急性闌尾炎個案護(hù)理查房（課堂PPT）

1、石芳芳石芳芳 2014.03.05 普外八區(qū)普外八區(qū) 陳鵬陳鵬 男男 26歲歲 ，患者，患者于于2 201014021440214 2020: :0000因因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛10小時小時”急診入院急診入院。 擬以擬以“急性闌尾炎急性闌尾炎”收入我科收入我科。 予以完善予以完善相關(guān)檢查，相關(guān)檢查，準(zhǔn)備急診手術(shù)。急診手術(shù)。 l查體：查體：T 3T 37 7.8 P7.8 P76 6次次/ /分分 R18 R18 次次/ /分分 BP1BP12 20/70mmHg0/70mmHgl全腹軟，未及腹部腫塊，劍突下輕壓痛，無反跳痛全腹軟，未及腹部腫塊，劍突下輕壓痛，無反跳痛；右下腹壓痛明顯右

2、下腹壓痛明顯，反跳痛陽性反跳痛陽性，結(jié)腸充氣試驗陽，結(jié)腸充氣試驗陽性（性（ 檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。該試驗為急性盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。該試驗為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷），腸鳴音正常），腸鳴音正常。急查血常規(guī)示急查血常規(guī)示 ：白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)12.4512.45* *109/L 109/L （4-104-10）* *109/L)109/L)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞89.61

3、% 89.61% (50%-70%)(50%-70%) 其他：心電圖正常其他：心電圖正?；颊哂诨颊哂?0201日2222:40 :40 在聯(lián)合麻醉下行在聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)0202- -1515 0101:45:45手術(shù)結(jié)束返回病房。神志清楚，手術(shù)結(jié)束返回病房。神志清楚，腹部傷口敷料外觀干燥無滲出，去枕平臥位腹部傷口敷料外觀干燥無滲出，去枕平臥位，血壓，血壓110/70mmHg110/70mmHg。遵醫(yī)囑予以抗炎補(bǔ)液對癥處理，加強(qiáng)巡視，密遵醫(yī)囑予以抗炎補(bǔ)液對癥處理，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。切觀察病情變化。 20120220 患者住院期間生命體征平穩(wěn)；疼

4、痛在一定范患者住院期間生命體征平穩(wěn)；疼痛在一定范圍內(nèi)得到很好控制；患者得到有效的照顧；圍內(nèi)得到很好控制；患者得到有效的照顧；皮膚完整性保持良好；營養(yǎng)狀況良好，傷口皮膚完整性保持良好；營養(yǎng)狀況良好，傷口無紅腫，愈合良好；未有感染發(fā)生。無紅腫，愈合良好；未有感染發(fā)生。 02-21患者出院，預(yù)約一周后來院拆線?；颊叱鲈?，預(yù)約一周后來院拆線。 20120214l1、焦慮焦慮與對手術(shù)不了解，手術(shù)室環(huán)境不熟與對手術(shù)不了解，手術(shù)室環(huán)境不熟悉，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)悉，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)l2、知識缺乏知識缺乏與缺乏知識來源有關(guān)與缺乏知識來源有關(guān)l3、疼痛疼痛與術(shù)前闌尾炎刺激腹膜及術(shù)后腹部與術(shù)前闌尾炎刺激腹膜及術(shù)后腹部

5、切口有關(guān)切口有關(guān) 4、自理能力下降自理能力下降 與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)5 5、有感染的危險有感染的危險與腹部切口感染及輸液有與腹部切口感染及輸液有關(guān)。關(guān)。6 6、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：低于機(jī)體需要量與禁食和手與禁食和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。7 7、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：切口感染、盆腔膿腫切口感染、盆腔膿腫等。等。目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕。措施：措施： 1、觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，、觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，耐耐心傾聽心傾聽病人及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給以詳病人及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給以詳細(xì)解釋，以消除其顧

6、慮，積極配合手術(shù)。細(xì)解釋，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。 2 、積極做好、積極做好術(shù)前宣教術(shù)后指導(dǎo)術(shù)前宣教術(shù)后指導(dǎo)，說明手術(shù)的重，說明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，列舉成功的病例及解答病人要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，列舉成功的病例及解答病人的相關(guān)疑問，增加其信心。的相關(guān)疑問，增加其信心。 3、 給予給予心理護(hù)理心理護(hù)理，主動關(guān)心病人，以和藹的態(tài)，主動關(guān)心病人，以和藹的態(tài)度，親切的語言，精湛的技術(shù)取得病人的信任。度，親切的語言，精湛的技術(shù)取得病人的信任。 評價：評價：02-14 22:00病人情緒穩(wěn)定，自述焦慮減病人情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。輕。l目標(biāo)：病人能夠說出對擬行手術(shù)及疾病的基本了目標(biāo)：病人能夠說出對擬行

7、手術(shù)及疾病的基本了解以及術(shù)后的注意事項等。解以及術(shù)后的注意事項等。l措施：措施： 1 向病人講解手術(shù)方式及麻醉特點。（向病人講解手術(shù)方式及麻醉特點。（聯(lián)合麻聯(lián)合麻醉醉即將即將腰麻腰麻與與硬膜外麻醉硬膜外麻醉融為一體的麻醉方法，融為一體的麻醉方法，發(fā)揮了發(fā)揮了腰麻起效迅速、效果確切、局麻藥用量小腰麻起效迅速、效果確切、局麻藥用量小及硬膜外麻醉的及硬膜外麻醉的可連續(xù)性、便于控制平面和作術(shù)可連續(xù)性、便于控制平面和作術(shù)后止痛后止痛的優(yōu)點）的優(yōu)點） 2 向病人講解術(shù)后的注意事項。向病人講解術(shù)后的注意事項。 （1） 術(shù)后術(shù)后6小時去枕平臥位小時去枕平臥位，不可抬頭，防，不可抬頭，防止腦脊液外漏而引起頭痛。

8、止腦脊液外漏而引起頭痛。 之后取之后取低半臥位低半臥位，減輕腹壁張力、使感染局限。減輕腹壁張力、使感染局限。（2 2）該患者術(shù)后禁食期間予以補(bǔ)充液體和電解質(zhì)）該患者術(shù)后禁食期間予以補(bǔ)充液體和電解質(zhì)0202- -1515 15:0015:00患者自覺饑餓明顯，詢問能否進(jìn)食，告知其仍患者自覺饑餓明顯，詢問能否進(jìn)食，告知其仍需禁食，需禁食，饑餓是腸蠕動逐漸恢復(fù)的一個表現(xiàn)但并非進(jìn)饑餓是腸蠕動逐漸恢復(fù)的一個表現(xiàn)但并非進(jìn)食的指征食的指征，告知其，告知其禁食的重要性禁食的重要性；0202- -1616 1 10 0:00:00患者患者有肛門排氣，遵醫(yī)囑告知患者可少量飲水，患者無腹有肛門排氣，遵醫(yī)囑告知患者可

9、少量飲水，患者無腹痛腹脹等不適。痛腹脹等不適。（3 3）該患者病情穩(wěn)定，鼓勵其）該患者病情穩(wěn)定，鼓勵其術(shù)后術(shù)后6 6小時小時下床活動，促下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，防止腸粘連，增進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，防止腸粘連，增進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。進(jìn)傷口愈合。0202- -1515 1 10 0:30:30協(xié)助患者下床活動，無特協(xié)助患者下床活動，無特殊不適。殊不適。 評價：評價：0202- -1414 2222:00:00病人能說出對擬行手術(shù)及疾病的了病人能說出對擬行手術(shù)及疾病的了解以及術(shù)后的注意事項等。解以及術(shù)后的注意事項等。 目標(biāo)目標(biāo):病人手術(shù)后疼痛時能采取及時有效減輕疼痛措施病人手術(shù)

10、后疼痛時能采取及時有效減輕疼痛措施措施措施:1 1、術(shù)后、術(shù)后6 6小時予以去枕平臥位小時予以去枕平臥位，防止腦脊液外漏引起頭痛，防止腦脊液外漏引起頭痛。 之后取低半臥位，減輕腹壁張力。之后取低半臥位，減輕腹壁張力。2 2、使用、使用非藥物非藥物措施減輕疼痛如聽音等，措施減輕疼痛如聽音等，分散注意力分散注意力。3 3、指導(dǎo)病人咳嗽時，如何用手按壓傷口處。、指導(dǎo)病人咳嗽時，如何用手按壓傷口處。4 4、0202- -1515 0505:00:00患者訴疼痛難忍無法入睡，遵醫(yī)囑予以凱患者訴疼痛難忍無法入睡，遵醫(yī)囑予以凱紛紛100mg100mg靜脈注射，靜脈注射，0202- -1515 0606:30

11、:30患者疼痛減輕安靜入睡患者疼痛減輕安靜入睡。評價：患者住院期間疼痛時得到及時有效評價：患者住院期間疼痛時得到及時有效減輕疼痛措施減輕疼痛措施，術(shù)后疼痛逐漸緩解。術(shù)后疼痛逐漸緩解。 back 目標(biāo)目標(biāo): 病人住院期間得到有效照顧病人住院期間得到有效照顧措施措施:1、加強(qiáng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：手術(shù)回室予以口腔護(hù)理、會陰護(hù)理：手術(shù)回室予以口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、溫水擦浴更換病原服，、溫水擦浴更換病原服，02-15日晨協(xié)助患者在床日晨協(xié)助患者在床上坐起刷牙。上坐起刷牙。2、將病人常用的生活物品放在病人易取處。將病人常用的生活物品放在病人易取處。l3、該患者病情穩(wěn)定，與病人及家屬溝通，該患者病情穩(wěn)定，與

12、病人及家屬溝通，02-1516:30協(xié)助患者在病房內(nèi)活動，無特殊不適。協(xié)助患者在病房內(nèi)活動，無特殊不適。02-16評價：患者生活基本自理。評價：患者生活基本自理。 back 目標(biāo)目標(biāo): :病人住院期間不出現(xiàn)感染情況病人住院期間不出現(xiàn)感染情況措施措施: :1 1 、與病人接觸前后要、與病人接觸前后要洗手洗手，洗手是最有效控制感染，洗手是最有效控制感染的方法。的方法。2 2 、保持傷口清潔，如有滲出及時通知醫(yī)生換藥。、保持傷口清潔，如有滲出及時通知醫(yī)生換藥。4 4、 靜脈輸液時，靜脈輸液時，嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作。5 5 、遵醫(yī)囑使用、遵醫(yī)囑使用抗生素抗生素 。6 6、保持床單位整潔干燥，必要時

13、更換床單被套，加、保持床單位整潔干燥，必要時更換床單被套，加看護(hù)墊?？醋o(hù)墊。7 7、定時開窗通風(fēng)定時開窗通風(fēng)，保持病房干凈整潔，必要時行紫，保持病房干凈整潔，必要時行紫外線消毒。外線消毒。8 8、加強(qiáng)口腔、皮膚、會陰護(hù)理，、加強(qiáng)口腔、皮膚、會陰護(hù)理，鼓勵患者深呼吸和鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽。有效咳嗽。0202- -2020評價：患者住院期間未出現(xiàn)感染情況。評價：患者住院期間未出現(xiàn)感染情況。 目標(biāo)：目標(biāo)：病人住院期間營養(yǎng)指標(biāo)得到改善病人住院期間營養(yǎng)指標(biāo)得到改善措施：措施：1、禁食或進(jìn)食不足時，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的禁食或進(jìn)食不足時，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量，氨基酸，維生素，電解質(zhì)，以維持病

14、人良好熱量，氨基酸，維生素，電解質(zhì)，以維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。的營養(yǎng)狀態(tài)。2、待肛門排氣，胃腸功能恢復(fù)后遵醫(yī)囑予待肛門排氣，胃腸功能恢復(fù)后遵醫(yī)囑予高蛋白，高蛋白，高維生素，易消化的低脂的飲食，高維生素，易消化的低脂的飲食，避免冷涼、辛辣避免冷涼、辛辣刺激的食物及刺激的食物及膽固醇過高膽固醇過高的食物，的食物，禁脹氣食物禁脹氣食物。（。（流質(zhì)流質(zhì)半流半流普食逐漸過渡）普食逐漸過渡）物。物。3、定時檢查各營養(yǎng)指標(biāo)，如有異常及時通知醫(yī)生處定時檢查各營養(yǎng)指標(biāo)，如有異常及時通知醫(yī)生處理。理。 02-20評價：患者住院期間營養(yǎng)指標(biāo)良好。評價：患者住院期間營養(yǎng)指標(biāo)良好。 目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生切口感染、盆

15、腔膿腫等目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生切口感染、盆腔膿腫等并發(fā)癥。并發(fā)癥。措施措施1 1、 遵醫(yī)囑予監(jiān)測生命體征遵醫(yī)囑予監(jiān)測生命體征2 2 、加強(qiáng)巡視，注意神志呼吸情況，觀察、加強(qiáng)巡視，注意神志呼吸情況，觀察腹痛、腹腹痛、腹脹、大小便情況脹、大小便情況，如有異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)，如有異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生共同處理。助醫(yī)生共同處理。3 3、遵醫(yī)囑予、遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，抗炎，營養(yǎng)補(bǔ)液，抗炎，營養(yǎng)治療，觀察用藥效果治療，觀察用藥效果。4 4、與患者家屬、與患者家屬溝通溝通，鼓勵患者，鼓勵患者主動表達(dá)主動表達(dá)自我感覺，自我感覺，認(rèn)真傾聽患者主訴。認(rèn)真傾聽患者主訴。0202- -2020評價：患者住院期間

16、未發(fā)生切口感染、盆腔膿評價：患者住院期間未發(fā)生切口感染、盆腔膿腫等并發(fā)癥。腫等并發(fā)癥。l闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于直腸，位于回盲腸袢于直腸，位于回盲腸袢2 23cm3cm。l體表投影一般在體表投影一般在麥?zhǔn)宵c麥?zhǔn)宵c（右髂前上棘與臍連（右髂前上棘與臍連線的中、外線的中、外1 13 3交界處）。交界處）。l血液供應(yīng)來自血液供應(yīng)來自闌尾動脈闌尾動脈，它是腸系膜上動脈，它是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支，是一無側(cè)支循環(huán)的所屬回結(jié)腸動脈的分支，是一無側(cè)支循環(huán)的終末動脈。終末動脈。急性闌尾炎：是發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，是常急性闌尾炎：是發(fā)生在闌尾的炎癥反

17、應(yīng)，是常見外科急腹癥之一，以見外科急腹癥之一，以青壯年青壯年多見，多見，男性發(fā)男性發(fā)病率高于女性病率高于女性病因病因:(1)闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞，是急性闌尾炎最常，是急性闌尾炎最常見的病因見的病因 （2）細(xì)菌入侵）細(xì)菌入侵（3）其他如胃腸道疾病和飲食因素影響（如）其他如胃腸道疾病和飲食因素影響（如高脂肪、高糖、少纖維素飲食高脂肪、高糖、少纖維素飲食等）。等）。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀： （1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （2）胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：早期可有厭食、惡心、嘔：早期可有厭食、惡心、嘔吐癥狀，部分伴腹瀉或便秘。吐癥狀，部分伴腹瀉或便秘。l （3）全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力）

18、全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力低熱。炎癥加重可出現(xiàn)全身癥狀，如寒戰(zhàn)、低熱。炎癥加重可出現(xiàn)全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等。高熱、脈速、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等。l體征：體征： l（1）右下腹壓痛：壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c）右下腹壓痛：壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c，亦可隨闌尾位置變異而改變但始終表現(xiàn)為，亦可隨闌尾位置變異而改變但始終表現(xiàn)為一個固定位置的壓痛。一個固定位置的壓痛。l（2）腹膜刺激征腹膜刺激征（腹肌緊張、壓痛、反跳腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等痛、腸鳴音減弱或消失等）l（3）右下腹包塊等）右下腹包塊等（1 1）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止腸粘）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止腸粘連；術(shù)后連；術(shù)后近期內(nèi)避免劇烈活動近期內(nèi)避免劇烈活動，特別是增加，特別是增加腹壓的活動，防止形成切口疝，注意勞逸結(jié)腹壓的活動，防止形成切口疝，注意勞逸結(jié)合。補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。合。補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。（2 2）飲食過后不要立即運動，飲食應(yīng)低脂，）飲食過后不要立即運動，飲食應(yīng)低脂，定時定量，少食多餐，多飲水，避免冷涼、定