神經(jīng)病學(xué)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染

1、細(xì)菌感染 化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 化膿性腦膜炎（Purulent Meningitis) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。簡(jiǎn)稱中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。簡(jiǎn)稱“化腦化腦” (Purulent Meningitis)(Purulent Meningitis) 定位：定位：以軟腦膜、軟脊膜蛛網(wǎng)膜及腦脊液為主。以軟腦膜、軟脊膜蛛網(wǎng)膜及腦脊液為主。 定性：定性：細(xì)菌性、感染性疾病。細(xì)菌性、感染性疾病。發(fā)生率發(fā)生率：嬰幼兒居多：嬰幼兒居多 歲內(nèi)占?xì)q內(nèi)占90%90%以上以上 概念客觀條件基本病因致病菌 入侵途徑化腦病因&發(fā)病機(jī)制腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 * *流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎

2、鏈球菌肺炎鏈球菌 ( (* *流腦流腦) ) 其它：其它： 腸道腸道GG桿菌桿菌( (大腸桿菌大腸桿菌) ) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 B B組組溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 占化腦2/3病因我國(guó)我國(guó)歐美歐美肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌第一位第一位第二位第二位流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌第二位第二位第一位第一位病因 年齡和病原菌年齡和病原菌 G G桿菌桿菌，金葡菌，金葡菌，溶血性鏈球菌多見(jiàn)溶血性鏈球菌多見(jiàn). .新生兒期尤以新生兒期尤以大腸桿菌大腸桿菌第一位。第一位。 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌為主，肺炎鏈球菌為主，3 3歲后金葡菌有增多歲后金葡菌有增多 腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主腦膜炎雙球菌，

3、肺炎鏈球菌為主 2月2月兒童期12歲病因 季節(jié)和病原菌季節(jié)和病原菌： 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：一年四季均有，冬春為多冬春為多 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌春秋多見(jiàn)病因客觀條件基本病因致病菌 入侵途徑化腦病因&發(fā)病機(jī)制 皮膚竇道 腦脊膜膨出 客觀條件：機(jī)體防御能力低下年齡越小,抵抗力越低下.1:未建立免疫記憶反應(yīng).2:免疫器官3:免疫細(xì)胞4:免疫分子完善程度病因皮膚解剖異常病因客觀條件基本病因致病菌 入侵途徑化腦病因&發(fā)病機(jī)制CNSCNS感染途徑感染途徑血行感染血行感染鄰近病灶直接感染鄰近病灶直接感染通過(guò)外傷致血通過(guò)外傷致血- -腦脊液屏障腦脊液屏障損傷部位侵入損傷部位侵入

4、醫(yī)源性醫(yī)源性經(jīng)先天畸形部位直接感染腦膜經(jīng)先天畸形部位直接感染腦膜顱內(nèi)感染灶破裂或蔓延顱內(nèi)感染灶破裂或蔓延主要中耳炎.乳竇炎等擴(kuò)散波及與顱腦有直接通道腦膿腫等病因體內(nèi)感染灶入侵門戶：多數(shù)呼吸道 新生兒皮膚粘膜、胃腸道粘膜血液菌血癥 腦膜室脈叢 腦膜 腦脊液 蛛網(wǎng)膜下腔血腦屏障血行感染CNS感染途徑病因腦毛細(xì)血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿與腦細(xì)胞之間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿和腦脊液之間的屏障客觀條件基本病因致病菌 入侵途徑化腦病因&發(fā)病機(jī)制病理變化 細(xì)菌感染腦組織表面為主，不同程度炎癥反應(yīng)腦膜：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜腦脊液:表層腦組織多種炎癥相多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子關(guān)細(xì)胞因子細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素普遍的軟腦膜、

5、蛛網(wǎng)膜、及表層腦組織為主：普遍的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、及表層腦組織為主： （1 1）大量中性粒細(xì)粒浸潤(rùn)。）大量中性粒細(xì)粒浸潤(rùn)。 （2 2）腦膜血管廣泛充血）腦膜血管廣泛充血 血管炎血管炎 血栓形成血栓形成 血管壁壞死，破裂出血。血管壁壞死，破裂出血。 （3 3）纖維蛋白滲出。）纖維蛋白滲出。 （4 4）彌浸牲血管源性、細(xì)胞毒性腦水腫。）彌浸牲血管源性、細(xì)胞毒性腦水腫。腦脊液：炎性，混濁、甚至膿塊腦脊液：炎性，混濁、甚至膿塊 *充滿于蛛網(wǎng)膜下腔，腦橋前面、第四腦室底、橋腦與小腦間尤甚。病理變化 硬腦膜下積液硬腦膜下積液 腦室膜炎腦室膜炎 腦積水腦積水 腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥在基本病理變化基礎(chǔ)上較常見(jiàn)

6、到中毒性腦病顱內(nèi)高壓中毒性腦病腦膜腦炎各種神經(jīng)功能障礙病理變化 其次可見(jiàn)其次可見(jiàn)急性起病發(fā)熱、寒顫、上呼吸道感染腦膜刺激癥，但新生兒、老年人、昏迷患者腦膜刺激征常不明顯顱內(nèi)壓增高局灶性癥狀：累及皮層，癲癇、單癱出血性皮疹：腦膜炎雙球菌臨床表現(xiàn) 硬膜下積液硬膜下積液 80%80%的發(fā)病率，的發(fā)病率，303060%60%有癥狀。有癥狀。 小于小于1 1歲多見(jiàn)，超過(guò)歲多見(jiàn)，超過(guò)1818個(gè)月少見(jiàn)。個(gè)月少見(jiàn)。 以肺炎鏈球菌、流感桿菌性化腦多見(jiàn)。以肺炎鏈球菌、流感桿菌性化腦多見(jiàn)。腦室管膜炎腦室管膜炎腦積水腦積水腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥 炎癥累及下丘腦垂體后葉炎癥累及下丘腦垂體后葉（30%30%） 抗利尿激

7、素（抗利尿激素（SIADHSIADH）不適當(dāng)分泌）不適當(dāng)分泌 臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥 外周血：外周血：血常規(guī)、血培養(yǎng)血常規(guī)、血培養(yǎng)咽試子：咽試子：細(xì)菌培養(yǎng)、皮膚瘀斑涂片細(xì)菌培養(yǎng)、皮膚瘀斑涂片 CSFCSF：影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：CTCT、MRMR *輔助檢查 CSF檢查對(duì)化腦診斷最具價(jià)值 (有發(fā)熱、并有一些神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)者宜早行CSF檢查，且必要時(shí)及時(shí)復(fù)查。)顱內(nèi)壓增高時(shí),腰穿謹(jǐn)慎*腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1、常規(guī)：、常規(guī)： 壓力：升壓力：升高高 外觀：外觀：混濁混濁 細(xì)胞：數(shù)百以上，以細(xì)胞：數(shù)百以上，以中性中性為主為主2 2、生化：、生化： 葡萄糖：葡萄糖：明顯降低明顯降低 蛋白：蛋白：明顯升高

8、明顯升高 氯化物：改變不明顯，可略低氯化物：改變不明顯，可略低3 3、細(xì)菌學(xué)：、細(xì)菌學(xué)：涂片涂片：簡(jiǎn)單、快、陽(yáng)性率高：簡(jiǎn)單、快、陽(yáng)性率高 培養(yǎng)：指導(dǎo)治療培養(yǎng)：指導(dǎo)治療實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液1 1、外周血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、外周血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)2 2、咽試子培養(yǎng)，皮膚瘀斑涂片（、咽試子培養(yǎng)，皮膚瘀斑涂片（50%50%陽(yáng)性率）陽(yáng)性率）3 3、影像學(xué)：、影像學(xué)：CTCT、MRMR強(qiáng)化強(qiáng)化 急性期非必需，疑有并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用。急性期非必需，疑有并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用。其它實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷臨床表現(xiàn)CSF典型改變 其他輔助檢查化膿的診斷細(xì)菌種類的明確并發(fā)癥的診斷 診斷急性起病、高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙急性起病、高熱

9、、頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙腦膜刺激征腦膜刺激征腰穿顱內(nèi)壓增高、中性粒為主的白細(xì)胞增高、糖低、腰穿顱內(nèi)壓增高、中性粒為主的白細(xì)胞增高、糖低、乳酸高乳酸高血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)MRIMRI強(qiáng)化可見(jiàn)軟腦膜及蛛網(wǎng)膜線性或條索樣強(qiáng)化強(qiáng)化可見(jiàn)軟腦膜及蛛網(wǎng)膜線性或條索樣強(qiáng)化確診臨床病原學(xué) 各種其他腦膜炎各種其他腦膜炎 （尤其（尤其不規(guī)則治療的化腦）不規(guī)則治療的化腦） 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎 真菌性腦膜炎真菌性腦膜炎 腰穿、病原學(xué)腰穿、病原學(xué) 鑒別診斷 一、抗生素治療（病因治療）二：并發(fā)癥治療 三：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用四、全身治療治療 一、抗生素治療（病因治療）（一

10、）用藥原則1、及早、足量、療程足2、靜脈用藥3、選擇細(xì)菌敏感的抗生素4、選擇易透過(guò)血腦屏障的抗生素5、有主張兩聯(lián)用藥6、參考年齡因素根據(jù)藥敏試驗(yàn)要求CSF中抗生素濃度抑菌濃度50倍以上治療 一、抗生素治療（病因治療）1、病原菌未明確時(shí)：為初始治療。 選用對(duì)常見(jiàn)致病菌均有效的抗生素第三代頭孢菌素，頭孢曲松4g，q12h或碳青霉烯類美羅培南2、病原菌明確后：根據(jù)原治療效果、藥敏試驗(yàn)等應(yīng)用）治療有效：（三天左右體溫下降、癥狀緩解、CSF細(xì)菌陰性、細(xì)胞明顯下降、生化好轉(zhuǎn)。）治療 一、抗生素治療（病因治療）（1）肺炎鏈球菌：青霉素、第三代頭孢菌素（2）流感嗜血桿菌：第三代頭孢菌素、氨芐青 霉素、氯霉素（

11、3）腦膜炎雙球菌：青霉素、第三代頭孢菌素（4）大腸桿菌：第三代頭孢菌素（5）金葡菌：乙氧荼青霉素、萬(wàn)古霉素、利福平治療 一、抗生素治療（病因治療）治療 一、抗生素治療（病因治療）停藥指征。癥狀消失，熱退1周以上，CSF正常肺炎鏈球菌：1014天流感嗜血桿菌：1014天腦膜炎球菌：7天金葡菌21天G 桿菌：21天 常規(guī)應(yīng)用：地塞米松常規(guī)應(yīng)用：地塞米松（0.6mg/kg.d0.6mg/kg.d）2 23 3天天1 1、抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生、抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生 （抗生素（抗生素應(yīng)用應(yīng)用，細(xì)菌大量殺死、內(nèi)毒素釋放，促進(jìn)細(xì)胞因子，細(xì)菌大量殺死、內(nèi)毒素釋放，促進(jìn)細(xì)胞因子介素的炎癥反應(yīng)）介素的炎癥反應(yīng)

12、） 降低血管通透性降低血管通透性減輕腦水腫、顱內(nèi)減輕腦水腫、顱內(nèi) 高壓。高壓。2 2、抑制顱內(nèi)炎癥粘連、抑制顱內(nèi)炎癥粘連3 3、全身中毒癥狀的控制。、全身中毒癥狀的控制。治療二、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用（一）生命征（一）生命征（T.P.R.BPT.P.R.BP），意識(shí)水平、瞳），意識(shí)水平、瞳 孔情況監(jiān)測(cè)孔情況監(jiān)測(cè)（二）內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿平衡）（二）內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿平衡） 的維持。的維持。（三）（三）顱內(nèi)高壓的及時(shí)處理，腦疝的預(yù)防顱內(nèi)高壓的及時(shí)處理，腦疝的預(yù)防（四）驚厥的處理（四）驚厥的處理（五）感染相關(guān)：中毒、休克、（五）感染相關(guān)：中毒、休克、DICDIC治療預(yù)后死亡率高死亡率高(

13、(1515%)%)后遺癥多后遺癥多( (幸存者幸存者1/31/3) ) 1歲嬰兒，病前生長(zhǎng)發(fā)育正常。2月前因發(fā)熱伴反復(fù)驚厥在被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為化膿性腦膜炎，CSF培養(yǎng)肺炎球菌，經(jīng)抗生素治療1周熱退停藥，精神恢復(fù)，牽手走出院。近半月來(lái)，時(shí)有嘔吐，精神不振，食欲減退一半，不愿再站立。體檢頭圍48cm，前囟隆起，顱縫裂開(kāi)，雙Babinski征陽(yáng)性。頭顱MRI顯示側(cè)腦室，第三、四腦室擴(kuò)大。1、患兒當(dāng)前最主要的診斷是什么？2、造成本例側(cè)腦室擴(kuò)大的主要原因是什么？病例 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因r單核細(xì)胞滲出-顱底腦膜r結(jié)核結(jié)節(jié)-腦膜&腦表面r腦室

14、擴(kuò)張-腦積水r滲出或肉芽腫-室管膜病理n急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征, 是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征n疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查, 而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示急性亞急性慢性病程, 可缺乏結(jié)核接觸史結(jié)核菌素毒血癥發(fā)熱、盜汗、食欲減退、無(wú)力、萎靡顱內(nèi)壓增高頭痛、惡心、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫腦膜刺激征腦神經(jīng)受損：一側(cè)或單側(cè)，支配眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、面腦實(shí)質(zhì)損害結(jié)核性閉塞性動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)老年人癥狀不典型頭痛嘔吐較輕, 顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎&腦梗死 活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF: 壓力外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成

15、細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)腦積水輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查結(jié)核病史結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞, 糖含量CSF抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR 診斷&鑒別診斷1. 診斷其他類型腦膜炎隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎化膿性腦膜炎腦膜病變腦膜癌病肥厚性硬腦膜炎合并腦結(jié)核瘤者與腦腫瘤鑒別 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷n患者臨床癥狀體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則: 早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1. 抗癆治療異煙肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽(tīng)神經(jīng)毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗癆治療表表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量?jī)和沼昧坑盟幫緩接盟帟r(shí)間異煙肼600mg, q. d1020mg/kg靜脈及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d