傳染病學(xué)—傷寒

1、l傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門(mén)菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病l臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化管癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。可并發(fā)心肌炎、中毒性肝炎、腸出血和腸穿孔病病 原原 學(xué)學(xué) l沙門(mén)菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌l生活力強(qiáng)，耐低溫l60 15min或煮沸即可殺死l對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感 l鞭毛 圖4-4-1 傷寒沙門(mén)菌。有鞭毛短桿菌l菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早l鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚l菌體“O”抗原鞭毛“H”抗原抗原性較強(qiáng)，常用于血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)試驗(yàn)）l表面“Vi”抗原：慢性攜帶者調(diào)查，抗原性不強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短。流行病學(xué)流行

2、病學(xué) l傳染源病人病人 潛伏期即開(kāi)始排菌，潛伏期即開(kāi)始排菌，2-42-4周排菌最多周排菌最多帶菌者帶菌者 尤其是慢性帶菌者是重要傳染源，尤其是慢性帶菌者是重要傳染源，多寄生在膽囊及膽管，主要見(jiàn)于多寄生在膽囊及膽管，主要見(jiàn)于4040歲以上的歲以上的婦女及老年人婦女及老年人l傳播途徑糞糞-口途徑傳播口途徑傳播污染水源、食物、污染水源、食物、日常生活接觸日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌 l易感人群普遍易感病后免疫力持久 l流行特征居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見(jiàn)，夏秋為多終年可見(jiàn)，夏秋為多

3、兒童及青壯年為多見(jiàn)兒童及青壯年為多見(jiàn) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌經(jīng)口（ID50=106CFU） 腸道（系膜）淋巴組織繁殖 傷寒腸第一次菌血癥 膽囊 骨髓、肝脾第二次菌血癥傷寒發(fā)病l傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 清除困難， 易復(fù)發(fā)l引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng) 肝脾腫大，傷寒腸l菌血癥和內(nèi)毒素血癥全身中毒癥狀l膽囊感染 可長(zhǎng)期攜帶，慢性帶菌者圖 4-4-2 傷寒腸病理生理病理生理 l第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起l第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死l第3周：壞死組織脫落，潰瘍形成，可有并發(fā)癥l第4周：潰瘍逐漸愈合兒童少見(jiàn)潰瘍l脾臟顯著增大l肝臟輕度腫脹肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l潛伏期：72

4、3d，一般1014dl臨床分四期初期極期緩解期恢復(fù)期 病程第1周l緩慢發(fā)熱起病l體溫逐漸升高，57d內(nèi)達(dá)高熱l伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉l少汗，少有畏寒病程第23周l稽留熱：“白臉”非充血“醉酒”貌l神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、重聽(tīng)、呆滯l玫瑰疹：病程613d，胸腹部，分批出現(xiàn)傷寒面容l消化管表現(xiàn)：食欲差，舌苔厚膩，多便秘，偶腹瀉，腹部不適，右下腹可有輕壓痛l其它：肝脾腫大，相對(duì)緩脈 病程第34周l體溫逐步下降l腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)l易發(fā)生腸道并發(fā)癥病程第5周l體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康圖圖 4-4-3 傷寒玫瑰疹傷寒玫瑰疹 l輕 型：中毒癥狀輕，病程短l逍遙型：癥狀輕l遷延型：持續(xù)時(shí)間

5、長(zhǎng)，肝脾腫大明顯l暴發(fā)型：急起病，重癥l小兒傷寒不典型，起病急少見(jiàn)腸出血和腸穿孔l老年傷寒不典型，發(fā)熱不高，易虛脫病程遷延，病死率高l復(fù)發(fā)（relapse)：熱退后熱退后13周，臨床癥狀再現(xiàn)周，臨床癥狀再現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底l再燃(recrudescence)：病后病后23周體溫開(kāi)始下降但未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再升高周體溫開(kāi)始下降但未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再升高血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性因菌血癥未完全控制因菌血癥未完全控制實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 lWBC：正?；蚪档停行粤＜?xì)胞減少lEOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升嗜酸性細(xì)胞減少，隨病

6、情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo)作為病情觀察指標(biāo) l病程第12周的陽(yáng)性率最高（80%90%）l第3周約為50%l第4周不易檢出l復(fù)發(fā)時(shí)血培養(yǎng)可再度陽(yáng)性l已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)l培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)l對(duì)已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用 l第34周的陽(yáng)性率較高l慢性帶菌者可持續(xù)陽(yáng)性年尿培養(yǎng)l早期常為陰性l病程第34周有時(shí)可獲陽(yáng)性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液 l病后1周左右出現(xiàn)抗體l第34周的陽(yáng)性率可達(dá)70%以上l有少數(shù)患者抗體陽(yáng)性較遲出現(xiàn)，或陰性l評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果 并并 發(fā)發(fā) 癥癥l病程第24周，輕重不一l飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因l大出血的發(fā)生率約2%8%l病程第24周，

7、發(fā)生率約3%4%l好發(fā)部位：回腸末段l突發(fā)腹痛l外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移l體溫再度升高l腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體征l中毒性肝炎 l中毒性心肌炎l支氣管肺炎診診 斷斷l(xiāng)不潔飲食史l既往病史、預(yù)防接種史 病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無(wú)交叉免疫l典型表現(xiàn)起病緩，起病緩，持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱1 1周以上周以上腹脹、便秘或腹瀉腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大白細(xì)胞不升高，嗜酸細(xì)胞降低白細(xì)胞不升高，嗜酸細(xì)胞降低并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷l(xiāng)肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性l確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門(mén)菌早期以血培養(yǎng)為主后

8、期則可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài) 鑒別診斷鑒別診斷 l上呼吸道病毒感染l斑疹傷寒l瘧疾 l革蘭陰性桿菌敗血癥 l惡性組織細(xì)胞病 預(yù)預(yù) 后后l有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%1%l老年人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差l有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高l病后一般可獲持久免疫力l約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者 治治 療療l隔離與休息 ：消化道隔離l護(hù)理與飲食 ：無(wú)渣或少渣半流食l對(duì)癥處理 ：發(fā)熱處理l喹諾酮類(lèi) 為首選藥物 （退熱快、復(fù)發(fā)少）l頭孢菌素類(lèi) 孕婦與兒童亦可選用 l氯霉素 耐藥增加、不推薦用 退熱后繼續(xù)1014d，總療程約為23周 l慢性帶菌者的治療 喹諾酮類(lèi)首選

9、，氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合、或復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZ+TMP），連用46周 l腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血，內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮手術(shù)l腸穿孔禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療 預(yù)預(yù) 防防 l控制傳染源急性患者急性患者接觸者接觸者 飲食業(yè)從業(yè)人員飲食業(yè)從業(yè)人員 l切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理l保護(hù)易感人群 免疫：免疫：預(yù)防接種預(yù)防接種 （3種疫苗）種疫苗）典型病例典型病例l患者男性，23歲，貴州來(lái)濟(jì)民工，于1993年8月14日入院 。l主訴：因持續(xù)發(fā)熱10d 。 患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無(wú)力

10、。8月4日體溫37.8，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.440.2之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無(wú)畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬(wàn)IU，共3d”，無(wú)明顯療效?；颊邅?lái)濟(jì)某工地打工已1年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。 lT40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPal神志清，安靜，聽(tīng)力似稍差，回答問(wèn)題遲緩、簡(jiǎn)單l胸部和腹部依稀可見(jiàn)67個(gè)充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色 l腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無(wú)觸痛，腸鳴音存在l血常規(guī)： WBC 3.4109/L，分類(lèi)N 0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03109/L，Hb117g/Ll肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/