新本科內(nèi)科護(hù)理學(xué)上消化道出血的護(hù)理

1、l新本科內(nèi)科護(hù)理學(xué)上消化道出血的護(hù)理新本科內(nèi)科護(hù)理學(xué)上消化道出血的護(hù)理主要內(nèi)容l概述l護(hù)理評估l護(hù)理診斷及合作性問題l護(hù)理目標(biāo)l護(hù)理措施l護(hù)理評價 學(xué)習(xí)重點與難點 注意學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識，運用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對身體狀況、護(hù)理措施的掌握 概 述l概念及臨床特點l常見病因 一、上消化道出血的概念一、上消化道出血的概念l上消化道出血上消化道出血是指屈氏（是指屈氏（Treitz）韌帶以上的）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變

2、出血，是臨床常見的急癥。變出血，是臨床常見的急癥。l上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過過1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%。 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見病因上消化道出血的常見病因l消化性潰瘍消化性潰瘍 l食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂l急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎l胃癌胃癌 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病上胃腸道疾病(1) 食管疾病和損傷食管疾病和損傷(2) 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病(3) 空腸疾病空腸疾病 二、上消化道出血的病因二、上消化道出

3、血的病因(1) 肝硬化肝硬化(2) 門靜脈阻塞門靜脈阻塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1) 膽道出血膽道出血(2) 胰腺疾病胰腺疾病(3) 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸破裂入食管、胃或十二指腸(4) 縱膈腫瘤或膿腫破入食管?？v膈腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒癥尿毒癥 風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病 急性傳染性疾病應(yīng)激性潰瘍急性傳染性疾病應(yīng)激性潰瘍 二、上消

4、化道出血的病因二、上消化道出血的病因 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：嘔血與黑糞：一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。入胃而出現(xiàn)嘔血。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重

5、時呈休克狀態(tài)：嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)： 頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。不清。休克未改善時尿量減少。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱發(fā)熱（38.5 持續(xù)持續(xù)35天）天）4.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥5.血象變化血象變化護(hù)理評估l健康史l身體狀況l心理-社會狀況l輔助檢查健康史重點詢問有無：l消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史l損

6、害胃黏膜的因素l急性應(yīng)激l既往出血史及治療情況身體狀況l癥狀l1、嘔血與黑便l2、失血性周圍循環(huán)衰竭l3、發(fā)熱l4、氮質(zhì)血癥l5、貧血l體征生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。心理心理- -社會狀況社會狀況l恐懼、緊張、焦慮、煩躁。l反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。輔助檢查l實驗室檢查： （1）血象：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試

7、驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。l胃鏡檢查： 多在出血后2448h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 lX線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價值。治療要點l治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量： 立即查驗血型和配血。立即查驗血型和配血。用生理鹽水用生理鹽水、右旋糖右旋糖酐酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。盡早輸盡早輸入全血入全血,以以改善、改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)環(huán)。止血止

8、血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題l體液不足 與上消化道出血有關(guān)。l活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。l有受傷的危險 與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。l恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。l潛在并發(fā)癥 失血性休克。護(hù)理目標(biāo)l病人組織灌

9、注量改善，生命體征平穩(wěn)。l乏力改善，活動耐力增加。l食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。l恐懼減輕或改善。護(hù)理措施l一般護(hù)理l病情觀察l治療配合l心理護(hù)理l健康指導(dǎo)一般護(hù)理休息與體位： 活動性大出血時，絕對臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時給予吸氧。一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后2448h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。

10、一般護(hù)理安全防范安全防范 當(dāng)當(dāng)有活動性出血時有活動性出血時，病人病人應(yīng)應(yīng)由護(hù)士由護(hù)士或家屬或家屬陪同陪同入入廁或暫時改為床上排泄廁或暫時改為床上排泄。病情觀察病情觀察l病情監(jiān)測： 觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報告醫(yī)師并做好記錄。出血量的估計分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力 基本正常 正常無變化 中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000

11、ml 眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白 收縮壓下降 100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿 收縮壓在90mmHg以下 120次/分，細(xì)弱或摸不清70g/L 繼續(xù)或再次出血的征象：l反復(fù)嘔血。l黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。l在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。繼續(xù)或再次出血的征象：l血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。l在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。l原有脾大門靜脈高壓的病人，

12、在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。治療配合治療配合l用藥護(hù)理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。l三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理三腔二囊管三腔二囊管三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理l1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整l2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整l3）

13、如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應(yīng)立即將）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體l4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜l5）一般三腔管放置）一般三腔管放置24小時后，食道氣囊應(yīng)放氣小時后，食道氣囊應(yīng)放氣1530分鐘同時放松牽分鐘同時放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受

14、壓過久引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死糜爛壞死l6）出血停止后按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管）出血停止后按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外心理護(hù)理心理護(hù)理l觀察病人的心理變化。l解答病人或家屬的提問。l幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)l疾病知識指導(dǎo)： 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，減少再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。健康指導(dǎo)：l生活指導(dǎo)：

15、 指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛(wèi)生，攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。護(hù)理評價護(hù)理評價l病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。l活動耐力是否增加。l食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒息、誤吸發(fā)生。l恐懼是否減輕或改善。 一、上消化道出血的概念一、上消化道出血的概念l上消化道出血上消化道出血是指屈氏（是指屈氏（Treitz）韌帶以上的）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病病變引起的出血，

16、以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。變出血，是臨床常見的急癥。l上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過過1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%。心理心理- -社會狀況社會狀況l恐懼、緊張、焦慮、煩躁。l反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。止血止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后2448h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。一