休克早期識別

1、休克的早期識別邯鄲市中心醫(yī)院急診醫(yī)學科 李愛軍休克？休克！美國每年急診科有一百多萬的休克患者中國數(shù)量更多，最少要有500萬/年休克急診科永恒的話題休克臨床最常見的急危重癥休克識別及處理時機和預(yù)后息息相關(guān)休克很多與糾紛相關(guān)案例酒后車禍外傷30分鐘來院，酒醉貌，生命體征無明顯異常，腹部超聲未見異常。等待顏面部縫合時煩躁加重，眾人相幫制動，縫合完畢，發(fā)現(xiàn)不動了玻璃扎傷腰背部40分鐘來院，傷后出血多，及時到最近醫(yī)院（二甲），給予加壓包扎后轉(zhuǎn)院。來院時意識不清，血壓測不出。開通綠色通道，輸血、補液，送往手術(shù)室途中呼吸心跳停止，搶救無效案例孕婦第一胎，足月。某?？漆t(yī)院宣傳: 正常分娩500元全包。胎兒娩出

2、后出血。請某退休產(chǎn)科醫(yī)生處置，請婦幼醫(yī)院轉(zhuǎn)診，救護車輾轉(zhuǎn)到我院時，病人呼吸心跳已停止壯年男性，晨起上班時突發(fā)暈厥，急送我院暈厥原因：消化道大出血（阿司匹林相關(guān)），低血容量性休克。案例老年女性，因發(fā)現(xiàn)血壓低6小時由外院轉(zhuǎn)入。6小時前家人發(fā)現(xiàn)其意識恍惚，急送當?shù)乜h醫(yī)院，測血壓80/50mmhg，查頭胸CT及生化常規(guī)檢查，未見異常。最后診斷：腹主動脈夾層如何早期識別？哪一個是主要兇手？下一個要休克的是誰？緊急評估、處理，次緊急評估、處理Shock思考早期識別？早期識別并急救是避免休克發(fā)展到難治期的有效措施。根據(jù)休克類型采取具體措施，擴充血容量及改善微循環(huán)，恢復(fù)并維護各器官組織的正常代謝及臟器功能，避

3、免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的重要器官損害和并發(fā)癥。處理原發(fā)病和誘發(fā)因素。全面細致頻繁的臨床監(jiān)測早期識別？休克一般有低血壓、微循環(huán)灌注不良及交感神經(jīng)代償性亢進等臨床表現(xiàn)。血壓是休克的重要體征低血壓休克1、體質(zhì)原因：、體質(zhì)原因：體質(zhì)性低血壓(原發(fā)性低血壓） 和體位性低血壓。2、休克早期也不一定低血壓。、休克早期也不一定低血壓。早期識別？一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四尿量早期識別？綜合判斷：心率？呼吸？意識？皮膚、黏膜改變？四肢末梢改變？頸靜脈充盈？測尿量？休克是什么休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結(jié)果，血流灌注不足導(dǎo)致供氧不足，不能滿

4、足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸性酸中毒。如果沒有及時得到糾正，會導(dǎo)致進行性的細胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。2014 年 歐 洲 危 重 病 醫(yī) 學 會 ESICM休 克 及血 流 動 力 學 監(jiān) 測 共 識定義：指 循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機體不能將足夠氧氣運輸?shù)浇M織器官，從而引起細胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段 ，并伴乳酸水平升高。休克的臨床診斷延續(xù)多年的診斷標準：1、有誘發(fā)休克的原因。2、有意識障礙。3、脈搏細速（100次/分或不能觸及）。4、四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量30ml/L或尿閉。5、收縮壓80mmhg。6脈壓差20mmhg

5、。7、原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。符合第一項及第二三四中的兩項和第五六七中的一項，可診斷。休克的病因?qū)W分類1、過敏性休克、過敏性休克2、低容量性休克、低容量性休克3、梗阻性休克、梗阻性休克4、心源性休克、心源性休克5、膿毒癥休克、膿毒癥休克6、內(nèi)分泌性休克、內(nèi)分泌性休克7、神經(jīng)源性休克、神經(jīng)源性休克休克的血流動力學分類1、低容量性休克、低容量性休克2、梗阻性休克（心臟、動脈或大型靜脈遭到來、梗阻性休克（心臟、動脈或大型靜脈遭到來自其外面事件梗阻，如急性心包填塞）3、心源性休克、心源性休克4、分布性休克（微循環(huán)血流灌注分流、分布性休克（微循環(huán)血流灌注分流-分布性缺分布性缺欠）休克

6、的血流動力學分類第類，包括上述前三種類型，統(tǒng)稱“低血容量休克” 、即低動力休克。第類，分布性休克為高動力休克。但是分布性休克血流動力學特點較為復(fù)雜，某些情況下既存在“低血容量休克”和“心源性休克”因素所致的心排下降，也存在微動脈血管網(wǎng)的反射性收縮和麻痹性收縮，因而存在微循環(huán)血流灌注的分布性缺欠。各種休克間的關(guān)系無論是病因?qū)W分類還是血流動力學分類，所界定的休克類型都是相對的或暫時的。在病程進展過程中，一種休克可變?yōu)榱硪环N休克。各種休克間的關(guān)系感染、創(chuàng)傷、胰腺炎和燒傷性 休 克低血容量、心源性和梗阻性 休克低血容量（低心排）休克SIRS合并感染分布性缺欠微循環(huán)均勻缺血缺血后再灌注損傷炎癥反應(yīng)分布性

7、休克MODS休克分期（病理生理）1.缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase）休克代償期）休克代償期 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，毛細血 管前括約肌出現(xiàn)明顯收縮 組織灌流情況：少灌少流、灌少于流 臨床表現(xiàn)：臉色蒼白，四肢濕冷，出冷 汗，脈搏加快，血壓升高或正常、脈壓 減小，尿量減少，煩操不安休克分期（病理生理）低血容量性休克心源性休克感染性休克血壓降低、減壓反射抑制內(nèi)毒素擬交感作用交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺大量釋放血小板釋放TXA2增多RAASAT-增多燒傷、創(chuàng)傷疼痛刺激小血管收縮休克分期（病理生理）2.淤血性缺氧期(stagnant anoxia phase)休克失代償期

8、休克失代償期 酸中毒、局部擴血管代謝產(chǎn)物增多，毛細血管 前括約肌出現(xiàn)明顯擴張現(xiàn)象，組織灌流量進一 步減少 灌而少流、灌大于流 臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)為血壓和脈壓差進行性下 降，少尿甚至無尿，皮膚黏膜紫紺或出現(xiàn)花斑， 患者表情淡漠，甚至昏迷。休克分期（病理生理）3、微循環(huán)衰竭期、微循環(huán)衰竭期 microcirculation failure stage 微血管發(fā)生麻痹性擴張，毛細血管大量 開放，物質(zhì)交換停止。 DIC的形成 不灌不流、灌流停止 臨床表現(xiàn)：DIC、重要器官功能衰竭指南建議？如何早期識別？2014 年歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當根據(jù)臨床、

9、血流動力學和生物化學等方面進行綜合考慮 。休克一般伴有組織灌注不足的臨 床體征。目前對于以下個器官能夠較為 容易地進行組織灌注的臨床評價 ：皮膚（表皮灌注程度 ）；腎臟（尿量 ）；腦（意識狀態(tài) ）。 事實陳述推薦對高?；颊哌M行常規(guī)篩查 ，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療 推薦等級級 ，證據(jù)等級低（）2014 年歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識推薦對具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對心率、血壓、體溫以及其他體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識狀態(tài)）進行頻繁監(jiān)測最佳臨床實踐。2014 年歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識推薦診斷休克時，合并動脈低血

10、壓（定義為收縮壓mmhg，或平均動脈壓65mmhg ，或較基線下降 40 mmhg ）并非必要條件，盡管休克時常常合并低血壓 推薦等級級 ，證據(jù)等級中等（ ）.機體的生理代償機制可以通過管收縮 維持血壓在正常范圍2014 年歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識在休克早期雖機體的生理代償機制可以通過管收縮維持血壓在正常范圍 ，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降 和乳酸水平升高。2014 年歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識血乳酸水平的上限通常為2mmol/L.感染性休克患 者 血 乳酸 1.5mmol/L時，即伴隨病死率

11、顯著增加。Jansen 等發(fā)現(xiàn)，對于入ICU 時合并高乳酸血癥（ 3mmol/L ）的患者，乳酸 指導(dǎo)治療（在最初內(nèi)，每2血乳酸下降20%)可顯著降低住院病死率。2014 年歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息. ScvO2偏低提示氧輸送不足，尤其是合并高乳酸血癥時。PROCESS與ARISE 研究：患者ScvO2 基線水平較高，病死率較低混合靜脈或中心靜脈血與動脈血CO2分壓差（ V-ApCO2 ）也可作為監(jiān)測復(fù)蘇患者的指標。即使ScvO2 70%時，若V-ApCO2 mmhg，仍提示血流量不足 。2014 年歐洲危重病醫(yī)學會

12、ESICM休克及血流動力學監(jiān)測共識對于所有懷疑休克的患者，推薦測定血乳酸水平推薦等級級，證據(jù)等級低（）；推薦連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測和評價休克推薦等級級，證據(jù)等級（）對留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動脈二氧化碳分壓差（V-ApCO2） ，以協(xié)助評價休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療推薦等級級，證據(jù)等級中等（） 。創(chuàng)傷性休克治療指南2007年，由歐洲多學科醫(yī)師組成的創(chuàng)傷出血高級 救治任務(wù)組”(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)發(fā)布治療指南，提出 了對創(chuàng)傷和失血性休克的治療推薦意見（級 推薦）： (1)盡可能

13、縮短受傷與接受手術(shù)的時間間隔。 (2)使用病情分級方法，評估傷員的失血程度， 并以此作為下一步處理的參考。 (3)除非復(fù)蘇成功，對出血部位明確的休克傷員 應(yīng)立即手術(shù)。創(chuàng)傷性休克治療指南(4)對尚未查明出血部位的休克傷員應(yīng)立即進行相關(guān)檢查，如胸、腹、骨盆等部位的超聲和CT檢查。(5)如果腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)緊急手術(shù)處理。(6)對懷疑有出血但血流動力學穩(wěn)定的傷員，應(yīng)進行CT檢查(7)不主張應(yīng)用紅細胞壓積(HCT)評估出血的嚴重程度，推薦使用血乳酸和堿缺失進行評估。創(chuàng)傷性休克治療指南(8)從事故發(fā)生現(xiàn)場開始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低溫(對照1.5倍，使用冷凍血漿

14、(FFP)，初始劑量為1015 mLkg，隨后可能需要追加。創(chuàng)傷性休克治療指南盡早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、出血部位盡早手術(shù)糾正低體溫維持血液中血紅蛋白含量推薦使用血乳酸和堿缺失進行評估2015 法國 FICS 成人心源性休克治療管理專家建議（1）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進展的預(yù)測因子，尤其是對于心率75 次/分并有心衰跡象者。（強烈推薦）（2）無論胸痛發(fā)生后的間隔時間是多久，對于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)該進行冠脈造影檢查，之后進行冠狀動脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進行心臟搭橋術(shù)。（強烈推薦）（3）繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備

15、完整心臟支持的介入心臟學和心外科的專業(yè)治療中心，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心，這樣便于緊急血運重建術(shù)后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)移計劃。（強烈推薦）2015 法國 FICS 成人心源性休克治療管理專家建議（1）應(yīng)放置動脈導(dǎo)管來監(jiān)測血壓。（強烈推薦）（2）反復(fù)測定血漿乳酸鹽含量（無腎上腺素治療的情況下），來評估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。（強烈推薦）（3）反復(fù)測定器官功能標記物（如肝腎功）。（強烈推薦）（4）置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度監(jiān)測（ScvO2）。（強烈推薦）低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)番要。傳統(tǒng)

16、的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(40mmHg，或脈壓差減少(20mmHg)、尿量100min、中心靜脈壓、中心靜脈壓(cVP)5mmHg或肺動脈楔壓或肺動脈楔壓(PAwP)4 mg/dl 時病死率高達 28%。當血乳酸濃度高于正常值高限時，應(yīng)立即引起醫(yī)生重視，加強動態(tài)監(jiān)測、及早啟動干預(yù)措施。血漿可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1(soluble trig-geringreceptor expressed on myeloid cells，sTREM-1)TREM-1 是一個相對分子質(zhì)量為 30000的糖蛋白，其跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在炎癥反應(yīng)級聯(lián)放大和膿毒癥的發(fā)生中起

17、著關(guān)鍵作用，感染時在中性粒細胞和單核一巨噬細胞表面表達顯著增加，sTREM-1是 TREM-I 的可溶形式。Meta 分析已證實，sTREM-I 是診斷細菌感染的可靠指標。血漿可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1(soluble trig-gering receptor expressed on myeloid cells，sTREM-1）研究表明，stream-I 以 135ng/L 為最佳臨界值，診斷膿毒癥的敏感度93.8%，特異度為 84.7%，對膿毒癥的早期診斷具有一定價值。Dimopoulou 等和 Latour-Perez 等研究證實，早期升高的 sTREM-I 與膿毒癥不良預(yù)后相關(guān)蛋白質(zhì)組學技術(shù)利用蛋白質(zhì)組學技術(shù)分離和鑒定膿毒癥患者體液（主要是血液和尿液）中差異表達的蛋白質(zhì)，可用于膿毒癥的早期診斷、病情監(jiān)測、預(yù)后評估，同時對膿毒癥發(fā)病機制的研究和藥物靶點的發(fā)現(xiàn)都具有重要的意義。補體因子 B 和觸珠蛋白 、甲殼質(zhì)酶 40、抑鐵素 2等與膿毒癥相關(guān) ，在研究膿毒癥早期預(yù)警方向的潛在臨床價值。生物信息學分析方法仍處于起步階段及成本較高，將這些技術(shù)真正運用于臨床工作中仍需要更長的研究之路。總結(jié)1針對不同休克，不同原因進行針對性識別早期癥狀 ：血壓升高而脈壓差減少、心率增快、口渴、皮