哮喘討論案例1

1、哮喘治療案例1患者孫某，男，61歲，身高169cm，體重55kg。以“間斷咳嗽、咳痰伴喘憋3年，復發(fā)加重2個月”為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者以“間斷咳嗽、咳痰伴喘憋3年，復發(fā)加重2個月”為主訴入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量少，不易咳出，咳嗽嚴重時伴有氣短，自行服用中藥治療兩個月后病情好轉(zhuǎn)。平時活動耐力如常，可持續(xù)行走2-3千米。一年前患者再次無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，不易咳出，稍活動即出現(xiàn)喘憋、氣短，晚上需枕兩個枕頭方能入睡，自行服用中藥治療三個月后略有好轉(zhuǎn)。2015年3月患者于一網(wǎng)站上購得“平喘止咳膠囊”（成分不詳），服用后病情顯著好轉(zhuǎn)。至2015年9月

2、服完五個療程后停藥，患者病情再次加重，咳嗽、咳痰、喘憋明顯，平時即有氣短，活動后加重，夜間需半臥位或坐位方可間斷入睡。自述未聞及呼吸時“哨鳴音”。自行噴用沙丁胺醇氣霧劑病情改善不明顯。一周前，就診我院呼吸科，行胸部CT檢查示：雙上肺胸膜下肺氣腫；右肺下葉內(nèi)基底段、雙下肺基底段少許感染；右側(cè)胸膜局部增厚。肺功能檢查示：通氣功能輕度損減，屬阻塞型通氣功能障礙，彌散功能降低；氣道阻力正常，殘氣量正常；支氣管激發(fā)試驗陽性。為進一步診治收入院治療。既往病史：1995年曾出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)腫痛，診為“類風濕性關(guān)節(jié)炎”，自行服用中藥治療可好轉(zhuǎn)，天氣潮冷時加重，一年來未再出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。3年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高16

3、0/100mmHg，服用復方利血平后血壓控制良好，波動在120/80mmHg左右，一年后自行停藥，此后未再監(jiān)測血壓。既往用藥史：中藥、平喘止咳膠囊、沙丁胺醇氣霧劑、復方利血平等，具體不詳家族史：父親及兩個妹妹均有高血壓病過敏史：青霉素過敏（皮試陽性）入院診斷：喘憋原因待查I型呼吸衰竭高血壓病2級（中危） 類風濕性關(guān)節(jié)炎入院后主要治療藥物：藥名、劑量、給藥途徑用藥時間停藥時間NS 2.0ml +沙丁胺醇霧化吸入液 (萬托林)0.5ml+異丙托溴銨溶液(愛全樂)1.0ml+布地奈德吸入混懸液(普米克令舒)2.0ml  壓縮空氣吸入  ti

4、d10-1210-20NS 100ml甲潑尼龍粉針（甲強龍）40.0mg ivgtt bid10-1210-16 5GS 250ml多索茶堿粉針（朗銘）200mg ivgtt bid10-1210-18左氧氟沙星注射液（利復星）0.4g ivgtt qd10-1210-16氨溴索注射液（菲得欣）30mg ivgtt bid10-1210-18孟魯司特鈉片（順爾寧）10mg po qn10-1210-20左氧氟沙星（可樂必妥片）0.5g po qd10-1610-20福莫特羅粉吸入劑（奧克斯都保）1吸 q12h10-1610-20氨溴索片（沐舒坦）  30

5、mg po tid10-1810-20茶堿緩釋膠囊（時爾平）  200mg po qn10-1810-20 5GS 250ml多索茶堿粉針（朗銘）200mg ivgtt qd10-1810-20入院后治療過程：入院第1天患者以“間斷咳嗽、咳痰伴喘憋3年，復發(fā)加重2個月”為主訴入院。主要表現(xiàn)為間斷咳嗽、咳痰伴喘憋，此次復發(fā)加重。查體兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。血氣分析（不吸氧）提示：PCO2 47mmHg，PO2 51mmHg。肺功能：FEV1占預計值71.7%，F(xiàn)EV1/FVC 70.23%, PEF占預計值92.9%。通氣功能輕度損減，屬阻塞型通氣

6、功能障礙，彌散功能降低，支氣管激發(fā)試驗陽性。胸部CT提示：1、雙上肺胸膜下肺氣腫2右肺下葉內(nèi)基底段、雙下肺后基底段少許感染3右側(cè)胸膜局部增厚。入院診斷“喘憋原因待查、I型呼吸衰竭、高血壓病2級（中危組）、類風濕性關(guān)節(jié)炎”。入院后在完善各項檢查的同時，首先針對病情暫給予：甲潑尼龍粉針（甲強龍）40.0mg ivgtt bid多索茶堿粉針（朗銘）200mg ivgtt bid左氧氟沙星注射液（利復星）0.4g ivgtt qd氨溴索注射液（菲得欣）30mg ivgtt bid孟魯司特鈉（順爾寧）10mg qn po布地奈德（普米克令舒）1mg：2ml霧化吸入tid異丙托溴銨（愛

7、全樂）0.25mg：1ml霧化吸入tid 沙丁胺醇（萬托林）0.5ml 霧化吸入tid入院第2天患者主訴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量少，不易咳出，喘憋較入院時略有減輕，夜間睡眠一般，需兩個枕頭才能入睡。體溫：36.8，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分 血壓130/75mmHg。輔助檢查：血氣分析（吸氧1L/min）：PCO2 45mmHg，PO2 94mmHg，SO2 98%；血常規(guī)：WBC 8.52×109/L，NE 71.22%，Hb 125.8g/L，Plt 243×109/L；血清總IgE 1910 IU/m（0.1

8、-200）；動態(tài)紅細胞沉降率 23 mm（0-15）；甲功5項：三碘甲狀腺原氨酸202.20 ng/dl（60-180）；胸部正側(cè)位片提示雙肺紋理增多，雙側(cè)肋膈角胸膜粘連肥厚。BNP正常?；颊連NP正常，結(jié)合臨床表現(xiàn)基本可除外心源性哮喘。治療方案不變。入院第3天患者主訴仍有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量少，不易咳出，喘憋較入院時略有減輕。體溫：36.5，血壓130/90mmHg。輔助檢查：普通細菌涂片及染色：已找到G+球菌,G-桿菌。DIC全項：D 二聚體1585 ng/mL（0-250）。目前未發(fā)現(xiàn)患者有血栓證據(jù)，繼觀病情。入院后監(jiān)測患者血壓，處于臨界狀態(tài)，建議其采用改善生活方式來控制血壓，暫不

9、予降壓藥物治療。治療方案同前。入院第5天患者主訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，白色粘痰，能夠咳出，喘憋情況好轉(zhuǎn)，夜間睡眠可，能夠平臥入睡。體溫：36.7，血壓130/80mmHg。輔助檢查：血氣分析（不吸氧）：PCO2 52mmHg ，PO2 71mmHg，SO2 94%；血常規(guī)：WBC 7.45×109/L，NE 65.32%，Hb 124.9g/L，Plt 288×109/L；類風濕5項：磷酸葡萄糖異構(gòu)酶 >4mg/L（0-0.20），抗角蛋白抗體陽性，抗核周因子陽性，抗環(huán)胍氨酸肽抗體>200RU/ml（0-5），隱性類風濕因子

10、IgG 298 IU/ml（0-110）。另外患者有長期大量吸煙病史，肺功能提示通氣功能輕度損減，胸部CT提示肺尖部胸膜下肺氣腫，考慮與長期吸煙有關(guān)，對患者進行戒煙的宣教，延緩疾病進展。但根據(jù)患者目前癥狀及各項輔助檢查尚不能診斷為慢性阻塞性肺疾病。患者目前病情好轉(zhuǎn)，停用甲潑尼龍（甲強龍），加用福莫特羅粉吸入劑（奧克斯都保） 1噴 q12h。同時將左氧氟沙星靜脈滴注改為左氧氟沙星（可樂必妥片）0.5g po qd，余治療不變?；颊呒韧邦愶L濕關(guān)節(jié)炎病史”，入院查風濕5項異常，可請風濕免疫科協(xié)助診治。入院第6天風濕免疫科會診意見：患者類風濕性關(guān)節(jié)炎可診斷，目前關(guān)節(jié)無癥狀，血沉無明顯升高，暫不給特殊

11、藥物治療，如病情有反復，建議風濕科就診。余無特殊，治療同前入院第7天患者主訴目前咳嗽、咳痰、喘憋癥狀明顯減輕。體溫：36.5，血壓130/80mmHg。將多索茶堿改為每日一次靜滴，氨溴索注射液改為口服氨溴索片（沐舒坦）30mg po tid，同時加用茶堿緩釋膠囊（時爾平）200mg po qn。繼觀。入院第8天患者主訴咳嗽、咳痰較前顯著好轉(zhuǎn)，凌晨咳少量白痰，能夠咳出。無明顯喘憋癥狀，夜間睡眠可，能夠平臥入睡，體溫：36.5，血壓130/85mmHg?；颊咭话銧顩r可，治療同前。入院第9天患者既往雙眼白內(nèi)障，請眼科會診建議手術(shù)治療，并行眼部超聲檢查，給予左氧氟沙星（可樂必妥）眼藥水滴眼。患者目前病情改善，咳嗽、咳痰減輕，喘憋癥狀不明顯準予今日出院。出院診斷：支氣管哮喘  I型呼吸衰竭高血壓病2級（中危）類風濕性關(guān)節(jié)炎雙眼老年性