中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南(2014)規(guī)范與實(shí)踐

1、中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/ /膿毒性休克治療指南20142014重癥醫(yī)學(xué)科l 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。l嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。l隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4患者死亡。膿毒癥死亡的人數(shù)超過(guò)了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人數(shù)的總和。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) l膿毒癥的治療重在及時(shí)，如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而

2、在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會(huì)下降至30%。l由于公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)30%60%。全球拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)提出，通過(guò)包括指南的教育與實(shí)施等多項(xiàng)措施，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)膿毒癥防控水平的明顯提高，包括力爭(zhēng)使膿毒癥病死率下降20%，力爭(zhēng)將兒童和成人膿毒癥患者的存活率較2012年提升10%。同時(shí)，從2012年開始，全球膿毒癥聯(lián)盟將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，以進(jìn)一步提升公眾及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平。SSC：巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)

3、高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí), 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的巴

4、塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的w增加認(rèn)識(shí)和理解。w改變感性認(rèn)識(shí)和習(xí)慣性操作。w加快新的監(jiān)護(hù)模式研究的步伐。w影響政府的政策。w制定重癥sepsis的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。w5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25。w只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動(dòng)的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動(dòng)一定可以成功。l經(jīng)各國(guó)學(xué)者多年來(lái)的艱苦探索與實(shí)踐，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，臨床診治也取得了顯著進(jìn)展，陸續(xù)發(fā)表的許多大型臨床試驗(yàn)已證明，一些臨床干預(yù)措施能有效降低嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2007年制

5、定了成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 ，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo)。但這些成果尚需臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用，公眾對(duì)其的知曉度、醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力仍有待提高。l為更好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014) ，針對(duì)目前嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療過(guò)程中存在的突出問(wèn)題，從不同層面、多角度地對(duì)其治療進(jìn)行概括與規(guī)范，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見。指南的主要特點(diǎn)l本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降級(jí)7條；新增中

6、醫(yī)藥部分。內(nèi) 容l早期復(fù)蘇 l診斷l(xiāng)抗生素治療l感染源控制l感染預(yù)防（SOD+SDD）l液體療法l血管加壓類藥物l正性肌力藥物l糖皮質(zhì)激素l機(jī)械通氣l鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑l血制品的使用l腎臟替代治療l血糖控制l預(yù)防深靜脈血栓形成l預(yù)防應(yīng)激性潰瘍l營(yíng)養(yǎng)第一部分第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治嚴(yán)重膿毒癥的治療療 第二部分第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療第三部分第三部分 中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療治療早期復(fù)蘇l推薦意見1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。EGDT流程EGDTlEarlylGoallDirectedlTh

7、erapy目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見 l推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒

8、癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）液體與液體反應(yīng)性l 推薦意見3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）l推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）注意：液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵：l鑒于近年來(lái)一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對(duì)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)，認(rèn)為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的Meta分析和GRADE分級(jí)結(jié)果顯示，lEGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28 d；證據(jù)等級(jí)為B)，而不影響遠(yuǎn)期病死率(60

9、d或90 d；證據(jù)等級(jí)為C)。l指南專家組充分遵循證據(jù)，將中心靜脈壓812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)、平均動(dòng)脈壓65 mmHg、尿量0.5 mlkg1h1、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%或65%作為初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)規(guī)范化治療的一部分，同時(shí)確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)。l今年4月，SSC官方網(wǎng)站對(duì)膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進(jìn)行了修訂，對(duì)復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建議反復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)，可進(jìn)行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評(píng)估，也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行臨床特征評(píng)估。當(dāng)然，這4項(xiàng)

10、指標(biāo)是否是最佳的評(píng)估組合需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。l拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)委員會(huì)發(fā)布了6h集束化復(fù)蘇管理的更新，即要求在6h內(nèi)完成如下項(xiàng)目：l應(yīng)用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以上（個(gè)體化）。l初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過(guò)4mmol/l時(shí)需要重復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注，可通過(guò)以下兩者之一予以評(píng)估：l評(píng)估生命體征+心肺功能+毛細(xì)血管再充盈+脈搏+皮膚改變l測(cè)量CVP+SCVO2+床旁超聲（心肺）+被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或液體負(fù)荷試驗(yàn)以評(píng)估液體反應(yīng)性（任意兩項(xiàng)）l如果初始乳酸水平增加則重復(fù)予以測(cè)量。復(fù)蘇液體的選擇l對(duì)復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基

11、淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(jí)(從C級(jí)升至B級(jí))，并且明確液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。針對(duì)容量評(píng)估和液體反應(yīng)性，指南明確提出了無(wú)論在機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。l 推薦意見5：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）l 推薦意見6：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG）l碳酸氫鈉l推薦意見7：對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）縮血管藥物 l l 推薦意見8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到 65 mmHg。（1C）

12、l最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。l 推薦意見9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）l推薦意見10：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）l推薦意見11：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）l推薦意見12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。（UG）l 推薦意見13：

13、不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2） 持續(xù)的高CO和低血壓； （3） 當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）l 推薦意見14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）l 推薦意見15：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。（UG）正性肌力藥物l 推薦意見16：存在下述情況時(shí)，建議以220 gkg-1min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：（1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2） 盡管已取得了充足的血

14、容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C）l 推薦意見17：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）l推薦意見18：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）l膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和維持足夠的平均動(dòng)脈壓后，心排血量仍低，可考慮使用左西孟旦。如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。l 推薦意見19：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。（UG）l膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度

15、激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等。快速性心律失常的發(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，降低心率。容量反應(yīng)性：l推薦意見20：對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG）l推薦意見21：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）抗感染治療：l膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強(qiáng)調(diào)了1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致

16、病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為710 d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問(wèn)題。根據(jù)最新臨床研究進(jìn)展，指南推薦檢測(cè)降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個(gè)切實(shí)可行的檢測(cè)指標(biāo)。l 推薦意見22：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）l推薦意見23：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感

17、染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）l推薦意見24：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D）l 推薦意見25：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）l推薦意見26：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d。（2C） ？（對(duì)臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程.如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；如存在深部組織感染及血流感染72 h的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長(zhǎng)至4周或至病灶愈合、癥狀消失.）l推薦意見27：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG）l推

18、薦意見28：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）l推薦意見29：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）l推薦意見30：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3-D葡聚糖檢測(cè) （G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)。（2C）l 推薦意見31：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）感染源處理：l推薦意見32：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡

19、快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C）器官功能支持方面：l嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。l機(jī)械通氣方面，指南提出對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者，應(yīng)盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性，同時(shí)，鑒于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無(wú)依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采用程序化(protocoldirected )鎮(zhèn)靜方案，并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。腎臟替代治療方面，通過(guò)近年來(lái)的文獻(xiàn)分析，指南明確

20、提出高容量血液濾過(guò)治療不能改善膿毒癥患者的病死率，由于目前未明確高容量血液濾過(guò)的定義，本指南用較多的篇幅描述了國(guó)際、國(guó)內(nèi)關(guān)于高容量血液濾過(guò)治療的研究現(xiàn)狀，以利于臨床工作者進(jìn)一步理解與實(shí)踐。l推薦意見33：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT （6 mL/kg）。（1B）l推薦意見34：建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B）l 推薦意見35：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)l推薦意見36：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/Fi

21、O2 100 mmHg患者（2B）。l推薦意見37：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）l推薦意見38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）l推薦意見39：建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C） 鎮(zhèn)靜與肌松l 推薦意見40：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）l程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。l推薦意見41：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARD

22、S可早期短療程（48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）l短療程（48 h）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，但并不延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn).血制品l 推薦意見42：建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值7090 g/L。2B） l目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會(huì)增加氧輸送，而通常不會(huì)增加氧耗。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過(guò)對(duì)重癥患者的研究顯示，Hb 7090 g/L與100120 g/L相比，患者病死率無(wú)顯著性差

23、異。l 推薦意見43：對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）l 推薦意見44：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT50109/L。(2D）免疫調(diào)理l推薦意見45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）深靜脈血栓預(yù)防l 推薦意見46：建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B）l膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織

24、因子和血小板激活，導(dǎo)致血小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持治療l推薦意見47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）l推薦意見48：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以83.68 104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）為目標(biāo)。（2C）l推薦意見49：對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受EN 35 d 仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C）l推薦意見50：對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；（UG） 應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無(wú)影響。（2C）血 糖 控 制l推 薦 意 見 5 1 ： 伴 有 高 血