新建高尿酸血癥幻燈片

1、會計(jì)學(xué)1新建高尿酸血癥幻燈片新建高尿酸血癥幻燈片ThankyouEnd齊莫德瑪 女 78 歲 患者50余年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短不適，勞累時時明顯，診斷為“風(fēng)心病、瓣膜置換術(shù)后、心衰”，近1年因心衰反復(fù)住院。該患者平素清單素食為主。常年口服“螺內(nèi)酯片 20mg 日1次 呋塞米片 20mg 日次”，（2016-08-24）尿酸542.00mol/l、本次入院（2016-11-15）尿酸787.61mol/l多次查尿酸高于正常范圍，間斷痛風(fēng)急性發(fā)作，給予促進(jìn)尿酸排泄藥物及NSAID好轉(zhuǎn)。本月17號痛風(fēng)再次發(fā)作給予苯溴馬隆 25mg QD及西樂葆 200mg QD癥狀緩解（2016-11-22）復(fù)查尿酸

2、288.96mol/l該患者是否常年口服治療高尿酸血癥藥物？分型診斷 根據(jù)尿酸水平和尿酸排泄情況分為三型 （1）尿酸排泄不良型 尿酸排泄0.48mg/kg/h,尿酸清除率6.2ml/min (2)尿酸生成過多型 尿酸排泄0.51/kg/h 尿酸清除率逸6.2ml/min （3）混合型 尿酸排泄0.51/kg/h 尿酸清除率6.2ml/min 考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正。根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：10%為 尿酸生成過多型，5%為尿酸排泄不良型，5%-10%為混合型。 臨床研究結(jié)果顯示：90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。HUA的篩查和預(yù)防 高危人群

3、： 高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式。 對高危人群建議定期進(jìn)行篩查，通過檢測血尿酸，及早發(fā)現(xiàn)HUA。預(yù)防HUA應(yīng)避免下列危險(xiǎn)因素 1.飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒（尤其啤酒）等均可以使血尿酸水平最高。 2.疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互影響，因此這些患者進(jìn)行血尿酸檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA. 3.避免長期使用可能造成血尿酸升高的治療伴發(fā)的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物。如噻嗪類及袢利尿劑、鹽酸、小劑量阿司匹林。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但作為心血管疾病的防止手段不建議停用。HUA患

4、者血尿酸的控制及干預(yù)治療切點(diǎn) 控制目標(biāo)：血尿酸360mol/l（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜300mol/l）。 干預(yù)治療切點(diǎn)：男性（絕經(jīng)后女性）420mol/l（7mg/l） 女性（絕經(jīng)前女性）360mol/lHUA的治療： （-）一般治療1.生活方式指導(dǎo) 健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動和控制體重。改變生活方式同時也有利于對伴發(fā)癥（如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極對患者進(jìn)行健康教育，提高患者 防病治病的意識、提高治療醫(yī)依從性。 （1）健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食以低嘌呤為主。 （2）多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量150

5、0ml以上，最好2000ml/d，同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，可以適量紅酒。 （3）堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30min以上。肥胖者應(yīng)減輕體重，使體重控制在正常范圍。HUA的治療： 2.適當(dāng)簡化尿液：當(dāng)尿PH6.0以下，需簡化尿液。尿pH6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但pH7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH 常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉 碳酸氫鈉 1g tid 由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，可引起噯氣、和繼發(fā)胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸時，晚上加服乙酰唑胺 250m

6、g 以增加尿酸溶解度，避免形成結(jié)石。 枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140g、枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000ml）：每次10-30ml tid 使用時應(yīng)檢測血鉀濃度，避免誘發(fā)高鉀血癥。HUA的治療： 枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對禁用氯化鈉時不能使用，枸櫞酸氫鉀鈉也嚴(yán)禁用于嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)，（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。 （二）積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝及心血管危險(xiǎn)因素，積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病。 二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平等在降糖、降脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿

7、酸作用。 5-磷酸核糖 PRPP（磷酸核糖焦磷酸合成酶 ） 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT（磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶的濃度或活性增高） 鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黃嘌呤 鳥嘌呤 黃嘌呤 腺嘌呤 黃嘌呤氧化酶 尿酸 降尿酸藥物選擇 1.抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑XOI：別嘌呤醇及非布索坦。 （1）別嘌呤醇 適應(yīng)癥 a 慢性或原發(fā)性痛風(fēng)治療，控制痛風(fēng)急性發(fā)作，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是治療開始幾個月內(nèi)。b 用于治療伴或不伴痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病。c 用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者。d 用于預(yù)防白血病、淋巴

8、瘤或其他腫瘤在化療或放療繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。 用法和用量 小劑量起始、逐漸加量，小劑量起始可以減少早起治療開始的燒灼感，也可以避免嚴(yán)重的別嘌呤相關(guān)的超敏反應(yīng)。成人常用量：初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達(dá)正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。n3與吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用時，后者的血藥濃度增高，毒性因而加大。n4與各類青霉素、頭孢菌素同用時，后者的血藥濃度增高，并維持較長時間，毒性因而加大，尤其是對腎臟的毒性。n5與口服降糖藥同用時，后者的效應(yīng)增強(qiáng)。n

9、4其他有脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過敏性血管炎等。n上述不良反應(yīng)一般在停藥后非布司他 適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。 起始劑量為40mg，每日一次。給藥劑量40mg，持續(xù)兩周后，對血清尿酸水平(sUA)仍高于6 mg/dl的患者，推薦給藥劑量80mg。 使用本品治療2周后即可進(jìn)行血清尿酸的再檢驗(yàn)。治療目標(biāo)是降低和維持血清尿酸水平使其低于6 mg/dl。 預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至少用藥6個月。 給藥時無需考慮食物和抗酸劑的影響，輕、中度腎功能不全（Ccr30-89ml/min)的患者無需調(diào)整劑量。非布司他不良反應(yīng)血液和淋巴系統(tǒng):貧血、特發(fā)性

10、血小板減少性紫癜、白細(xì)胞增多/減少嗜中性白血球減少癥、全血細(xì)胞減少癥、脾大、血小板減少癥。心臟疾患:心絞痛、心房纖維性顫動、心雜音、ECG異常、心悸、竇性心動過緩、心動過速。耳朵和內(nèi)耳方面的異常:耳聾、耳鳴、眩暈。 眼部疾病:視覺模糊。胃腸道病癥:腹脹、腹痛、便秘、口干燥、消化不良、腸胃氣脹、頻便、胃炎、胃食管返流疾病、胃腸不適、齦痛、嘔血、胃酸過多、便血、口腔潰瘍形成、胰腺炎、消化性潰瘍、嘔吐。一般病癥和給藥情況:虛弱、胸痛/不適、水腫、疲勞、情緒異常、步態(tài)障礙、流行性感冒癥狀、痞氣、疼痛、口渴。肝膽管病癥:膽石病/膽囊炎、肝脂肪變性、肝炎、肝腫大。免疫系統(tǒng)疾病:超敏反應(yīng)。傳染及感染:帶狀皰

11、疹。并發(fā)癥:挫傷。新陳代謝病癥:厭食癥、食欲減退/增強(qiáng)、脫水、糖尿病、高膽固醇血癥、高血糖、高脂血癥、高甘油三酸酯血癥、低鉀血、體重減少/增加。肌骨骼和結(jié)締組織病癥:關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)腫脹、肌肉痙攣/肌肉顫搐/緊縮/無力、肌骨骼疼痛/四肢強(qiáng)直、肌痛。神經(jīng)系統(tǒng)病癥:味覺改變、平衡紊亂、中風(fēng)綜合征、Guillain-Barr注意事項(xiàng) 痛風(fēng)發(fā)作 開始應(yīng)用本品治療后，可觀察到痛風(fēng)發(fā)作增加。這是由于變化的血清尿酸水平減少導(dǎo)致沉積的尿酸鹽活動引起的。 為預(yù)防給藥本品時發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作，推薦同時給藥非甾體抗炎藥或秋水仙堿。2.增加尿酸排泄藥物 抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血尿酸

12、中尿酸鹽濃度?？删徑饣蚍乐鼓蛩猁}結(jié)晶的形成，減少關(guān)節(jié)的損傷。由于90%以上HUA為腎臟排泄尿酸減少所致，促進(jìn)尿酸排泄藥適用于廣泛人群。代表藥藥物苯溴馬隆和丙磺舒。在使用這類藥物時注意多飲水及減化尿液。 在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量，如果患者24h尿尿酸的排泄量已經(jīng)增加（3.54mmol/l）或有泌尿系結(jié)石則禁止此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。苯溴馬隆 適應(yīng)癥：原發(fā)或繼發(fā)高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及通風(fēng)結(jié)石腫脹，長期使用對腎臟內(nèi)有顯著影響，可用于Ccr20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr60ml/min的成人無需減量，每日50-100mg。 同常6-8d血尿酸明顯下降

13、，降血尿酸強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達(dá)目標(biāo)，長期治療1年以上可以溶解痛風(fēng)石，該藥與降壓、降糖、降脂藥聯(lián)合使用沒有相互影響。 成人 開始50mg QD 早餐后口服 用藥1-3w 監(jiān)測血尿酸濃度。 成人及14歲以上患者每日 50-100mg。 不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較少見，罕見肝功能損害。 患者尿液PH控制在6.2-6.9之間，定期監(jiān)測尿液酸堿度。丙磺舒 又名羧苯磺胺，初始劑量為0.25，每日2次，兩周后逐漸加量，0.5 bid 最大劑量不超過2g/d，原則上以最小劑量維持。 約5%的患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸道等刺激等不良反應(yīng)。 注意事項(xiàng)：不易與

14、水楊酸、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、寶泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服，服用本品期間攝入水分足量2500ml/d左右，防止形成腎結(jié)石，必要時同時 堿化尿液藥物，定期監(jiān)測血和尿PH值，肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。預(yù)防HUA應(yīng)避免下列危險(xiǎn)因素 1.飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯、飲酒（尤其啤酒）等均可以使血尿酸水平最高。 2.疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互影響，因此這些患者進(jìn)行血尿酸檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA. 3.避免長期使用可能造成血尿酸升高的治療伴發(fā)的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物。如噻嗪類及袢利尿劑、鹽酸、小劑量阿司匹林。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但作為心血管疾病的防止手段不建議停用。降尿酸藥物選擇 1.抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑XOI：別嘌呤醇及非布索坦。 （1）別嘌呤醇 適應(yīng)癥 a 慢性或原發(fā)性痛風(fēng)治療，控制痛風(fēng)急性發(fā)作，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是治療開始幾個月內(nèi)。b 用于治療伴或不伴