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文檔簡介

1、 批準(zhǔn)文號 字( )第 號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書 醫(yī)療機構(gòu)名稱(章) 登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 法定代表人(章) (主要負責(zé)人) 申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制(一)申請變更登記事項項 目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名 稱地 址 法定代表人 (主要負責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式合計：合計：注冊資金固定資金固定資金(資本)流動資金流動資金診療科目床位(牙椅) 備注：(二)提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人 (主要負責(zé)人)簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意 見 年 月 日 (

2、章) 行政審批承諾書 申請人已清楚、全面了解行政審批機關(guān)的告知內(nèi)容，將認真履行被告知的義務(wù)，接受監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：（一）所填寫的信息和提交的材料真實、準(zhǔn)確；（二）已經(jīng)知曉行政審批機關(guān)告知的全部內(nèi)容；（三）自身能夠滿足行政審批機關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求；（四）能夠在約定期限內(nèi)，提交行政審批機關(guān)告知的相關(guān)材料；（五）愿意承擔(dān)違反承諾的法律責(zé)任；（六）所作承諾是申請人真實意愿的表示。 申請人（或申請單位負責(zé)人）： 公章 年 月 日注：承諾書一式兩份，由行政審批機關(guān)和申請人各保存一份。(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見 受理通知編號： 簽字： 年 月 日審查(調(diào)查、核實)人員意見 簽字： 年 月 日 (四)核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日 備 注（五）核準(zhǔn)變更登記事項登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注：主審人

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