醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議規(guī)范

1、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議規(guī)范第一章 總則第一條 為不斷提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議質(zhì)量，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范所指醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會議（以下簡稱月分析會議），是指醫(yī)療單位每月定期召開對本單位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行自查、分析、整改、評估并持續(xù)提高的專題會議。當(dāng)月月分析會議應(yīng)當(dāng)對上月月分析會議提出的問題整改情況進(jìn)行評估、檢查。第三條 本規(guī)范適應(yīng)于區(qū)屬醫(yī)療單位，包括城市綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健站，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中：床位在100張以上的醫(yī)療單位也可以科室為單位開展月分析會議。第四條 區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對轄區(qū)醫(yī)療單位月分析會議召開進(jìn)行

2、督促檢查。第二章 組織管理第五條 區(qū)衛(wèi)生局對區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)月分析會議實(shí)行局領(lǐng)導(dǎo)包掛制度，每位局領(lǐng)導(dǎo)每月至少參加1次醫(yī)療機(jī)構(gòu)月分析會議，每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年至少邀請局領(lǐng)導(dǎo)參加1次月分析會議。第六條 醫(yī)療單位負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)定期組織召開月分析會議。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)人主持。第七條 月分析會議參加部門應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療單位臨床科室、護(hù)理部、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門、醫(yī)院感染管理部門、后勤保障科室、及其他輔助科室負(fù)責(zé)人，各科室護(hù)士長，鼓勵(lì)其他醫(yī)務(wù)人員參加月分析會議。床位在100張以下單位應(yīng)當(dāng)有全院干部職工參加。第八條 月分析會議可與醫(yī)療質(zhì)量專題會議合并召開，但必須由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人召開或

3、參加。第九條 月分析會議應(yīng)當(dāng)形成月分析會議報(bào)告，報(bào)區(qū)衛(wèi)生局。月分析會議報(bào)告可代替醫(yī)療服務(wù)合理性綜合評估報(bào)告。第三章 議程第十條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理體系是否健全有效。包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會、藥事委員會等組織是否健全、人員是否到位、管理梯次是否明確、制度是否適應(yīng)新的質(zhì)量需求等。第十一條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)。包括分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、職責(zé)是否明確，是否定期開展檢查，記錄是否齊全，是否盡職盡責(zé)等。第十二條 對上月提出的問題進(jìn)行逐條檢查。包括分析評估整改效果。第十三條 檢查分析醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。包括各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)是否及時(shí)準(zhǔn)確、有統(tǒng)計(jì)部門對異常指標(biāo)進(jìn)行

4、分析通告；對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)。第十四條 檢查評價(jià)醫(yī)療資源。包括兼職與專職崗位設(shè)置是否合理、重點(diǎn)崗位人員與工作量是否匹配，檢查醫(yī)療設(shè)備完好率、急救設(shè)備完好率、設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)是否及時(shí)。第十五條 檢查依法執(zhí)業(yè)。檢查當(dāng)月開展的醫(yī)療活動與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、人員執(zhí)業(yè)類別是否相符；檢查執(zhí)業(yè)活動與相關(guān)法律法規(guī)，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病管理、藥品管理法、侵權(quán)責(zé)任法等是否相符，及如何規(guī)避違法行為等。第十六條 核心醫(yī)療制度的落實(shí)和檢查。主要包括首診負(fù)責(zé)制、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度、手術(shù)核查制度、病歷管理制度、會診制度、首診負(fù)責(zé)制度、查房制度、分級護(hù)理制度、病例討論制度、危重患

5、者搶救制度、手術(shù)分級管理制度等，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)分析與檢查。第十七條 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查與分析。對各科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師輪流分別抽查若干份住院病歷、門診通用病歷、門診處方、醫(yī)技檢查單、門診日志、知情同意書進(jìn)行點(diǎn)評。第十八條 醫(yī)院感染管理工作檢查與分析。由醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)人通報(bào)本月醫(yī)院感染管理檢查結(jié)果及處理結(jié)果。包括：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況的檢查分析；對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素、控制措施進(jìn)行的監(jiān)測、分析和反饋；對醫(yī)院感染病歷進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析；對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作運(yùn)行狀況的檢查分析；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行檢查分析；對醫(yī)務(wù)人員

6、有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作的檢查與分析；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作進(jìn)展情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面科研工作的分析；消毒隔離設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況：必備的消毒液、消毒效果監(jiān)測設(shè)施，消毒設(shè)備，流動水洗手設(shè)施、房屋布局符合隔離要求，隔離服、拖鞋、鞋套等。環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果及消毒效果監(jiān)測結(jié)果分析；重點(diǎn)科室（手術(shù)室、治療室、換藥室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等）醫(yī)院感染管理結(jié)果檢查監(jiān)測結(jié)果分析；醫(yī)療垃圾暫存與收集。第十九條 醫(yī)療糾紛分析總結(jié)。對本月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴進(jìn)行分析檢查，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。第二十條 醫(yī)技科室運(yùn)行情況分析。包括室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評結(jié)果分析等。第二十一條 醫(yī)療質(zhì)量附屬設(shè)施與后勤保障工作檢查與分析。第二十二條 滿意度調(diào)查結(jié)果分析與評價(jià)。包括調(diào)查機(jī)制、運(yùn)行情況、調(diào)查結(jié)果應(yīng)用等。第四章 監(jiān)督管理第二十三條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位一把手作為月分析會議的第一責(zé)任人，要高度重視月分析會議，必須將月分析會議作為重要的日常工作內(nèi)容，常檢查，常參加，并不斷完善內(nèi)容、提高質(zhì)量。第二十四條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位必須將月分析會議通報(bào)結(jié)果納入績效考核結(jié)果。第二十五條 區(qū)衛(wèi)生局對各醫(yī)療衛(wèi)生單位月分析會議及其報(bào)告納入年度績效考核，進(jìn)行定期不定期檢查。