亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑標準

1、3.14亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑一、亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為亞急性脊髓聯(lián)合變性（ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*），即維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經(jīng)，偶可累及視神經(jīng)及大腦白質。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：亞急性或慢性起病，脊髓側索、后索及周圍神經(jīng)損害癥狀進行性加重，可伴有視神經(jīng)或大腦功能損害表現(xiàn)?？砂橛胸氀蛳腊Y狀等。2.輔助檢查：（1）實驗室檢查：全血細胞計數(shù)減少，平均紅細胞體積增

2、大、平均血紅蛋白含量增高。血清維生素B12和/或葉酸水平多數(shù)降低，腦脊液蛋白輕度增高/正常。（2）脊髓MRI檢查：頸胸段脊髓后索長條狀T1長T2異常信號，增強掃描無強化。慢性階段MRI表現(xiàn)可正常。（3）神經(jīng)電生理檢查：肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)波幅降低。體感誘發(fā)電位（SEP）檢查顯示N20潛伏期及N20N13 CCT明顯延長。運動誘發(fā)電位（MEP）檢查顯示皮層潛伏期及上下肢中樞運動傳導時間明顯延長。視覺誘發(fā)電位（VEP）檢測顯示視神經(jīng)受損。（4）骨髓穿刺檢查（貧血患者）：網(wǎng)織紅細胞增多。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.維

3、生素B12治療：早期大劑量維生素B12治療。甲鈷胺5001000g 每日或隔日肌肉注射一次，根據(jù)病情和維生素B12濃度在15日或1個月后改為250g每日或隔日肌肉注射一次，連續(xù)30天。后續(xù)口服小劑量維持一般不小于1年，甚至終身服藥。2.葉酸治療：葉酸缺乏患者予以葉酸，每日口服5mg，但不宜單獨使用，以免病情加重。3.鐵劑治療：血紅細胞逐步增長患者可予以硫酸亞鐵。4.原發(fā)疾病治療：胃酸缺乏患者予以胃蛋白酶、稀鹽酸合劑等。5.對癥治療：痛性感覺異常患者可予卡馬西平、加巴噴丁和苯妥英鈉；肢體痙攣或肌張力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮；有精神癥狀患者可予奮乃靜等抗精神病藥物。6.康復治療。（四）標準住院日

4、為814日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亞急性聯(lián)合變性疾病編碼。2.不需要手術治療的胃腸道疾病。3.有其他疾病，但住院期間無需特殊處理（檢查和治療），不影響第一診斷臨床路徑流程實施。4.無嚴重合并疾病或并發(fā)癥（惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭等）。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）血清葉酸、維生素B12；（3）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）腰穿腦脊液；（5）脊髓MRI。2.根據(jù)患者病情可

5、選擇的檢查項目：（1）胃液分析；（2）骨髓穿刺檢查；（3）神經(jīng)電生理檢查：EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。（七）選擇用藥。1.維生素B12、葉酸。2.鐵劑（血紅細胞逐步增長患者）。3.胃蛋白酶、稀鹽酸合劑（胃酸缺乏患者）。4.卡馬西平、加巴噴丁和苯妥英鈉（痛性感覺異?；颊撸?。5.巴氯芬、氯硝西泮等（肢體痙攣或肌張力高患者）。6.奮乃靜等抗精神病藥物（精神癥狀患者）。7.胃蛋白酶、稀鹽酸合劑等原發(fā)性疾病治療藥物。（八）出院標準。1.診斷明確，病情穩(wěn)定。2.無需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.嚴重腸炎、胃炎等需要專科治療。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需進入ICU治療

6、，導致住院時間延長和住院費用增加。 二、亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑表單適用對象：第一診斷為亞急性脊髓聯(lián)合變性（ICD-10：E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：814日 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結果 必要時請相關科室會診 記錄會診意見 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結果 必要時相

7、關科室會診 必要時康復治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內科疾病護理常規(guī) 二級護理 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清葉酸、維生素B12、X線胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇： MRI，肌電圖、腦干誘發(fā)電位 神經(jīng)營養(yǎng)科會診 請消化科會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內科疾病護理常規(guī) 二級護理 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復查異常化驗 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內科疾病護理常規(guī) 二級護理 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復查異?；?依據(jù)病情需要下達 必要時行腰穿、骨穿主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確

8、執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間第46天第713天第814天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時相關科室會診 必要時康復治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內科疾病護理常規(guī) 二級護理 基礎疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異常檢查復查 必要時行胃酸測定、腰穿、骨穿 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內科疾病護理常規(guī) 二/三級護理 基礎疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異常檢查復查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護