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醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱 (章)登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）法 定 代 表 人 (章)(主要負責人)申請日期 年 月 日批準文號 字( )第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制提交文件、證件及送交公章提 交 文 件 證 件辦 理 注 銷 登 記醫(yī) 療 機 構(gòu) 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號: 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注主要事項登記名 稱地 址所有制形式登 記 號 (醫(yī)療機構(gòu)代碼)開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章）設(shè) 置 地的區(qū)（縣）衛(wèi) 生 局意 見年 月 日 （章）受理、審查、核準注銷登記理 員 見受 人 意受理通知書編號：簽字： 年 月 日查 員 見審 人 意簽字： 年 月 日主 審 人意 見簽字： 年 月 日主 管 領(lǐng)導 意 見簽字： 年 月 日長 批局 核簽字： 年 月 日歸檔和公告情況文件、證書、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機構(gòu)公告刊登情況公 章銷 毀情 況銷毀執(zhí)行人： 、 銷毀日期： 年 月 日備 注4

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