醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)登記注冊(cè)書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院里辛村新區(qū)衛(wèi)生室 (章)登 記 號(hào) PDY00053X37120312D6001（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)法 定 代 表 人 欒海峰 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期 2014 年 11 月 5 日批準(zhǔn)文號(hào) 字( )第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院里辛村新區(qū)衛(wèi)生室鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)里辛村新區(qū)衛(wèi)生室地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)欒海峰趙傳芳類 別服 務(wù) 對(duì) 象 服 務(wù) 方 式 診療科目一床位(牙椅) 備注提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)變更登記提交文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)

2、書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本及復(fù)印件；3、現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件原件和復(fù)印件；4、現(xiàn)任法定代表人身份證復(fù)印件（負(fù)責(zé)人醫(yī)師資格證執(zhí)業(yè)證，身份證復(fù)印件）；5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)書（須原法人和現(xiàn)法人雙方簽字，蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的章）；6、衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料。申請(qǐng)變更登記理由法人代表調(diào)離法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 2014 年 11 月 5 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)里辛村新區(qū)：郵編： 271104 聯(lián)系人： 趙傳芳 電話：6471196上級(jí)主管部門簽署意見年 月 日 （章）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號(hào)：簽字： 年 月 日審 查（調(diào)查、 核實(shí)）人 員意 見簽字: 年 月 日核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類別服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)備注:主審人意 見簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字: 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字: 年 月 日核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理