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1、 姓 名 性別 出生日期 近期1寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼裸眼視力 左 右 醫(yī)師意見： 簽名：矯正視力 眼 疾 色 覺 耳鼻喉聽 力 左 右 醫(yī)師意見：
2、; 簽名：耳 疾 鼻及鼻竇 嗅 覺 咽 喉 口腔粘 膜 醫(yī)師意見： 簽名：牙及牙齦 舌 內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓mmHg醫(yī)師意見： 簽名：發(fā)育及營養(yǎng) 神經(jīng)及精神 肺及呼吸道 心臟及血管 肝、脾、雙腎 腹部包塊 其 他 外 科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：
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