臨時(shí)靜脈導(dǎo)管護(hù)理

1、L/O/G/O1血管通路的建立與血管通路的建立與護(hù)理護(hù)理 血液凈化科：侯園媛血液凈化科：侯園媛 2013年年7月月21日日2一、中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理一、中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理時(shí)置管護(hù)理時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨中心靜脈臨1適應(yīng)癥適應(yīng)癥2禁忌癥禁忌癥3穿刺部位穿刺部位4術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估5.留置導(dǎo)管的類型留置導(dǎo)管的類型 7.中心靜脈置管的護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理 6.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 8.臨時(shí)置管的宣教臨時(shí)置管的宣教 臨時(shí)性的靜脈導(dǎo)管一般用于需要建立緊急血管通路的病人，應(yīng)臨時(shí)性的靜脈導(dǎo)管一般用于需要建立緊急血管通路的病人，應(yīng)用的時(shí)間可以是幾個(gè)小時(shí)到幾個(gè)月。研究表明，如果沒有早期計(jì)劃用的時(shí)

2、間可以是幾個(gè)小時(shí)到幾個(gè)月。研究表明，如果沒有早期計(jì)劃，75的初次血液透析患者需要建立臨時(shí)通路。的初次血液透析患者需要建立臨時(shí)通路。3中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥 穿刺部位穿刺部位 123Add Title適應(yīng)癥適應(yīng)癥1(1) 急性腎衰竭患者：急性腎衰竭急性腎衰竭患者：急性腎衰竭(ARF)公認(rèn)的開始透析的標(biāo)準(zhǔn)如下。公認(rèn)的開始透析的標(biāo)準(zhǔn)如下。 利尿藥難以控制的水超負(fù)荷；高血鉀，難以單純藥物控制；嚴(yán)重的代利尿藥難以控制的水超負(fù)荷；高血鉀，難以單純藥物控制；嚴(yán)重的代謝性酸中毒；出現(xiàn)腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。謝性酸中毒；出現(xiàn)腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2) 終末期腎衰竭需要緊急血

3、液透析治療而無成熟的血管通路的患者。終末期腎衰竭需要緊急血液透析治療而無成熟的血管通路的患者。(3) 內(nèi)瘺感染或栓塞，需要建立過渡性臨時(shí)置管的患者。內(nèi)瘺感染或栓塞，需要建立過渡性臨時(shí)置管的患者。(4) 原中心靜脈留置導(dǎo)管感染或堵塞。原中心靜脈留置導(dǎo)管感染或堵塞。(5) 藥物過量或中毒需要進(jìn)行血液透析或血液濾過治療的患者。藥物過量或中毒需要進(jìn)行血液透析或血液濾過治療的患者。(6) 腹膜透析患者因病情需要行臨時(shí)性血液透析治療。腹膜透析患者因病情需要行臨時(shí)性血液透析治療。(7) 腎移植患者出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)期間需要臨日寸血液透析治療。腎移植患者出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)期間需要臨日寸血液透析治療。(8) 需

4、要臨時(shí)血液凈化治療的其他患者。需要臨時(shí)血液凈化治療的其他患者。 4中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理 2.禁忌癥禁忌癥 3.穿刺部位穿刺部位 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓成廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓成 穿刺部位感染穿刺部位感染 凝血功能障礙凝血功能障礙 患者無法配合操作患者無法配合操作 中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)不存在絕對(duì)的禁忌證，其相對(duì)禁忌證如下：中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)不存在絕對(duì)的禁忌證，其相對(duì)禁忌證如下： (1) 頸內(nèi)靜脈：右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選位置；但經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要頸內(nèi)靜脈：右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選位置；但經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要患者在體位上很好地配合，故有明顯充血性心力衰竭不能平臥、呼吸困難患者在體位上很

5、好地配合，故有明顯充血性心力衰竭不能平臥、呼吸困難者不適用。者不適用。 (2) 股靜脈：適用于臥床、無法主動(dòng)配合、不能搬動(dòng)以及緊急搶救的患股靜脈：適用于臥床、無法主動(dòng)配合、不能搬動(dòng)以及緊急搶救的患者；股靜脈留置導(dǎo)管易并發(fā)感染且對(duì)患者活動(dòng)造成很大的影響不宜長(zhǎng)者；股靜脈留置導(dǎo)管易并發(fā)感染且對(duì)患者活動(dòng)造成很大的影響不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。時(shí)間使用。 (3)鎖骨下靜脈：應(yīng)盡量避免使用，因?yàn)榇瞬课挥休^高的穿刺并發(fā)癥發(fā)鎖骨下靜脈：應(yīng)盡量避免使用，因?yàn)榇瞬课挥休^高的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率；此外，鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致中心靜脈狹窄發(fā)生率顯著提高，將影響生率；此外，鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致中心靜脈狹窄發(fā)生率顯著提高，將影響日后日后AV

6、F的效果。的效果。5中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理4留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管的類型的類型4留置導(dǎo)管的類型留置導(dǎo)管的類型 導(dǎo)管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅膠等材料制成，這些材料具導(dǎo)管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅膠等材料制成，這些材料具有光滑、生物相容性好的特點(diǎn)，不易形成血栓；室溫下較堅(jiān)硬便有光滑、生物相容性好的特點(diǎn)，不易形成血栓；室溫下較堅(jiān)硬便于插人在體內(nèi)受體溫影響變得柔軟，不易損傷血管。于插人在體內(nèi)受體溫影響變得柔軟，不易損傷血管。 雙腔導(dǎo)管：臨床上主要使用的是雙腔雙腔導(dǎo)管：臨床上主要使用的是雙腔導(dǎo)管，其動(dòng)脈腔為導(dǎo)管，其動(dòng)脈腔為26個(gè)側(cè)孔，靜脈腔個(gè)側(cè)孔，靜脈腔開口于導(dǎo)管尖端兩者間有一定距離，開口

7、于導(dǎo)管尖端兩者間有一定距離，使得透析中的再循環(huán)減少。使得透析中的再循環(huán)減少。 三腔導(dǎo)管：是基于補(bǔ)液或輸血的需三腔導(dǎo)管：是基于補(bǔ)液或輸血的需要設(shè)的，但反復(fù)地使用補(bǔ)液腔很可能要設(shè)的，但反復(fù)地使用補(bǔ)液腔很可能增加導(dǎo)管感染的發(fā)生率，故臨床不推增加導(dǎo)管感染的發(fā)生率，故臨床不推薦常規(guī)使用。薦常規(guī)使用。優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)6中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理 為達(dá)到足夠的置管深度，減少導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象和血流不足為達(dá)到足夠的置管深度，減少導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象和血流不足的發(fā)生，臨床建議股靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)的發(fā)生，臨床建議股靜脈留置導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)19cm，右側(cè)頸內(nèi)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈可用靜脈可用131 9cm的導(dǎo)管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈則建議使用

8、的導(dǎo)管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈則建議使用1 61 9cm的導(dǎo)管。因此，在穿刺置管術(shù)前對(duì)患者情況的充的導(dǎo)管。因此，在穿刺置管術(shù)前對(duì)患者情況的充分評(píng)估、選擇合理的穿刺部位和導(dǎo)管類型是極其重要的。分評(píng)估、選擇合理的穿刺部位和導(dǎo)管類型是極其重要的。注注 意意7中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理ABCD中心靜脈臨時(shí)置管中心靜脈臨時(shí)置管術(shù)應(yīng)在治療室中或術(shù)應(yīng)在治療室中或有條件的在手術(shù)室有條件的在手術(shù)室進(jìn)行，管過程中避進(jìn)行，管過程中避免不必要的人員走免不必要的人員走動(dòng)。動(dòng)。環(huán)境環(huán)境操作應(yīng)由經(jīng)過操作應(yīng)由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的專相關(guān)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師完成，業(yè)醫(yī)師完成，戴口罩、無菌戴口罩、無菌手套。手套。中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺包

9、、合適的導(dǎo)包、合適的導(dǎo)管、管、2的利的利多卡因、肝素、多卡因、肝素、生理鹽水、縫生理鹽水、縫線、透氣敷料線、透氣敷料等。等。向患者及家屬說明手術(shù)向患者及家屬說明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并得其同意，簽發(fā)癥等，并得其同意，簽署知情同意書；評(píng)估患署知情同意書；評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及心理狀態(tài)，是否能配合完心理狀態(tài)，是否能配合完成操作；評(píng)估供置管的成操作；評(píng)估供置管的中心靜脈，外周靜脈情況中心靜脈，外周靜脈情況等。等。患者患者器材及藥物器材及藥物操作者操作者術(shù)術(shù) 前前 評(píng)評(píng) 估估8中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理對(duì)留

10、置導(dǎo)管的使用效果和壽命有直接的影響，建立規(guī)范的護(hù)理常規(guī)能減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，繼而延長(zhǎng)導(dǎo)管使用期限，提高患者生活質(zhì)量。 (1)留置導(dǎo)管的開管護(hù)理留置導(dǎo)管的開管護(hù)理 評(píng)估。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，對(duì)患者生命體征、心理狀態(tài)評(píng)估。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，對(duì)患者生命體征、心理狀態(tài)及合作能力進(jìn)行評(píng)估。及合作能力進(jìn)行評(píng)估。 中心靜脈置管的護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理9協(xié)助患者取舒適體位，行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的患者取臥位，頭偏向置協(xié)助患者取舒適體位，行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的患者取臥位，頭偏向置管對(duì)側(cè)，可囑患者戴上口罩以預(yù)防感染；管對(duì)側(cè)，可囑患者戴上口罩以預(yù)防感染；股靜脈置管的患者可半臥位或臥位，暴露置管區(qū)域。取下

11、敷料，評(píng)估穿刺口股靜脈置管的患者可半臥位或臥位，暴露置管區(qū)域。取下敷料，評(píng)估穿刺口情況，如血腫，導(dǎo)管外部有無裂痕，插管長(zhǎng)度的變化及縫線固定的情況。戴情況，如血腫，導(dǎo)管外部有無裂痕，插管長(zhǎng)度的變化及縫線固定的情況。戴無菌手套，鋪無菌巾，折除敷料更換無菌手套常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以無菌手套，鋪無菌巾，折除敷料更換無菌手套常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以穿刺口為中心向外進(jìn)行圓周樣消毒，消毒范圍直徑穿刺口為中心向外進(jìn)行圓周樣消毒，消毒范圍直徑5cm，必須待消毒劑完全，必須待消毒劑完全干燥后，刁干燥后，刁能粘貼敷料。取下肝索帽先用乙醇棉球擦洗管口血跡然后能粘貼敷料。取下肝索帽先用乙醇棉球擦洗管口血跡然后用浸潤(rùn)有

12、高效碘和乙醇的紗塊依次消毒管口方法為在管口周圍旋轉(zhuǎn)擦拭至用浸潤(rùn)有高效碘和乙醇的紗塊依次消毒管口方法為在管口周圍旋轉(zhuǎn)擦拭至少少1 5次，無肉眼可見血跡后，再用次，無肉眼可見血跡后，再用5ml注射器將動(dòng)脈端和靜脈端管腔內(nèi)封管注射器將動(dòng)脈端和靜脈端管腔內(nèi)封管的肝素鹽水抽出，確定管腔內(nèi)無血栓后連同注射器丟棄，夾閉管夾，連接透的肝素鹽水抽出，確定管腔內(nèi)無血栓后連同注射器丟棄，夾閉管夾，連接透析管路開始治療。析管路開始治療。妥善固定管道，整理床單位。妥善固定管道，整理床單位。操作操作10中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理(2)留置導(dǎo)管的封管護(hù)理留置導(dǎo)管的封管護(hù)理 封管液的配置：用封管液的配置：用2m

13、l注射器吸取普通肝素注射器吸取普通肝素50mg加加生理鹽水生理鹽水1ml，共備，共備2支。支。 封管方法：透析結(jié)束后，斷開動(dòng)、靜脈端，消毒管封管方法：透析結(jié)束后，斷開動(dòng)、靜脈端，消毒管口，取生理鹽水各口，取生理鹽水各10ml正壓注入動(dòng)、靜脈端，然后取正壓注入動(dòng)、靜脈端，然后取上述含肝素溶液的注射器連接置管管口，注意必須擰緊上述含肝素溶液的注射器連接置管管口，注意必須擰緊注射器，一手打開置管導(dǎo)管的夾子，另一手保持注射器注射器，一手打開置管導(dǎo)管的夾子，另一手保持注射器針芯固定，按管腔標(biāo)識(shí)的內(nèi)徑大小推注肝素溶液，推注針芯固定，按管腔標(biāo)識(shí)的內(nèi)徑大小推注肝素溶液，推注完所需劑量后用一次性肝素帽旋緊管口。

14、完所需劑量后用一次性肝素帽旋緊管口。 11中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理(3)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)、血流量。透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)、血流量。 開管時(shí)若抽吸不順暢說明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)置管；若仍無法回抽，應(yīng)考慮腔開管時(shí)若抽吸不順暢說明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)置管；若仍無法回抽，應(yīng)考慮腔血栓形成的可能，告知醫(yī)生，必要時(shí)行溶栓或拔管處理。血栓形成的可能，告知醫(yī)生，必要時(shí)行溶栓或拔管處理。 觀察傷口局部是否有紅、腫、熱、痛或滲液，全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)、體溫升高等，若出觀察傷口局部是否有紅

15、、腫、熱、痛或滲液，全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)、體溫升高等，若出現(xiàn)應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。必要時(shí)行血培養(yǎng)及有效抗菌治療，以期導(dǎo)管繼續(xù)留現(xiàn)應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。必要時(shí)行血培養(yǎng)及有效抗菌治療，以期導(dǎo)管繼續(xù)留置使用，否則應(yīng)拔管處理。置使用，否則應(yīng)拔管處理。 定期檢測(cè)患者的凝血狀態(tài)，對(duì)于有凝血功能障礙、出血傾向的患者，可使用肝素濃定期檢測(cè)患者的凝血狀態(tài)，對(duì)于有凝血功能障礙、出血傾向的患者，可使用肝素濃度較低的封管液。度較低的封管液。12中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理7中心靜脈置管特殊并發(fā)癥的觀察與護(hù)理中心靜脈置管特殊并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)導(dǎo)管感染：廣義的導(dǎo)管感染包括皮膚出口感染和導(dǎo)管相關(guān)性

16、菌血癥。導(dǎo)管感染是置管的透析患導(dǎo)管感染：廣義的導(dǎo)管感染包括皮膚出口感染和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管感染是置管的透析患 者入院的常見原因，也是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除和死亡率上升的重要危險(xiǎn)因素。者入院的常見原因，也是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除和死亡率上升的重要危險(xiǎn)因素。 導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫、滲液等，進(jìn)行傷口護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察。置管口周導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫、滲液等，進(jìn)行傷口護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察。置管口周 圍分泌物的涂片染色檢查對(duì)局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定意義。圍分泌物的涂片染色檢查對(duì)局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定意義。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)患者臨床癥狀為

17、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，癥狀的出現(xiàn)可表現(xiàn)為與透析相關(guān)，患者臨床癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，癥狀的出現(xiàn)可表現(xiàn)為與透析相關(guān)，即透析開始即透析開始12h發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)512h消退，下次透析時(shí)癥狀再次出現(xiàn)。臨床上最常用的診消退，下次透析時(shí)癥狀再次出現(xiàn)。臨床上最常用的診斷手段為血培養(yǎng)的細(xì)菌定量，具體方法是分別從外周靜脈和斷手段為血培養(yǎng)的細(xì)菌定量，具體方法是分別從外周靜脈和 中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)各抽取中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)各抽取5lOml血液進(jìn)行培養(yǎng)和定量分析，血液進(jìn)行培養(yǎng)和定量分析， 當(dāng)結(jié)果顯示為同種細(xì)菌，且導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本菌落數(shù)量為外周血當(dāng)結(jié)果顯示為同種細(xì)菌，且導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本菌落數(shù)量為外周血 的的510倍時(shí)，可確診為導(dǎo)管腔內(nèi)感染

18、。而診斷導(dǎo)管感染倍時(shí)，可確診為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。而診斷導(dǎo)管感染 的金指標(biāo)是以導(dǎo)管尖端作為標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，但必須拔的金指標(biāo)是以導(dǎo)管尖端作為標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，但必須拔 除導(dǎo)管。除導(dǎo)管。 13中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理 (2)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下。導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下。 取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認(rèn)無肉眼可見的血痂或殘取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認(rèn)無肉眼可見的血痂或殘膠，消毒液待干。膠，消毒液待干。 洗手，戴無菌手套；以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺洗手，戴無菌手套；以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺點(diǎn)點(diǎn)注意

19、導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。 打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪至少打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪至少5cm導(dǎo)管置人容導(dǎo)管置人容器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作避免污染容器或標(biāo)本引起假陽性。器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作避免污染容器或標(biāo)本引起假陽性。 貼上標(biāo)簽并盡快送檢。貼上標(biāo)簽并盡快送檢。 14中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理(3)導(dǎo)管功能不良：指導(dǎo)管血流不足，影響透析充分性。導(dǎo)管功能不良：指導(dǎo)管血流不足，影響透析充分性。 早期導(dǎo)管功能不良：常見于導(dǎo)管貼壁、尖端位置不佳或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等?？蓢L試早期導(dǎo)管功能不良：常見于導(dǎo)管貼壁、尖端

20、位置不佳或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等?？蓢L試 適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變體位來解決。適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變體位來解決。 晚期導(dǎo)管功能不良：主要包括導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。血栓晚期導(dǎo)管功能不良：主要包括導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。血栓 形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，動(dòng)脈端血栓形成表現(xiàn)為血流不足，靜脈形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，動(dòng)脈端血栓形成表現(xiàn)為血流不足，靜脈端血栓形成則表現(xiàn)為靜脈壓升高。治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法是尿激端血栓形成則表現(xiàn)為靜脈壓升高。治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法是尿激酶溶栓；導(dǎo)管纖維鞘形成多見于置管時(shí)間酶溶栓；導(dǎo)管纖維鞘形成多見于置管時(shí)間3個(gè)月的患者。纖維鞘為包繞在導(dǎo)個(gè)月的患

21、者。纖維鞘為包繞在導(dǎo)管尖端的纖維管尖端的纖維 蛋白鞘，導(dǎo)致引血困難，但回血時(shí)無阻力。造影檢查中可在導(dǎo)管的尖端發(fā)現(xiàn)蛋白鞘，導(dǎo)致引血困難，但回血時(shí)無阻力。造影檢查中可在導(dǎo)管的尖端發(fā)現(xiàn)充盈缺損，這是診斷纖維鞘形成最常用、最有效的方法，其處理包括尿激酶充盈缺損，這是診斷纖維鞘形成最常用、最有效的方法，其處理包括尿激酶灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，若無效可原位更換導(dǎo)管或重新置管。灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，若無效可原位更換導(dǎo)管或重新置管。15中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理中心靜脈臨時(shí)置管護(hù)理 8中心靜脈臨時(shí)置管患者的宣教中心靜脈臨時(shí)置管患者的宣教 (1)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。保持插管傷口敷料的清潔干燥，洗浴時(shí)應(yīng)特養(yǎng)成良好的個(gè)

22、人衛(wèi)生習(xí)慣。保持插管傷口敷料的清潔干燥，洗浴時(shí)應(yīng)特別注意，若傷口敷料沾濕、卷邊或松脫有引起感染的可能，應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)留別注意，若傷口敷料沾濕、卷邊或松脫有引起感染的可能，應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)留置導(dǎo)管的門診患者，可以指導(dǎo)洗頭、洗澡盡量安排在透析治療前，因可盡快換置導(dǎo)管的門診患者，可以指導(dǎo)洗頭、洗澡盡量安排在透析治療前，因可盡快換敷料。敷料。 (2)保持導(dǎo)管的妥善固定。避免牽拉、拔出置管，穿脫衣物、保持導(dǎo)管的妥善固定。避免牽拉、拔出置管，穿脫衣物、擦身時(shí)應(yīng)注意作幅度不要太大；若敷料滲血、導(dǎo)管擦身時(shí)應(yīng)注意作幅度不要太大；若敷料滲血、導(dǎo)管不慎脫出，可用手壓迫出血點(diǎn)不慎脫出，可用手壓迫出血點(diǎn)10min以上，并

23、盡快以上，并盡快到醫(yī)院處理。到醫(yī)院處理。 (3)日常避免干重體力活、過度彎腰、用力大便等，以防止日常避免干重體力活、過度彎腰、用力大便等，以防止血液涌出，堵塞導(dǎo)管。血液涌出，堵塞導(dǎo)管。養(yǎng)成良好的個(gè)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣人衛(wèi)生習(xí)慣16 二、長(zhǎng)二、長(zhǎng) 期期 置置 管管 臨時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管臨時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管簡(jiǎn)便，易于掌握簡(jiǎn)便，易于掌握，但，但保留時(shí)間短，并發(fā)癥多保留時(shí)間短，并發(fā)癥多。而。而一些需要長(zhǎng)期透析的患者因曾實(shí)施多次動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋術(shù)，無法再一些需要長(zhǎng)期透析的患者因曾實(shí)施多次動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋術(shù)，無法再用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。因此，具有滌綸套的雙槍留置導(dǎo)管成為最佳選

24、擇，用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。因此，具有滌綸套的雙槍留置導(dǎo)管成為最佳選擇，臨床上稱為臨床上稱為永久性留置導(dǎo)管永久性留置導(dǎo)管。1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 (1) 肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者； (2) 心功能耐受不能耐受動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的患者；心功能耐受不能耐受動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的患者； (3) 小部分生命期有限的尿毒癥患者小部分生命期有限的尿毒癥患者 (4) 無法建立動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺且不能進(jìn)行腎移植的患者。無法建立動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺且不能進(jìn)行腎移植的患者。 (5) 低血壓而不能維持透析時(shí)血流量的患者。低血壓而不能維持透析時(shí)血流量的患者。17長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 置置 管管2禁忌證

25、禁忌證 無絕對(duì)禁忌證。 (1)患者有嚴(yán)重的出血傾向?；颊哂袊?yán)重的出血傾向。 (2)患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。 (3)既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷史或血管外科手術(shù)史。既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷史或血管外科手術(shù)史。 (4)手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。3材料材料 選擇外源性材料，進(jìn)入血液可導(dǎo)致血小板黏附和聚集于導(dǎo)管表面，選擇外源性材料，進(jìn)入血液可導(dǎo)致血小板黏附和聚集于導(dǎo)管表面，形成纖維蛋白鞘和凝血塊，從而激活體內(nèi)凝血機(jī)制。其中導(dǎo)管的材料和

26、硬度形成纖維蛋白鞘和凝血塊，從而激活體內(nèi)凝血機(jī)制。其中導(dǎo)管的材料和硬度是兩個(gè)重要因素。目前認(rèn)為最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物是兩個(gè)重要因素。目前認(rèn)為最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料較好。目前最常用的是帶滌綸氈套的雙腔導(dǎo)管。材料較好。目前最常用的是帶滌綸氈套的雙腔導(dǎo)管。18長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 置置 管管 4優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) (1) 長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，一般術(shù)后第長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，一般術(shù)后第2天可使用，不需成熟期；每次透析不需要靜脈穿刺，減少了患者的痛苦；天可使用，不需成熟期；每次透析不需要靜脈穿刺，減少了患者的痛苦；

27、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用；除去血栓性并發(fā)癥相對(duì)容對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用；除去血栓性并發(fā)癥相對(duì)容易。易。 (2) 長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的缺點(diǎn)：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的缺點(diǎn)：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，使用壽命較動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺和移植瘺低；感染考慮拔管時(shí)，創(chuàng)傷較大，特別是使用壽命較動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺和移植瘺低；感染考慮拔管時(shí)，創(chuàng)傷較大，特別是導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)的患者，可能因?yàn)檎尺B而出血。導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)的患者，可能因?yàn)檎尺B而出血。 19長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 置置 管管5長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的并發(fā)癥長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的并發(fā)癥 (1) 感

28、染、導(dǎo)管感染可分為出口部位感染、隧道感染和導(dǎo)致相感染、導(dǎo)管感染可分為出口部位感染、隧道感染和導(dǎo)致相關(guān)菌血癥。導(dǎo)管關(guān)菌血癥。導(dǎo)管 尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下：尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下： 取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚， 確認(rèn)確認(rèn) 無肉眼可見無肉眼可見的血痂或殘膠，消毒液待干。的血痂或殘膠，消毒液待干。 洗手，戴無菌手套，以無菌剪拆除縫線后，拔除洗手，戴無菌手套，以無菌剪拆除縫線后，拔除 置管，無菌置管，無菌紗塊壓迫穿刺點(diǎn)，注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。紗塊壓迫穿刺點(diǎn)，注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。 打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀

29、打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀 剪至少剪至少5cm導(dǎo)管置入容器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作，避導(dǎo)管置入容器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作，避 免污染容器免污染容器或標(biāo)本引起假陽性?；驑?biāo)本引起假陽性。 貼上標(biāo)簽并盡快送檢。貼上標(biāo)簽并盡快送檢。嚴(yán)格無菌嚴(yán)格無菌操作哦！操作哦！20長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 置置 管管(2) 導(dǎo)管功能失效：術(shù)后即刻或早期導(dǎo)管功能喪失，主導(dǎo)管功能失效：術(shù)后即刻或早期導(dǎo)管功能喪失，主要原因是技術(shù)操作問題，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、貼壁等導(dǎo)要原因是技術(shù)操作問題，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、貼壁等導(dǎo)致。導(dǎo)管晚期功能喪失通常與血栓形成有關(guān)，臨床上致。導(dǎo)管晚期功能喪失通常與血栓形成有關(guān)，臨床上采用采用尿激酶尿激酶進(jìn)行進(jìn)行溶栓溶栓療。療。 (3) 中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因?yàn)榉磸?fù)中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因?yàn)榉磸?fù)置管，置管時(shí)間長(zhǎng)在置管過程中有導(dǎo)管相關(guān)性感染等。置管，置管時(shí)間長(zhǎng)在置管過程中有導(dǎo)管相關(guān)性感染等。21長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 置置 管管 6護(hù)理操作常規(guī)護(hù)理操作常規(guī) (I) 透析前的護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵。透析前的護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵。 先拆除包扎敷料，戴無菌手套，鋪無菌巾。先拆除包扎敷料，戴無菌手套，鋪無菌巾。 用安爾碘消毒擦凈置管周圍皮膚，并觀察導(dǎo)管是否牢靠，局部有無紅腫、用安爾