法人股東關(guān)聯(lián)關(guān)系調(diào)查表

1、*股份有限公司調(diào)查表-法人股東一、被調(diào)查法人（或合伙企業(yè)）股東基本情況調(diào)查表法人名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人注冊(cè)資本（元）控股股東名稱實(shí)際控制人名稱是否為國(guó)有獨(dú)資公司國(guó)有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)占有登記證號(hào)是否依法有效存續(xù)根據(jù)公司法等法律、法規(guī)及公司章程的有關(guān)規(guī)定,是否有解散或終止的情形出現(xiàn)是否存在直接或間接投資或經(jīng)營(yíng)與公司存在相同或相似業(yè)務(wù)的其他企業(yè)的情形是否屬于私募投資基金管理人或私募投資基金，是否按照證券投資基金法、私募投資基金監(jiān)督管理暫行辦法及私募投資基金管理人登記和基金備案辦法（試行）等相關(guān)規(guī)定履行了登記備案程序直接持有公司股份情況持股數(shù)量（股）持股比例（）抵押凍結(jié)情況間接持有公司股份情況（

2、另請(qǐng)?zhí)峁╅g接持股結(jié)構(gòu)圖作為本調(diào)查表附件）持有人名稱持股數(shù)量（股）（換算后）持股比例（）（換算后）抵押凍結(jié)情況填表人現(xiàn)任董事、監(jiān)事、咼級(jí)管理人員組成董事監(jiān)事高級(jí)管理人員所持有的公司股份是否為自身真實(shí)享有的股權(quán)是否存在以委托、信托等方式代他人持有公司股份和其他任何通過(guò)協(xié)議或安排而存在他人利益的情形所持有的公司股份是否存在質(zhì)押、保全、凍結(jié)及其他權(quán)利受限等情形，是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛與公司其他股東、公司現(xiàn)任董事、監(jiān)事及高級(jí)管理人員是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系公司的股東、公司現(xiàn)任董事、監(jiān)事及高級(jí)管理人員是否在填表人或填表人投資的企業(yè)任職是否存在尚未了結(jié)的或可預(yù)見(jiàn)的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件是否存在根據(jù)公司法及

3、其他法律、法規(guī)或規(guī)范性文件的規(guī)定、公司章程不得作為有限公司或股份有限公司股東的情形與其他股東之間是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系或一致行動(dòng)關(guān)系說(shuō)明是否與他人簽訂轉(zhuǎn)讓、回購(gòu)或質(zhì)押所持公司股份的協(xié)議是否存在尚未了結(jié)的或可預(yù)見(jiàn)的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件近三年，是否存在重大違法違規(guī)行為是否存在或曾存在下列情形：(1) 損害投資者合法權(quán)益和社會(huì)公共利益的重大違法行為；(2) 未經(jīng)法定機(jī)關(guān)核準(zhǔn)，擅自公開(kāi)或者變相公開(kāi)發(fā)行證券，或者有關(guān)違法行為雖然發(fā)生在三年前，但目前仍處于持續(xù)狀態(tài)的情形；(3) 違反有關(guān)工商、稅收、環(huán)保、質(zhì)監(jiān)、勞動(dòng)、海關(guān)、礦業(yè)等管理的相關(guān)法律、法規(guī)而受到行政處罰；(4) 濫用股東權(quán)利損害公司或其他股東利

4、益，濫用公司法人獨(dú)立地位和股東有限責(zé)任損害公司債權(quán)人的利益；(5) 利用關(guān)聯(lián)關(guān)系損害公司利益；(6) 公司設(shè)立或增資后，抽逃出資；注：關(guān)聯(lián)關(guān)系可理解為投資參股關(guān)系或任職關(guān)系。參股：其股東身份一般以有工商登記記錄為準(zhǔn)。代持的也予以說(shuō)明。任職：擔(dān)任其董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員。公司：指*股份有限公司，下同。二、對(duì)外投資或經(jīng)營(yíng)其他單位情況表（如無(wú)，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)；如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體的公司名稱，如有更多，請(qǐng)另附表格）三、其他相關(guān)說(shuō)明1. 本公司與公司的其他股東、公司董事、監(jiān)事、高管是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系？如存在，請(qǐng)列明具體的關(guān)系。（關(guān)聯(lián)關(guān)系，包括但不限于投資其他股東單位或者在其他股東單位任職，與其他自然人股東公司董事、監(jiān)事、高管存在直系近親屬關(guān)系）本公司保證在上表中所填列說(shuō)明或承諾的事項(xiàng)均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如上表中所填列說(shuō)明或承諾的事項(xiàng)發(fā)生變化，本公司將在24小時(shí)內(nèi)書(shū)面通知公司。簽章：2015年月附件：1、本公司及本公司控股子公司現(xiàn)行有效營(yíng)業(yè)執(zhí)照、國(guó)稅、地稅稅務(wù)登記證復(fù)印件。2、本公司及本公司控股子公司現(xiàn)行有效公司章程。3、本公司及本公司控股子公司近二年及一期審計(jì)報(bào)告。4、本公司對(duì)外投資的股權(quán)結(jié)構(gòu)圖（含孫公司）5、本公司國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)關(guān)于同意公司整