醫(yī)療質(zhì)量管理工具-PDCA

1、醫(yī)療質(zhì)量管理工具PDCAPDCA林鋒2016年3月11日1是按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代管理理論和方法，為充分保障醫(yī)院質(zhì)量與安全，進(jìn)行有計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制的活動(dòng)過(guò)程。23n引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、ISO 9000質(zhì)量認(rèn)證體系、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用、臨床路徑管理、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制、質(zhì)量保證體系、人本管理、JCI管理等管理模式。n以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為代表，由全面質(zhì)量管理發(fā)展而來(lái)，更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)控制的管理理論和方法45衛(wèi)計(jì)委有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的講話：“以醫(yī)療品質(zhì)和服務(wù)成效作為評(píng)審的重點(diǎn)，使醫(yī)院把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)上來(lái)?！币虼?，醫(yī)院建立一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，是新一輪醫(yī)院

2、評(píng)審總的導(dǎo)向。67PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國(guó)的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為“戴明環(huán)”。PDCA循環(huán)構(gòu)成：P-計(jì)劃（Plan）D-實(shí)施（Do）C-檢查（Check）A-處置（Action）8u大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，周而復(fù)始9原有水平新的水平uPDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提升一步，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提升的過(guò)程。10n 品管圈(Quality Control Circle，簡(jiǎn)稱QCC）n 由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，然后全體合作、集思廣益

3、，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。11名稱方式適用范圍備注PDCA自上而下自下而上1.解決醫(yī)院整體的問(wèn)題2.解決醫(yī)院各部門的問(wèn)題3.解決個(gè)人的問(wèn)題PDCA循環(huán)理論是QCC的操作指南QCC自下而上解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。12FOCUSPDCAFOCUS-PDCAFOCUS-PDCA是美國(guó)醫(yī)院組織（HCA）于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式，此程序?yàn)镻DCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，改進(jìn)質(zhì)量。1314選擇有待改進(jìn)的問(wèn)題（高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問(wèn)題）確定CQI是解決問(wèn)題

4、的最佳途徑定義問(wèn)題的范疇1516如何尋找問(wèn)題點(diǎn)如何尋找問(wèn)題點(diǎn)1.日常管理指標(biāo)2.問(wèn)卷調(diào)查3.日常工作常見(jiàn)問(wèn)題1）綜合醫(yī)院評(píng)審：如藥占比、耗材比等2）JCI質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：如病人跌倒墜床發(fā)生率、給藥差錯(cuò)率等1）病患及家屬抱怨最多的部分：候藥時(shí)間長(zhǎng)2）內(nèi)外部顧客的要求：降低病房噪音量1）臨床醫(yī)療：如醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)、病例缺陷2）臨床護(hù)理：如血壓漏測(cè)、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)正確3）醫(yī)技及后勤：如標(biāo)本漏做、耗材賬物符合率17趨勢(shì)圖標(biāo)桿分析法18n 標(biāo)桿分析法：就是將本企業(yè)各項(xiàng)活動(dòng)與從事該項(xiàng)活動(dòng)最佳者進(jìn)行比較，從而提出行動(dòng)方法，以彌補(bǔ)自身的不足。來(lái)源：縮短急診患者緊急用血等候時(shí)間檢驗(yàn)科19n 趨勢(shì)圖：也可稱為統(tǒng)計(jì)圖或統(tǒng)

5、計(jì)圖表是以統(tǒng)計(jì)圖的呈現(xiàn)方式,如柱型圖 、曲線圖、餅圖等,來(lái)呈現(xiàn)某事物或某信息數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢(shì)的圖形賬物符合率賬物符合率61%56%60%62%1月月2月月3月月4月月61%56%60%62%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%賬物符合率賬物符合率賬物符合率賬物符合率5.076.750.001.002.003.004.005.006.007.002013年2014年人均配劑時(shí)數(shù)人均配劑時(shí)數(shù)（小時(shí)（小時(shí)/天）天）20 確立一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作。 CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)。CQI:Continuous Quality Improvement 21建組日期：20

6、14-4-28 職務(wù)姓名職稱崗位分工組長(zhǎng)劉XX主任藥師負(fù)責(zé)總體統(tǒng)籌與規(guī)劃組員潘XX主管中藥師負(fù)責(zé)組織、任務(wù)分配及溝通 梁XX主管中藥師負(fù)責(zé)6S方案組織和推行 何XX主管藥師負(fù)責(zé)流程規(guī)劃和重組 陳XX藥師負(fù)責(zé)6S具體內(nèi)容推行 陳XX副主任藥師負(fù)責(zé)6S具體內(nèi)容推行小組成員合計(jì)：6人 本次活動(dòng)時(shí)間：2014年5月1日至2014年11月30日 來(lái)源：PDCA在提高藥品檢驗(yàn)效率中的應(yīng)用221234繪制流程圖識(shí)別流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出質(zhì)量關(guān)鍵特性（KQC）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)23盤點(diǎn)盤點(diǎn)日期日期盤點(diǎn)盤點(diǎn)項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)數(shù)錯(cuò)誤原因（例）錯(cuò)誤原因（例）合計(jì)合計(jì)物品物品名稱名稱相似相似外包

7、外包裝相裝相似似出庫(kù)出庫(kù)單丟單丟失失發(fā)貨發(fā)貨與出與出庫(kù)單庫(kù)單不符不符入庫(kù)入庫(kù)錯(cuò)錯(cuò)手工手工輸錯(cuò)輸錯(cuò)單單其他其他1月1562412104534622月170261886854753月178272067543724月19324214975373總計(jì)697101712826251714282平均每月錯(cuò)誤例數(shù)（例）25.217.776.56.34.33.570.5累計(jì)百分比%35.7460.8570.788088.9495.04100查檢時(shí)間（WHEN）：2015年1月1日2015年4月30日查檢地點(diǎn)（WHERE）：醫(yī)療設(shè)備科倉(cāng)庫(kù)查檢內(nèi)容（WHAT）：賬物不相符的原因查檢方法（HOW）：組長(zhǎng)定期盤點(diǎn)，并

8、記錄查檢原因（WHY）：了解倉(cāng)庫(kù)賬物符合率低的原因及比例查檢人員（WHO）：倉(cāng)庫(kù)管理組組長(zhǎng)2435.74%60.85%70.78%80.00%88.94%95.04%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%07142128354249566371物品名稱相似物品名稱相似外包裝相似外包裝相似出庫(kù)單丟失出庫(kù)單丟失發(fā)貨與出庫(kù)單不符發(fā)貨與出庫(kù)單不符入庫(kù)錯(cuò)入庫(kù)錯(cuò)手工輸錯(cuò)單手工輸錯(cuò)單其他其他平均每月發(fā)錯(cuò)例數(shù)平均每月發(fā)錯(cuò)例數(shù)25nS：Specific 明確，具體nM：Measurable 可測(cè)量的nA：Attainable 可達(dá)到的nR：Receivable 可接受的nT：Time

9、 時(shí)間性目標(biāo)設(shè)定原則目標(biāo)設(shè)定的寫(xiě)法完成期限目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值如：在12月31日前將門診發(fā)藥之差錯(cuò)率由10%降至6%26 依據(jù)醫(yī)院的方針、計(jì)劃結(jié)合目前組能力，由全體組員共同依據(jù)醫(yī)院的方針、計(jì)劃結(jié)合目前組能力，由全體組員共同制定制定1 參考醫(yī)學(xué)或管理文獻(xiàn)的建議，如文獻(xiàn)記載或醫(yī)院規(guī)定，手參考醫(yī)學(xué)或管理文獻(xiàn)的建議，如文獻(xiàn)記載或醫(yī)院規(guī)定，手術(shù)核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率應(yīng)達(dá)術(shù)核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率應(yīng)達(dá)100%100%2 自我挑戰(zhàn)，參考以往最佳的表現(xiàn)水準(zhǔn)，設(shè)定更高的目標(biāo)。自我挑戰(zhàn)，參考以往最佳的表現(xiàn)水準(zhǔn)，設(shè)定更高的目標(biāo)。如過(guò)去六個(gè)月以來(lái)病區(qū)住院患者滿意度最高曾達(dá)如過(guò)去六個(gè)月以來(lái)病區(qū)住院患者滿意度最高曾達(dá)95%9

10、5%。3 參考其他醫(yī)院所制定的標(biāo)準(zhǔn)值。如我院門診候診時(shí)間為參考其他醫(yī)院所制定的標(biāo)準(zhǔn)值。如我院門診候診時(shí)間為1 1小時(shí)，同規(guī)?；蚋?jìng)爭(zhēng)對(duì)手的醫(yī)院的為小時(shí)，同規(guī)?；蚋?jìng)爭(zhēng)對(duì)手的醫(yī)院的為3030分鐘。分鐘。4 用公式計(jì)算目標(biāo)值。用公式計(jì)算目標(biāo)值。527 以“降低”作為衡量指標(biāo)時(shí)1目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值（現(xiàn)況值改善重點(diǎn)組能力）例：降低住院患者不滿意度，假設(shè)不滿意度現(xiàn)況值為20%，柏拉圖中依據(jù)二八法則判定出的改善重點(diǎn)占比為82%，組能力設(shè)定為70%，則目標(biāo)值20%（20%80%70%）9%注：改善重點(diǎn)是在柏拉圖中依據(jù)二八法則接近80%的累計(jì)百分比 以“提高”作為衡量指標(biāo)時(shí)2目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值（標(biāo)準(zhǔn)值

11、現(xiàn)況值）改善重點(diǎn)組能力例：提高住院患者滿意度，假設(shè)滿意度現(xiàn)狀值為80%，則目標(biāo)值80%（100%80%）82%70%91%注：所謂標(biāo)準(zhǔn)值是指該衡量指標(biāo)所期待的最大值，例如滿意度的標(biāo)準(zhǔn)值為100%28運(yùn)用工具（魚(yú)骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析應(yīng)用分析結(jié)果，反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，把問(wèn)題逐漸引入深入，最終找出問(wèn)題發(fā)生的作用因素深入理解當(dāng)前存在問(wèn)題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距293031 找出所有可能原因腦力激蕩分析流程差異分析ISIS NOTWHATWHEREWHENHOW BIGDifferencesChangesPossiblecauses方 法人 員機(jī) 臺(tái)物 料魚(yú)骨圖展開(kāi)系統(tǒng)圖展開(kāi)經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)評(píng)

12、估Team consensus32 為何粘模不良高？材料材料設(shè)備設(shè)備人員人員方法方法 020040060080010001200機(jī)械手臂造成門板刮傷螺絲刮傷馬達(dá)漏氣其他0102030405060708090100不良率(PPM)累積影響度 . . . . . . . . . . . . . . . .33三現(xiàn)原則：到現(xiàn)場(chǎng)、對(duì)現(xiàn)物、做現(xiàn)實(shí)觀察34魚(yú)骨圖冰山圖柏拉圖運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案（對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少，與醫(yī)院宗旨相一致）一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行353637whatwhyhowwho決策whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負(fù)

13、責(zé)人可行性效益性經(jīng)濟(jì)性自主性*2總分判定實(shí)施日期地點(diǎn)急診患者緊急用血等候時(shí)間長(zhǎng)急診患者緊急用血流程欠完善醫(yī)生須在輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)血型結(jié)果方能送檢醫(yī)生無(wú)需等待血型結(jié)果報(bào)告，在血型欄填寫(xiě)“結(jié)果未復(fù)”后直接送檢輸血申請(qǐng)鄭XX5555252014年8月1日急診科輸血科護(hù)士等待輸血科通知后才來(lái)拿血護(hù)士在抽血后直接到輸血科等待取血鄧XX3331112014年8月1日急診科輸血科輸血科在配血相合后、出庫(kù)前立即通知護(hù)士來(lái)取血鄧XX5335212014年8月1日急診科輸血科急診血型與交叉配血分地檢測(cè)急診血型鑒定與交叉配血統(tǒng)一在4樓輸血科進(jìn)行檢測(cè)蘇XX5555252014年8月1日檢驗(yàn)科輸血科急診科經(jīng)全體組員腦力激

14、蕩就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，給予15分，本次活動(dòng)以改善部門內(nèi)部為首要任務(wù)，故自主性給予加權(quán)（分?jǐn)?shù)乘以2），故總分為25分；依80/20法則法則，20分以上之對(duì)策為執(zhí)行對(duì)策。 38u確定相關(guān)工作負(fù)責(zé)人，哪些部門哪些人員完成什么樣的任務(wù)u明確每個(gè)實(shí)施步驟的工作，實(shí)施過(guò)程控制方法u預(yù)計(jì)任務(wù)施行需要的時(shí)間u明確在改進(jìn)過(guò)程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測(cè)量u明確數(shù)據(jù)收集的方式及收集的科學(xué)性39來(lái)源：運(yùn)用PDCA降低醫(yī)療設(shè)備在臨床使用的風(fēng)險(xiǎn)中醫(yī)封包治療儀燙傷案例醫(yī)療設(shè)備科40p遇到問(wèn)題，CQI組長(zhǎng)應(yīng)組織討論、修改對(duì)策、按新的對(duì)策措施實(shí)施p每條對(duì)策措施實(shí)施完畢后，要收集有關(guān)數(shù)據(jù)與對(duì)策表中的目標(biāo)對(duì)比，看是否達(dá)到要求。pCQI組

15、長(zhǎng)應(yīng)定期檢查實(shí)施過(guò)程41 確認(rèn)實(shí)際結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或者與預(yù)期目標(biāo)的差異及差距 確認(rèn)每項(xiàng)措施的有效性并且得出結(jié)論35.74%60.85%70.78%80.00%88.94%95.04%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%07142128354249566371物品名稱相似物品名稱相似外包裝相似外包裝相似出庫(kù)單丟失出庫(kù)單丟失發(fā)貨與出庫(kù)單不符發(fā)貨與出庫(kù)單不符入庫(kù)錯(cuò)入庫(kù)錯(cuò)手工輸錯(cuò)單手工輸錯(cuò)單其他其他平均每月發(fā)錯(cuò)例數(shù)平均每月發(fā)錯(cuò)例數(shù)改善前柏拉圖改善前柏拉圖22.22%44.44%55.56%66.67%77.78%88.89%0%100%200%300%400%500%

16、600%700%800%07.114.221.328.435.542.649.756.863.971物品名稱相似物品名稱相似外包裝相似外包裝相似出庫(kù)單丟失出庫(kù)單丟失發(fā)貨與出庫(kù)單丟失發(fā)貨與出庫(kù)單丟失入庫(kù)錯(cuò)入庫(kù)錯(cuò)手工輸錯(cuò)單手工輸錯(cuò)單其他其他平均每月發(fā)錯(cuò)例數(shù)平均每月發(fā)錯(cuò)例數(shù)改善后柏拉圖改善后柏拉圖4243流程標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)驗(yàn)推廣 標(biāo)準(zhǔn)化要將整個(gè)流程制度化，確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運(yùn)行 通過(guò)成果匯報(bào)等形式將經(jīng)驗(yàn)推廣至全院 進(jìn)一步總結(jié)，發(fā)掘本次循環(huán)中尚未解決的問(wèn)題，轉(zhuǎn)到下個(gè)PDCA1 12 23 34 4444546賬物符合率賬物符合率61%56%60%62%1月月2月月3月月4月月61%56%60%62%50%5

17、5%60%65%70%75%80%85%90%95%100%賬物符合率賬物符合率賬物符合率賬物符合率賬物符合率？ 倉(cāng)庫(kù)賬冊(cè)上的貨物存儲(chǔ)量與實(shí)際倉(cāng)庫(kù)中保存的貨物數(shù)量之間的相符合程度。4759.80%95.20%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00% 改善前 改善后賬物符合率賬物符合率 改善前 改善后提高提高35.2%48魚(yú)魚(yú)骨圖分析骨圖分析49whatwhyhowWho決策whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定提案人可行性效益性經(jīng)濟(jì)性自主性總分判定實(shí)施日期地點(diǎn)如何提高醫(yī)療設(shè)備科倉(cāng)庫(kù)的賬物符合率物資名稱相似1、按類別、名稱、領(lǐng)用頻率等重新規(guī)劃倉(cāng)儲(chǔ)布局2、實(shí)行“四號(hào)

18、定位”標(biāo)識(shí)法3、出庫(kù)單增加貨位號(hào)程婷婷潘見(jiàn)歡林 鋒5 5 5 5 20 2015.8倉(cāng)庫(kù)外包裝相似出庫(kù)單丟失倉(cāng)管人員統(tǒng)一管理出庫(kù)單 何輝帆 5 4 3 5 17 2015.8辦公室領(lǐng)物人員分揀出庫(kù)單后簽名確認(rèn)謝悅恒 3 3 3 1 102015.8發(fā)貨種類、數(shù)量與出庫(kù)單不符發(fā)貨并標(biāo)注出庫(kù)單，發(fā)貨完成后簽名程婷婷 5 4 3 5 17 2015.8倉(cāng)庫(kù)擬定對(duì)策（5W1H）50成果展示A01A02A03A04A05A06A07A08A09A10A11A12B01B02B03B04B05B06B07B08B09B10B11B12B13B14B15B16C05C06C07C08C01C02C03C04A01A02A03A04A05A06A07A08A09A10A11A12B01B02B0