（95%可信區(qū)間）* 181.281.21.00 134.64.71.01（0.76-1.10） 463.45.10.65（0.49-0.88） 76.79.00.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲

10、酒、受教育水平、家庭經(jīng)濟收入、婚姻狀態(tài)、心理因素、膳食因素和研究對象的居住地區(qū) AMI AMI患者患者I I期心臟康復期心臟康復n時間：從發(fā)病至出院，發(fā)病后兩周內(nèi)，包括CCU和普通病房n目標：促進日常生活及運動能力的恢復 避免臥床帶來的不利影響（運動耐量降低、血栓栓塞等） 增加患者自信心，減少心理痛苦l(xiāng)內(nèi)容：病情評估：癥狀、診斷、治療、危險因素， 患者教育：生存教育、戒煙 運動康復及日常生活指導： 病情穩(wěn)定：入院24小時內(nèi)開始， 病情不穩(wěn)定：延遲至3-7天開始 AMI AMI患者患者I I期運動康復期運動康復運動康復時機選擇過去8小時內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆無新發(fā)嚴重心律失常

11、或心電圖改變心肌損傷標志物水平?jīng)]有進一步升高安靜時心率110次/分血壓基本正常體溫正常 AMIAMI患者患者I I期運動康復期運動康復n監(jiān)護下運動：醫(yī)護人員、心電、血壓n運動量：靜息心率增加約20次次/分分 感覺不大費力（Brog評分12）l 運動訓練步驟步驟 METs METs 活動類型第1天 1-2 被動運動：緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立 床邊坐便第2天 2-3 床邊坐位熱身；床旁行走第3天 2-3 床旁站立熱身；大廳行走5-10min，2-3次；第4天 3-4 站立熱身；大廳行走5-10min，3-4次；上一層樓梯或固定踏車訓練 坐位淋浴AMIAMI患者患者I I期運動康復期運動康復n評

12、估出院前功能狀態(tài)、制定運動處方依據(jù)：6MWT、ET、CPET 未行冠脈造影者評價心肌缺血，評價非梗死相關血管病變的功能狀態(tài)n CPET n 絕對禁忌癥 相對禁忌癥 試驗終止指癥 AMI（2天內(nèi)） 左主干狹窄 出現(xiàn)明顯癥狀、體征 不穩(wěn)定性心絞痛 重度狹窄瓣膜病 出現(xiàn)典型心絞痛 未控制心律失常 電解質異常 達到目標心率 伴血液動力學障礙 心動過速或過緩 心電圖出現(xiàn)異常 心衰失代償期 房顫心室率未控制 血壓異常 三度房室傳導阻滯 未控制高血壓 患者要求結束 急性非心源性疾病 運動系統(tǒng)功能障礙 患者不配合 n 癥狀限制性運動試驗：AMI后14天以上，出現(xiàn)癥狀為終止標準 AMI AMI患者患者期心臟康復

13、期心臟康復n時間：出院后出院后2 2周周-6-6個月（核心階段）個月（核心階段）n內(nèi)容：內(nèi)容：糾正不良生活方式 增加增加中等強度運動運動方式：有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練（監(jiān)護）運動頻率：3-5次/周，30-90分/次，總計3月推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次 AMIAMI患者進行運動訓練的益處患者進行運動訓練的益處l有氧運動改善心臟功能，增加冠脈儲備有氧運動改善心臟功能，增加冠脈儲備 康復運動3-6個月，使AMI患者最大攝氧量增加11%- 36%，減少患者心肺癥狀 提高生活和工作自信心。l 有氧運動改善代謝綜合征有氧運動改善代謝綜合征 調(diào)節(jié)血脂、改善胰島素敏感性、穩(wěn)度血糖、降低血壓、

14、有助減肥l 有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展 改善內(nèi)皮功能，使NO的合成、釋放和作用時間增多、抗炎作用l 運動鍛煉有抗心肌缺血效應運動鍛煉有抗心肌缺血效應 降低心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血 改善冠脈的順應性或彈性，使內(nèi)皮依賴的血管舒張，從而增加冠脈血流量 通過重塑增加傳導血管腔面積，通過血管生成增加心肌毛細血管密度 AMIAMI患者進行運動訓練的益處患者進行運動訓練的益處減少室速致猝死危險、心率變異增加、壓力受體敏感性增高l 有氧運動鍛煉能降低交感神經(jīng)活性，強化副交感神經(jīng)活性有氧運動鍛煉能降低交感神經(jīng)活性，強化副交感神經(jīng)活性l 減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉

15、塞減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增加血容量、減少血液粘稠度、減少血小板聚集、增加溶栓性能國內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，AMI后適當?shù)挠醒踹\動： 降低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構和心功能 提高患者的活動能力和社會參與能力 提高生活質量 AMI AMI患者患者期心臟康復期心臟康復運動處方： 運動強度 運動方式 有氧運動：行走、慢跑、爬樓梯、踏車等 阻抗運動：心梗后5周，4周監(jiān)護有氧訓練后進行 自身體重量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、彈力帶 柔韌運動：緩慢、可控方式進行，逐漸增加活動范圍 無氧閾法：最大攝氧量的50-80%、低于無氧閾值心率儲備法：（不受阻影響）目標心率法 （最大心率-靜息心率

16、）x0.40.6+靜息心率自我感覺勞累程度分級法：Brog評分表（1216分） 運動康復程序運動康復程序 體力耐受輕度受損 體力耐受中度受損 體力耐受重度受損 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80% 60%-80% 40%-50% 30min（3-5次/w） 15min（1-2次/d） 5-10min（1-數(shù)次/d） 持續(xù)時間持續(xù)時間5-10min準備活動準備活動30-60min訓練階段訓練階段峰耗氧量峰耗氧量 強度強度 （峰耗氧量的（峰耗氧量的%）低水平有氧運動：3METs有氧運動為基礎，阻抗和柔韌運動為補充5-10min放松活動放松活動慢

17、節(jié)奏的有氧或柔韌訓練 AMI AMI患者患者期心臟康復期心臟康復l時間：AMI6個月-1年后l目標：維持已形成的健康生活方式和運動習慣l監(jiān)護強度： 低?；颊撸簾o需醫(yī)學監(jiān)護 中高?；颊撸喝孕璞O(jiān)護 建立慢病隨訪系統(tǒng) 監(jiān)督患者生活方式改變、心血管危險因素控制情況、 藥物治療情況，指導患者，提高治療依從性。 AMI AMI患者運動訓練的安全性患者運動訓練的安全性年齡心肌梗死的危險度（高危、中危、低危）運動強度l運動危險相關運動危險相關3要素要素l 在醫(yī)生監(jiān)督下運動訓練發(fā)生心血管事件率為在醫(yī)生監(jiān)督下運動訓練發(fā)生心血管事件率為1/5 萬萬 1/12萬（每患者萬（每患者-小時）小時）AMIAMI患者運動訓練

18、的安全性患者運動訓練的安全性危險分層 心理障礙 LVEF 功能儲備（METs） 肌鈣蛋白濃度 低危 無心理障礙（抑 50% 7.0 正常 郁、焦慮等） 中危 無心理障礙（抑 40%49% 5.07.0 正常 郁、焦慮等） 高危 嚴重心理障礙 40% 5.0 升高冠心病患者危險分層冠心病患者危險分層 AMI AMI患者運動訓練的安全性患者運動訓練的安全性運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運動后脈搏、血壓不能在6-8min內(nèi)恢復者，說明運動量過大，應及時加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應逐量

19、加以調(diào)整l 合適運動量的主要標志合適運動量的主要標志 AMI AMI患者運動訓練的安全性患者運動訓練的安全性運動時間：選擇在下午為宜，餐前、后2h為宜安全合適的環(huán)境：空氣新鮮、清潔衛(wèi)生、陽光充足穿著：寬松、舒適、通氣、吸水好的衣服運動前后：不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負擔運動后：不宜立即熱水洗澡，以防血管擴張，出現(xiàn)頭暈、惡心，運動停止后先用毛巾擦干汗水，再用溫水擦身，有助于消除疲勞或預防感冒；休息15min后洗澡，水溫40左右避免Valsalve動作：用力時呼氣，放松時吸氣l 運動注意事項運動注意事項AMIAMI患者運動訓練的安全性患者運動訓練的安全性出現(xiàn)胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘油0

20、.5mg（每隔5min）x3仍不緩解，立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能恢復正常心率時，及時就醫(yī)l 了解具有警告性的癥狀及體征了解具有警告性的癥狀及體征 個性化運動處方制定n根據(jù)患者危險分層，心功能和自覺癥狀的評估，強調(diào)以安全性為原則，為患者制定個性化運動處方，運動處方的內(nèi)容包括： 運動強度 運動持續(xù)時間 運動頻率 運動方式 運動時監(jiān)測 復查和變更運動的強度n運動強度過大，危險性會增加；運動量過小，達不到使心臟功能改善的目的。n恰當?shù)倪\動量應當是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。n在沒有運動心、肺功能設備條件下，

21、最好是通過運動試驗確定該個體的實際最大心率（極限量運動試驗或癥狀限制性運動試驗的結果），再根據(jù)上述百分比計算出該個體的恰當運動強度（心率指標）。n在實際運動中，要強調(diào)Borg自覺勞累程度分級的作用，切不可盲目按查表所得強制或鼓勵患者勉強追求心率“達標”。運動持續(xù)時間n運動持續(xù)時間并不是越長越好。研究表明：在達到最大耗氧量75%時，只要20-30min就可以達到最佳的效果。即達到個體最大心率80%時維持20-30min就足夠。n有研究表明：運動強度適當減小而持續(xù)時間適當延長也可以達到較好的心臟功能改善的效果。n例如達到個體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復效果。n這種較低運動

22、強度而較長運動持續(xù)時間的運動方案，易于為老年心臟病患者所接受。運動的頻率n 運動的頻率為每周只要堅持3-4次就可以獲得滿意的效果。n 運動方式：運動方式的選擇，一定要個別對待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅持實施預定的康復計劃。最好選擇步行和健身車。運動的監(jiān)測n對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內(nèi)，也不需要連續(xù)地在儀器設備的監(jiān)測下進行康復性運動訓練。n中、低危層患者在提高運動強度和增加運動時間時需要在康復機構中進行短時間的監(jiān)測，大多數(shù)時間里，他們只需要自我監(jiān)測（如數(shù)脈搏和評價自我勞累程度）。n高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測下進行康復運動訓練。（運動量達到5MET

23、s均需要心電檢測，以便及時發(fā)現(xiàn)恢復期心律失常）復查與變更運動處方n訓練一個階段后患者需要到康復醫(yī)師處復查。n根據(jù)復查結果變更運動處方，包括變更運動強度、運動時間、運動方式等。n對高危層和中危層患者尤其要特別關注n患者不能自行變更康復程序，以免導致發(fā)生心臟意外和其他失誤。運動訓練注意事項n運動前，要熱身，運動后，要涼身n運動中，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運動強度過大，要停止運動。n運動后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運動能力下降，說明運動量過大。n冬季運動要注意防寒，運動后不要馬上沖涼，并注意補充水分。心肌梗死康復治療的內(nèi)容心肌梗死康復治療

24、的內(nèi)容一、運動處方一、運動處方 二、心理干預二、心理干預三、營養(yǎng)指導三、營養(yǎng)指導四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥飲飲酒酒2021/3/1040冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance,

25、 2000發(fā)病率, %2021/3/1041心肌梗死患者病后618個月之間合并不合并抑郁的死亡率Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率2021/3/1042 冠心病急性發(fā)作時，患者出現(xiàn)較嚴重的情緒反應，情緒因素又對疾病的發(fā)展起著重要的作用。患者在入院第一、二天時以焦慮焦慮為主，焦慮主要由于擔心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等； 進入第三到第五天，則轉為抑郁抑郁為主，且持續(xù)時間較長，許多患者擔心喪失個人獨立性、擔心收

26、入和地位改變，擔心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。心理康復心理康復 針對冠心病病人主要存在的焦慮問題，采用傾聽、解釋、建議等技巧，緩解病人的焦慮和抑郁。當患者存在焦慮、血壓波動、心動過速、緊張性頭痛以及其他與精神因素相關的癥狀時，可以使用生物反饋技術，指導患者進行松弛訓練，可以讓病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15 min，每日12次。 心肌梗死康復治療的內(nèi)容心肌梗死康復治療的內(nèi)容一、運動處方一、運動處方 二、心理干預二、心理干預三、營養(yǎng)指導三、營養(yǎng)指導四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥 地中海飲食（Mediterranean diet），是泛指希臘、西

27、班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少患心臟病的風險，還可以保護大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風和記憶力減退的風險?，F(xiàn)也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進展中的作用（印度-地中海飲食心臟研究）：隨機單盲試驗Lancet. 2002 Nov 9;360(9344):1455-61.方法方法：一項包含1000例心絞痛，心肌梗死，或冠心病代理風險因素的患者的隨機單盲試驗。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁飲食組。501名對照組患

28、者則給予當?shù)仫嬍?，類似于國家膽固醇教育計劃（NCEP）第一步節(jié)儉飲食結果結果：干預組比對照組消耗更多水果，蔬菜，豆莢，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干預組增加全麥，芥末或豆油攝入。干預組亞麻酸攝入量兩倍于對照組（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。與對照組相比，干預組總體心臟終點事件顯著減少（39vs76次事件，p0.001）。心源性猝死事件也顯著減少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同樣減少（21vs43，p0.001）。發(fā)現(xiàn)兩組血清膽固醇和其他危險因素均減少，但干預組減少更顯著。與對照組相比，冠心病患者治療后獲益

29、更大。結論結論：與傳統(tǒng)NCEP第一步節(jié)儉飲食相比，印度-地中海飲食富含亞麻酸，在冠心病一級和二級預防方面可能更加有效。 1.膳食模式對急性心肌梗死發(fā)病風險的影響： 病例對照研究INTER-HEART China Study入選了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名對照（按照年齡和性別匹配，無心絞痛、糖尿病、高血壓和腦卒中病史）。使用包括19個項目的失誤頻率調(diào)查問卷研究兩組對象的膳食習慣。 多因素分析結果顯示，維生素和微量元素膳食評分高者（攝入蔬菜、水果、豆類和豆腐較多），與急性心肌梗死的風險較小有關；而脂肪和蛋白質膳食評分在最高四分位者（是用動物性死亡和油炸食物較多），與罹患急性心肌梗

30、死的風險增加有關。心肌梗死康復治療的內(nèi)容心肌梗死康復治療的內(nèi)容一、運動處方一、運動處方 二、心理干預二、心理干預三、營養(yǎng)指導三、營養(yǎng)指導四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥 吸煙是引發(fā)動脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會使冠心病的患病時間提前10年，并會使冠心病的患病危險增加2倍。因此，想要預防冠心病，首先就要戒煙。吸煙增加了氧化修飾，導致脂質代謝紊亂，加劇動脈粥樣硬化異構前列腺素F2 水平是體內(nèi)脂質過氧化反應的指標The dots representing subjects who smoked are each connected to a dot representing a nonsmoker matched to the subject for age and sex.Adapted from Morrow et al. N Engl J Med. 1995;332(18):1198-1