急性心肌梗死康復(fù)模板

1、 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，得了心臟病就該靜養(yǎng)，特別是傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，得了心臟病就該靜養(yǎng)，特別是對(duì)于心肌梗死的患者，運(yùn)動(dòng)一度被認(rèn)為是禁忌。對(duì)于心肌梗死的患者，運(yùn)動(dòng)一度被認(rèn)為是禁忌。 其實(shí)，介入或搭橋手術(shù)僅完成了心肌梗死治療其實(shí)，介入或搭橋手術(shù)僅完成了心肌梗死治療的一部分，另一部分則是長(zhǎng)期的藥物治療和心臟康的一部分，另一部分則是長(zhǎng)期的藥物治療和心臟康復(fù)治療。復(fù)治療。 心臟康復(fù)是心血管疾病治療的一個(gè)重要組成部分心臟康復(fù)是心血管疾病治療的一個(gè)重要組成部分，而且是藥物、介入和外科手術(shù)無法替代的一環(huán)。，而且是藥物、介入和外科手術(shù)無法替代的一環(huán)。 美國(guó)專家美國(guó)專家Thomas G.AllisonThomas G.All

2、ison介紹，通過對(duì)介紹，通過對(duì)84408440例例冠心病患者的康復(fù)程序追蹤顯示，與沒有進(jìn)行康復(fù)治冠心病患者的康復(fù)程序追蹤顯示，與沒有進(jìn)行康復(fù)治療的患者相比，全因死亡率降低療的患者相比，全因死亡率降低27%27%，而冠心病死亡率，而冠心病死亡率減少減少31%31%。由此可見康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病治療的重要意義。由此可見康復(fù)訓(xùn)練對(duì)冠心病治療的重要意義心臟康復(fù)2021/3/106n2013年4月冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分學(xué)會(huì) 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)心臟康復(fù)的益處已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：v心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率

3、8%37% 心血管死亡率的7%38%1-2.v心臟康復(fù)的AMI患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%3.n3 心臟康復(fù)工作流程心臟康復(fù)工作流程 五大處方五大處方隨訪調(diào)整方案I 期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)估雙心評(píng)估戒煙管理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估循證用藥運(yùn)動(dòng)處方心理處方戒煙處方營(yíng)養(yǎng)處方藥物處方心臟康復(fù)再次評(píng)估IIIII期的心臟康復(fù)心臟康復(fù)患者篩查心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒

4、煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥國(guó)內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，急性心肌梗死后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)： 減低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構(gòu)，改善心功能 提高患者的生活能力和社會(huì)參與能力 生活質(zhì)量明顯提高 醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的心臟康復(fù)安全可靠n有氧運(yùn)動(dòng)改善心功能，增加冠脈儲(chǔ)備l運(yùn)動(dòng)鍛煉和有規(guī)律的體力活動(dòng)（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復(fù)心功能必不可少。l醫(yī)生監(jiān)督下康復(fù)運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運(yùn)動(dòng)可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic varia

5、ble that doesnt get enough respect. Circulation 2003;108;1534; n有氧運(yùn)動(dòng)改善代謝綜合征l 調(diào)節(jié)血脂使甘油三酯降低，HDL升高l 改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度l 促進(jìn)血壓降低l 有助于減肥 Grundy SM etal. AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome. Circulation 2004;109;527;有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處n有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可能減低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性l 減少室速致猝死危險(xiǎn)l 心率變異增加

6、l 壓力受體敏感性增高 Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pts with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102; 2588n 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)凝血方面有良好效應(yīng)，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞l 包括增加血容量l 減少血液粘滯度l 減少血小板聚集l 增強(qiáng)溶栓性能 Church TS etal.

7、 Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease. Am Heart J 2002;143:349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的益處n有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，直接或間接地參與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：l 運(yùn)動(dòng)時(shí)流

8、量-介導(dǎo)對(duì)血管壁的切應(yīng)力，改善內(nèi)皮功能，使NO的合成，釋放和作用時(shí)間增多。l 有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉有抗炎作用，慢性炎癥對(duì)CAD發(fā)病機(jī)制和斑塊穩(wěn)定性方面有重要的影響 Niebasr J etal. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652n 運(yùn)動(dòng)鍛煉可能有抗心肌缺血效應(yīng)l 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。l 運(yùn)動(dòng)鍛煉還改善冠脈的順應(yīng)性或彈性，使內(nèi)皮依賴的擴(kuò)血管，而增加冠脈血流量；l 通過重塑或血管生成，增加傳導(dǎo)血管的腔面積，通過血管生

9、成增加心肌毛細(xì)血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000;102;1214;體育鍛煉時(shí)間與急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每周體育鍛煉的時(shí)間（小時(shí)/周）病例組（%）（n=2909）對(duì)照組（%）（n=2947）OR值（95%可信區(qū)間）* 181.281.21.00 134.64.71.01（0.76-1.10） 463.45.10.65（0.49-0.88） 76.79.00.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調(diào)整了年齡、性別、體重指數(shù)、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲

10、酒、受教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀態(tài)、心理因素、膳食因素和研究對(duì)象的居住地區(qū) AMI AMI患者患者I I期心臟康復(fù)期心臟康復(fù)n時(shí)間：從發(fā)病至出院，發(fā)病后兩周內(nèi)，包括CCU和普通病房n目標(biāo)：促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù) 避免臥床帶來的不利影響（運(yùn)動(dòng)耐量降低、血栓栓塞等） 增加患者自信心，減少心理痛苦l(xiāng)內(nèi)容：病情評(píng)估：癥狀、診斷、治療、危險(xiǎn)因素， 患者教育：生存教育、戒煙 運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活指導(dǎo)： 病情穩(wěn)定：入院24小時(shí)內(nèi)開始， 病情不穩(wěn)定：延遲至3-7天開始 AMI AMI患者患者I I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)機(jī)選擇過去8小時(shí)內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆無新發(fā)嚴(yán)重心律失常

11、或心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高安靜時(shí)心率110次/分血壓基本正常體溫正常 AMIAMI患者患者I I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)n監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員、心電、血壓n運(yùn)動(dòng)量：靜息心率增加約20次次/分分 感覺不大費(fèi)力（Brog評(píng)分12）l 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步驟步驟 METs METs 活動(dòng)類型第1天 1-2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立 床邊坐便第2天 2-3 床邊坐位熱身；床旁行走第3天 2-3 床旁站立熱身；大廳行走5-10min，2-3次；第4天 3-4 站立熱身；大廳行走5-10min，3-4次；上一層樓梯或固定踏車訓(xùn)練 坐位淋浴AMIAMI患者患者I I期運(yùn)動(dòng)康復(fù)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)n評(píng)

12、估出院前功能狀態(tài)、制定運(yùn)動(dòng)處方依據(jù)：6MWT、ET、CPET 未行冠脈造影者評(píng)價(jià)心肌缺血，評(píng)價(jià)非梗死相關(guān)血管病變的功能狀態(tài)n CPET n 絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥 試驗(yàn)終止指癥 AMI（2天內(nèi)） 左主干狹窄 出現(xiàn)明顯癥狀、體征 不穩(wěn)定性心絞痛 重度狹窄瓣膜病 出現(xiàn)典型心絞痛 未控制心律失常 電解質(zhì)異常 達(dá)到目標(biāo)心率 伴血液動(dòng)力學(xué)障礙 心動(dòng)過速或過緩 心電圖出現(xiàn)異常 心衰失代償期 房顫心室率未控制 血壓異常 三度房室傳導(dǎo)阻滯 未控制高血壓 患者要求結(jié)束 急性非心源性疾病 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙 患者不配合 n 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：AMI后14天以上，出現(xiàn)癥狀為終止標(biāo)準(zhǔn) AMI AMI患者患者期心臟康復(fù)

13、期心臟康復(fù)n時(shí)間：出院后出院后2 2周周-6-6個(gè)月（核心階段）個(gè)月（核心階段）n內(nèi)容：內(nèi)容：糾正不良生活方式 增加增加中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練（監(jiān)護(hù)）運(yùn)動(dòng)頻率：3-5次/周，30-90分/次，總計(jì)3月推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次 AMIAMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處l有氧運(yùn)動(dòng)改善心臟功能，增加冠脈儲(chǔ)備有氧運(yùn)動(dòng)改善心臟功能，增加冠脈儲(chǔ)備 康復(fù)運(yùn)動(dòng)3-6個(gè)月，使AMI患者最大攝氧量增加11%- 36%，減少患者心肺癥狀 提高生活和工作自信心。l 有氧運(yùn)動(dòng)改善代謝綜合征有氧運(yùn)動(dòng)改善代謝綜合征 調(diào)節(jié)血脂、改善胰島素敏感性、穩(wěn)度血糖、降低血壓、

14、有助減肥l 有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展有氧運(yùn)動(dòng)減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展 改善內(nèi)皮功能，使NO的合成、釋放和作用時(shí)間增多、抗炎作用l 運(yùn)動(dòng)鍛煉有抗心肌缺血效應(yīng)運(yùn)動(dòng)鍛煉有抗心肌缺血效應(yīng) 降低心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血 改善冠脈的順應(yīng)性或彈性，使內(nèi)皮依賴的血管舒張，從而增加冠脈血流量 通過重塑增加傳導(dǎo)血管腔面積，通過血管生成增加心肌毛細(xì)血管密度 AMIAMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處減少室速致猝死危險(xiǎn)、心率變異增加、壓力受體敏感性增高l 有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉能降低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉能降低交感神經(jīng)活性，強(qiáng)化副交感神經(jīng)活性l 減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉

15、塞減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增加血容量、減少血液粘稠度、減少血小板聚集、增加溶栓性能國(guó)內(nèi)外多年的研究已經(jīng)證明，AMI后適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)： 降低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構(gòu)和心功能 提高患者的活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力 提高生活質(zhì)量 AMI AMI患者患者期心臟康復(fù)期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)方式 有氧運(yùn)動(dòng)：行走、慢跑、爬樓梯、踏車等 阻抗運(yùn)動(dòng)：心梗后5周，4周監(jiān)護(hù)有氧訓(xùn)練后進(jìn)行 自身體重量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、彈力帶 柔韌運(yùn)動(dòng)：緩慢、可控方式進(jìn)行，逐漸增加活動(dòng)范圍 無氧閾法：最大攝氧量的50-80%、低于無氧閾值心率儲(chǔ)備法：（不受阻影響）目標(biāo)心率法 （最大心率-靜息心率

16、）x0.40.6+靜息心率自我感覺勞累程度分級(jí)法：Brog評(píng)分表（1216分） 運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序 體力耐受輕度受損 體力耐受中度受損 體力耐受重度受損 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80% 60%-80% 40%-50% 30min（3-5次/w） 15min（1-2次/d） 5-10min（1-數(shù)次/d） 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間5-10min準(zhǔn)備活動(dòng)準(zhǔn)備活動(dòng)30-60min訓(xùn)練階段訓(xùn)練階段峰耗氧量峰耗氧量 強(qiáng)度強(qiáng)度 （峰耗氧量的（峰耗氧量的%）低水平有氧運(yùn)動(dòng)：3METs有氧運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，阻抗和柔韌運(yùn)動(dòng)為補(bǔ)充5-10min放松活動(dòng)放松活動(dòng)慢

17、節(jié)奏的有氧或柔韌訓(xùn)練 AMI AMI患者患者期心臟康復(fù)期心臟康復(fù)l時(shí)間：AMI6個(gè)月-1年后l目標(biāo)：維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣l監(jiān)護(hù)強(qiáng)度： 低?；颊撸簾o需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù) 中高?；颊撸喝孕璞O(jiān)護(hù) 建立慢病隨訪系統(tǒng) 監(jiān)督患者生活方式改變、心血管危險(xiǎn)因素控制情況、 藥物治療情況，指導(dǎo)患者，提高治療依從性。 AMI AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性年齡心肌梗死的危險(xiǎn)度（高危、中危、低危）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度l運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)相關(guān)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)相關(guān)3要素要素l 在醫(yī)生監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)生心血管事件率為在醫(yī)生監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)生心血管事件率為1/5 萬萬 1/12萬（每患者萬（每患者-小時(shí)）小時(shí)）AMIAMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

18、的安全性患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性危險(xiǎn)分層 心理障礙 LVEF 功能儲(chǔ)備（METs） 肌鈣蛋白濃度 低危 無心理障礙（抑 50% 7.0 正常 郁、焦慮等） 中危 無心理障礙（抑 40%49% 5.07.0 正常 郁、焦慮等） 高危 嚴(yán)重心理障礙 40% 5.0 升高冠心病患者危險(xiǎn)分層冠心病患者危險(xiǎn)分層 AMI AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對(duì)話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在6-8min內(nèi)恢復(fù)者，說明運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)逐量

19、加以調(diào)整l 合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志 AMI AMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性運(yùn)動(dòng)時(shí)間：選擇在下午為宜，餐前、后2h為宜安全合適的環(huán)境：空氣新鮮、清潔衛(wèi)生、陽光充足穿著：寬松、舒適、通氣、吸水好的衣服運(yùn)動(dòng)前后：不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負(fù)擔(dān)運(yùn)動(dòng)后：不宜立即熱水洗澡，以防血管擴(kuò)張，出現(xiàn)頭暈、惡心，運(yùn)動(dòng)停止后先用毛巾擦干汗水，再用溫水擦身，有助于消除疲勞或預(yù)防感冒；休息15min后洗澡，水溫40左右避免Valsalve動(dòng)作：用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣l 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)AMIAMI患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性出現(xiàn)胸痛、胸悶，在休息或含服硝酸甘油0

20、.5mg（每隔5min）x3仍不緩解，立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時(shí)就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時(shí)間后仍不能恢復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī)l 了解具有警告性的癥狀及體征了解具有警告性的癥狀及體征 個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方制定n根據(jù)患者危險(xiǎn)分層，心功能和自覺癥狀的評(píng)估，強(qiáng)調(diào)以安全性為原則，為患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容包括： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)頻率 運(yùn)動(dòng)方式 運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè) 復(fù)查和變更運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度n運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，危險(xiǎn)性會(huì)增加；運(yùn)動(dòng)量過小，達(dá)不到使心臟功能改善的目的。n恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量應(yīng)當(dāng)是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。n在沒有運(yùn)動(dòng)心、肺功能設(shè)備條件下，

21、最好是通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定該個(gè)體的實(shí)際最大心率（極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果），再根據(jù)上述百分比計(jì)算出該個(gè)體的恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（心率指標(biāo)）。n在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中，要強(qiáng)調(diào)Borg自覺勞累程度分級(jí)的作用，切不可盲目按查表所得強(qiáng)制或鼓勵(lì)患者勉強(qiáng)追求心率“達(dá)標(biāo)”。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間n運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間并不是越長(zhǎng)越好。研究表明：在達(dá)到最大耗氧量75%時(shí)，只要20-30min就可以達(dá)到最佳的效果。即達(dá)到個(gè)體最大心率80%時(shí)維持20-30min就足夠。n有研究表明：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)減小而持續(xù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)也可以達(dá)到較好的心臟功能改善的效果。n例如達(dá)到個(gè)體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復(fù)效果。n這種較低運(yùn)動(dòng)

22、強(qiáng)度而較長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方案，易于為老年心臟病患者所接受。運(yùn)動(dòng)的頻率n 運(yùn)動(dòng)的頻率為每周只要堅(jiān)持3-4次就可以獲得滿意的效果。n 運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式的選擇，一定要個(gè)別對(duì)待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅(jiān)持實(shí)施預(yù)定的康復(fù)計(jì)劃。最好選擇步行和健身車。運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)n對(duì)中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內(nèi)，也不需要連續(xù)地在儀器設(shè)備的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行康復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。n中、低危層患者在提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間時(shí)需要在康復(fù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行短時(shí)間的監(jiān)測(cè)，大多數(shù)時(shí)間里，他們只需要自我監(jiān)測(cè)（如數(shù)脈搏和評(píng)價(jià)自我勞累程度）。n高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（運(yùn)動(dòng)量達(dá)到5MET

23、s均需要心電檢測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期心律失常）復(fù)查與變更運(yùn)動(dòng)處方n訓(xùn)練一個(gè)階段后患者需要到康復(fù)醫(yī)師處復(fù)查。n根據(jù)復(fù)查結(jié)果變更運(yùn)動(dòng)處方，包括變更運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式等。n對(duì)高危層和中危層患者尤其要特別關(guān)注n患者不能自行變更康復(fù)程序，以免導(dǎo)致發(fā)生心臟意外和其他失誤。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)n運(yùn)動(dòng)前，要熱身，運(yùn)動(dòng)后，要涼身n運(yùn)動(dòng)中，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大，要停止運(yùn)動(dòng)。n運(yùn)動(dòng)后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運(yùn)動(dòng)能力下降，說明運(yùn)動(dòng)量過大。n冬季運(yùn)動(dòng)要注意防寒，運(yùn)動(dòng)后不要馬上沖涼，并注意補(bǔ)充水分。心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容心肌梗死康復(fù)治療

24、的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥飲飲酒酒2021/3/1040冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance,

25、 2000發(fā)病率, %2021/3/1041心肌梗死患者病后618個(gè)月之間合并不合并抑郁的死亡率Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率2021/3/1042 冠心病急性發(fā)作時(shí)，患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的情緒反應(yīng)，情緒因素又對(duì)疾病的發(fā)展起著重要的作用?；颊咴谌朐旱谝弧⒍鞎r(shí)以焦慮焦慮為主，焦慮主要由于擔(dān)心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等； 進(jìn)入第三到第五天，則轉(zhuǎn)為抑郁抑郁為主，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，許多患者擔(dān)心喪失個(gè)人獨(dú)立性、擔(dān)心收

26、入和地位改變，擔(dān)心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。心理康復(fù)心理康復(fù) 針對(duì)冠心病病人主要存在的焦慮問題，采用傾聽、解釋、建議等技巧，緩解病人的焦慮和抑郁。當(dāng)患者存在焦慮、血壓波動(dòng)、心動(dòng)過速、緊張性頭痛以及其他與精神因素相關(guān)的癥狀時(shí)，可以使用生物反饋技術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練，可以讓病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15 min，每日12次。 心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥 地中海飲食（Mediterranean diet），是泛指希臘、西

27、班牙、法國(guó)和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國(guó)以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進(jìn)展中的作用（印度-地中海飲食心臟研究）：隨機(jī)單盲試驗(yàn)Lancet. 2002 Nov 9;360(9344):1455-61.方法方法：一項(xiàng)包含1000例心絞痛，心肌梗死，或冠心病代理風(fēng)險(xiǎn)因素的患者的隨機(jī)單盲試驗(yàn)。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁飲食組。501名對(duì)照組患

28、者則給予當(dāng)?shù)仫嬍?，類似于?guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）第一步節(jié)儉飲食結(jié)果結(jié)果：干預(yù)組比對(duì)照組消耗更多水果，蔬菜，豆莢，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干預(yù)組增加全麥，芥末或豆油攝入。干預(yù)組亞麻酸攝入量?jī)杀队趯?duì)照組（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。與對(duì)照組相比，干預(yù)組總體心臟終點(diǎn)事件顯著減少（39vs76次事件，p0.001）。心源性猝死事件也顯著減少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同樣減少（21vs43，p0.001）。發(fā)現(xiàn)兩組血清膽固醇和其他危險(xiǎn)因素均減少，但干預(yù)組減少更顯著。與對(duì)照組相比，冠心病患者治療后獲益

29、更大。結(jié)論結(jié)論：與傳統(tǒng)NCEP第一步節(jié)儉飲食相比，印度-地中海飲食富含亞麻酸，在冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面可能更加有效。 1.膳食模式對(duì)急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響： 病例對(duì)照研究INTER-HEART China Study入選了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名對(duì)照（按照年齡和性別匹配，無心絞痛、糖尿病、高血壓和腦卒中病史）。使用包括19個(gè)項(xiàng)目的失誤頻率調(diào)查問卷研究?jī)山M對(duì)象的膳食習(xí)慣。 多因素分析結(jié)果顯示，維生素和微量元素膳食評(píng)分高者（攝入蔬菜、水果、豆類和豆腐較多），與急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較小有關(guān)；而脂肪和蛋白質(zhì)膳食評(píng)分在最高四分位者（是用動(dòng)物性死亡和油炸食物較多），與罹患急性心肌梗

30、死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容心肌梗死康復(fù)治療的內(nèi)容一、運(yùn)動(dòng)處方一、運(yùn)動(dòng)處方 二、心理干預(yù)二、心理干預(yù)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)三、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)四、戒煙管理四、戒煙管理五、循證用藥五、循證用藥 吸煙是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會(huì)使冠心病的患病時(shí)間提前10年，并會(huì)使冠心病的患病危險(xiǎn)增加2倍。因此，想要預(yù)防冠心病，首先就要戒煙。吸煙增加了氧化修飾，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，加劇動(dòng)脈粥樣硬化異構(gòu)前列腺素F2 水平是體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的指標(biāo)The dots representing subjects who smoked are each connected to a dot representing a nonsmoker matched to the subject for age and sex.Adapted from Morrow et al. N Engl J Med. 1995;332(18):1198-1