后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)

1、后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)1243主要內(nèi)容主要內(nèi)容56概述概述解剖解剖適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥病例介紹病例介紹手術(shù)配合手術(shù)配合護(hù)理配合要點(diǎn)護(hù)理配合要點(diǎn)概述概述m輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是治療輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石的手術(shù)的手術(shù)方法。對(duì)于輸尿管結(jié)石，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治方法。對(duì)于輸尿管結(jié)石，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療（如服療（如服排石湯排石湯、針刺療法針刺療法、膀胱鏡插管、膀胱鏡插管、超聲波碎石超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進(jìn)或套籃等，或在有條件的地方進(jìn)行體外震蕩波碎石術(shù)），多數(shù)可得到治愈。行體外震蕩波碎石術(shù)），多數(shù)可得到治愈。只有在上述治療無(wú)效時(shí)，為了保護(hù)腎功

2、能，只有在上述治療無(wú)效時(shí)，為了保護(hù)腎功能，制止感染以及緩解反復(fù)發(fā)作的絞痛，才考慮制止感染以及緩解反復(fù)發(fā)作的絞痛，才考慮采用切開(kāi)取石術(shù)。采用切開(kāi)取石術(shù)。 而腹腔鏡則是采用了微而腹腔鏡則是采用了微創(chuàng)的方法，使患者創(chuàng)傷達(dá)到最小。創(chuàng)的方法，使患者創(chuàng)傷達(dá)到最小。 輸尿管輸尿管 輸尿管輸尿管成對(duì)的，腹膜成對(duì)的，腹膜外位的肌性管外位的肌性管道。道。長(zhǎng)約長(zhǎng)約20-30cm,管徑平均管徑平均0.5-1.0cm最窄處只有最窄處只有0.2-0.3cm起于約平第起于約平第2腰腰椎的腎盂末端椎的腎盂末端止于膀胱止于膀胱輸尿管的解剖輸尿管的解剖第三處第三處狹窄狹窄第二處第二處狹窄狹窄第一處第一處狹窄狹窄輸尿管的特征：輸尿

3、管的特征：3個(gè)個(gè)“三三”三三 部部：三狹窄三狹窄： 三交叉三交叉：腹部腹部盆部盆部壁內(nèi)部壁內(nèi)部1.1.與睪丸（卵巢）血管交叉與睪丸（卵巢）血管交叉2.2.與髂血管交叉與髂血管交叉3.3.男：與輸精管交叉男：與輸精管交叉 女：與子宮動(dòng)脈交叉女：與子宮動(dòng)脈交叉1.1.腎盂輸尿管移形處腎盂輸尿管移形處2.2.跨過(guò)髂血管處跨過(guò)髂血管處3.3.膀胱壁內(nèi)部膀胱壁內(nèi)部輸尿管的解剖輸尿管的解剖輸尿管的解剖輸尿管的解剖適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.輸尿管中、上段單個(gè)結(jié)石，輸尿管中、上段單個(gè)結(jié)石，直徑直徑1.5cm1.5cm, ,經(jīng)經(jīng)ESWLESWL（體（體外碎石）治療無(wú)效或輸尿管鏡取石失敗者，或因結(jié)石太外碎石）治療無(wú)效或

4、輸尿管鏡取石失敗者，或因結(jié)石太大需要行多次大需要行多次ESWLESWL或輸尿管鏡治療?；蜉斈蚬茜R治療。2.2.出現(xiàn)結(jié)石嵌頓致出現(xiàn)結(jié)石嵌頓致輸尿管嚴(yán)重梗阻輸尿管嚴(yán)重梗阻、輸尿管粘膜水腫輸尿管粘膜水腫、結(jié)石周圍息肉包裹結(jié)石周圍息肉包裹或或上尿路感染上尿路感染等情況者。等情況者。ECTECT或其他或其他檢查顯示結(jié)石梗阻側(cè)腎臟任有功能者。檢查顯示結(jié)石梗阻側(cè)腎臟任有功能者。3.3.輸尿管嚴(yán)重迂曲輸尿管嚴(yán)重迂曲，不宜做輸尿管鏡者。，不宜做輸尿管鏡者。禁忌癥禁忌癥1.1.有腹部或腰部手術(shù)史，腹腔或后腹腔嚴(yán)重粘連者。有腹部或腰部手術(shù)史，腹腔或后腹腔嚴(yán)重粘連者。2.2.有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者。有其他腹腔鏡手術(shù)

5、禁忌癥者。m患者：患者：沈金康，男性，沈金康，男性，6 64 4歲，因歲，因“無(wú)痛性肉眼血尿半月余無(wú)痛性肉眼血尿半月余”入院。入院。CTCT：雙腎結(jié)石、雙腎積水。診斷為左腎盂占位、雙腎結(jié)石、雙腎積水、尿：雙腎結(jié)石、雙腎積水。診斷為左腎盂占位、雙腎結(jié)石、雙腎積水、尿路感染。路感染。m體格檢查體格檢查：T T：36.36.2 2 P P：7373次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BP BP：110110/ /6 68mmHg8mmHgm雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)叩痛，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)，無(wú)壓痛，雙輸尿管行經(jīng)區(qū)雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)叩痛，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)，無(wú)壓痛，雙輸尿管行經(jīng)區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上區(qū)無(wú)隆起，膀胱位

6、于恥骨下，無(wú)壓痛。無(wú)壓痛，恥骨上區(qū)無(wú)隆起，膀胱位于恥骨下，無(wú)壓痛。病例介紹病例介紹手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合一、麻醉方式及手術(shù)體位一、麻醉方式及手術(shù)體位1 1、麻醉方式：氣管插管全麻、麻醉方式：氣管插管全麻2 2、手術(shù)體位：取健側(cè)臥位，升高腰、手術(shù)體位：取健側(cè)臥位，升高腰橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距離，健側(cè)下肢屈曲離，健側(cè)下肢屈曲9090，患側(cè)下肢，患側(cè)下肢伸直，膝間墊軟枕或側(cè)臥位腿架，伸直，膝間墊軟枕或側(cè)臥位腿架，用膠帶固定骨盆和胸廓，約束帶固用膠帶固定骨盆和胸廓，約束帶固定膝關(guān)節(jié)。定膝關(guān)節(jié)。手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合二、手術(shù)物品的準(zhǔn)備二、手術(shù)物品的準(zhǔn)備1 1、普

7、通物品：剖腹包、剖腹單、手術(shù)衣、電刀、長(zhǎng)吸引、普通物品：剖腹包、剖腹單、手術(shù)衣、電刀、長(zhǎng)吸引皮管、碗、負(fù)壓球、皮管、碗、負(fù)壓球、16#16#紅色橡膠導(dǎo)尿管、紅色橡膠導(dǎo)尿管、50ml50ml注射器、注射器、8 8# #手套、手套、16#16#雙腔硅膠導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿包、石蠟油、雙腔硅膠導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿包、石蠟油、4#4#慕斯慕斯線。線。1111刀片、引流管、引流袋。刀片、引流管、引流袋。2 2、器械準(zhǔn)備：、器械準(zhǔn)備：LCLC器械，后腹腔鏡器械及附件、一次性穿器械，后腹腔鏡器械及附件、一次性穿刺器刺器12mm12mm、3030鏡頭。鏡頭。3 3、特殊用物：氣腹機(jī)、冷光源設(shè)備及攝像設(shè)備、特殊用物：氣腹機(jī)、冷

8、光源設(shè)備及攝像設(shè)備、F5F5雙雙J J管、管、黑導(dǎo)絲、黑導(dǎo)絲、4-04-0微喬縫線。微喬縫線。4 4、其它：備好側(cè)臥位體位墊一套。、其它：備好側(cè)臥位體位墊一套。穿刺器放置點(diǎn)穿刺器放置點(diǎn)腋前線十二肋腋前線十二肋緣下緣下1212MMMM腋后線十二腋后線十二肋緣（肋緣（5 5MMMM）腋中線髂嵴腋中線髂嵴上上2cm2cm（1 10 0MMMM）m1.1.常規(guī)消毒鋪巾常規(guī)消毒鋪巾m2.2.準(zhǔn)備腹腔鏡物品準(zhǔn)備腹腔鏡物品 m3.3.做第一切口做第一切口 m4.4.鈍性分離肌層至腹膜鈍性分離肌層至腹膜后間隙；建立腹膜后空后間隙；建立腹膜后空間間遞海綿鉗夾碘伏紗消毒，協(xié)助鋪巾遞海綿鉗夾碘伏紗消毒，協(xié)助鋪巾 連

9、接、檢查腔鏡設(shè)備、氣腹機(jī)連接、檢查腔鏡設(shè)備、氣腹機(jī)遞遞11#11#刀切開(kāi)皮膚，刀切開(kāi)皮膚，皮下組織，皮下組織，干紗拭血干紗拭血 小彎鉗小彎鉗2 2把，擴(kuò)張進(jìn)入后腹腔，手指分把，擴(kuò)張進(jìn)入后腹腔，手指分離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭，離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭，再用再用8 8寸手套連接，做成自制擴(kuò)張器。寸手套連接，做成自制擴(kuò)張器。置入自制擴(kuò)張器置入自制擴(kuò)張器 ，遞，遞50ml50ml注射器注注射器注氣氣 ，注入，注入500-800ml500-800ml，3-53-5分鐘后放氣分鐘后放氣取出取出 手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合m5.做第做第2(肋腰點(diǎn)肋腰點(diǎn))、3(腋腋前線肋下交界前線肋下交界)切口

10、切口 m6.置入穿刺套管，注入置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入觀察鏡二氧化碳，置入觀察鏡 m遞遞11#11#刀切開(kāi)，第刀切開(kāi)，第2 2切口遞切口遞5mm5mm穿刺套穿刺套管，第管，第3 3切口遞切口遞12mm12mm穿刺套管；腹膜后穿刺套管；腹膜后腔內(nèi)注入腔內(nèi)注入m遞遞10mm10mm穿刺套管，經(jīng)穿刺套管內(nèi)置入穿刺套管，經(jīng)穿刺套管內(nèi)置入觀察鏡，置入雙觀察鏡，置入雙J J管，濕紗布填塞于穿管，濕紗布填塞于穿刺器旁，大三角針刺器旁，大三角針4 4線縫合，防止氣線縫合，防止氣體漏出角針體漏出角針 m向腹膜后間隙注入二氧化碳使氣腹壓向腹膜后間隙注入二氧化碳使氣腹壓達(dá)達(dá)1.732.0kPa1.732.0

11、kPa（1315mmHg1315mmHg）。）。手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合m7.7.游離游離輸尿管輸尿管m8.8.顯露結(jié)石部位的顯露結(jié)石部位的輸尿管輸尿管m9.9.取結(jié)石取結(jié)石在腰大肌前方切開(kāi)腎筋膜后層，在腎下極和在腰大肌前方切開(kāi)腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先在結(jié)石上方游離腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先在結(jié)石上方游離輸尿管，防止結(jié)石移動(dòng)進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下輸尿管，防止結(jié)石移動(dòng)進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見(jiàn)輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時(shí)質(zhì)地可見(jiàn)輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬可以證實(shí)是輸尿管結(jié)石。較硬可以證實(shí)是輸尿管結(jié)石。用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，電鉤調(diào)小功用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，電鉤

12、調(diào)小功率切開(kāi)結(jié)石上率切開(kāi)結(jié)石上2/32/3輸尿管管壁，用電鉤剜出輸尿管管壁，用電鉤剜出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。用電凝鉤縱行切開(kāi)輸尿管壁至適當(dāng)長(zhǎng)度，使用電凝鉤縱行切開(kāi)輸尿管壁至適當(dāng)長(zhǎng)度，使結(jié)石松動(dòng)后用無(wú)損傷鉗夾出結(jié)石松動(dòng)后用無(wú)損傷鉗夾出手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合m10.10.放置輸尿管支架放置輸尿管支架m11.11.縫合輸尿管縫合輸尿管m12.12.裝結(jié)石裝結(jié)石放置引流管放置引流管m用用F5F5雙雙J J管管和黑導(dǎo)絲管芯穿入輸尿管支架和黑導(dǎo)絲管芯穿入輸尿管支架后，將輸尿管支架經(jīng)輸尿管切口放置于輸尿后，將輸尿管支架經(jīng)輸尿管切口放置于輸尿管內(nèi)，將黑導(dǎo)絲管芯取出管內(nèi)，將黑導(dǎo)絲管芯

13、取出m用用4-04-0微喬縫線間斷縫合輸尿管切口微喬縫線間斷縫合輸尿管切口m將石頭用取石將石頭用取石鉗取出，將修剪好的引流鉗取出，將修剪好的引流管放置于第管放置于第2 2切口切口手術(shù)的護(hù)理配合手術(shù)的護(hù)理配合m13.13.關(guān)閉切口關(guān)閉切口m縫針、敷料數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后，縫針、敷料數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后，拔除穿刺拔除穿刺套管，取回內(nèi)鏡及器械，遞酒精紗套管，取回內(nèi)鏡及器械，遞酒精紗消毒皮膚，消毒皮膚，10mm10mm以上切口遞以上切口遞9 9* *2424圓圓針針4#4#線縫合肌肉、線縫合肌肉、9 9* *2424角針角針1#1#線縫線縫合皮膚。切口遞創(chuàng)可貼覆蓋合皮膚。切口遞創(chuàng)可貼覆蓋 手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合

14、手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合手術(shù)護(hù)理配合1.1.做好手術(shù)核查，避免做錯(cuò)手術(shù)部位做好手術(shù)核查，避免做錯(cuò)手術(shù)部位2.2.手術(shù)體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經(jīng)損傷。并根據(jù)需手術(shù)體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經(jīng)損傷。并根據(jù)需要調(diào)整適宜的體位。病人側(cè)臥，手術(shù)側(cè)朝上，腰部置于腰橋之上，要調(diào)整適宜的體位。病人側(cè)臥，手術(shù)側(cè)朝上，腰部置于腰橋之上，頭及下肢適當(dāng)放低，以擴(kuò)大手術(shù)側(cè)肋骨髂嵴間距離。手術(shù)側(cè)下肢頭及下肢適當(dāng)放低，以擴(kuò)大手術(shù)側(cè)肋骨髂嵴間距離。手術(shù)側(cè)下肢伸直，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖伸直，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖工作工作3.3.縫合輸尿管切口前