第三季度護理不良事宜匯總剖析

1、護理不良事件匯總通報2015年第三季度谷城縣人民醫(yī)院護理部2015年10月6日護理不良事件1：核對錯誤2015年7月29日2上午7時40分，星期三，患者，女，25歲，因“產(chǎn)后精神病”入院，護士在為15床黃榮婷輸液的過程中，與病人交流時誤把12床劉海霞的一組液體給15床黃榮婷掛上了，15床黃榮婷的輸液吊瓶為兩組，第一組和12床劉海霞的藥一樣，第二組為能量合劑，于7：48分護理人員巡視病房對輸液吊瓶及時發(fā)現(xiàn)名字錯誤，立即換上了15床黃榮婷本人的藥，并及時給病人承認錯誤并道歉。定性：護理不良事件原因分析：1、三查七對不到位。2、責任心欠缺。3、未按三查七對的操作流程來做，未核對輸液卡及患者姓名。4、

2、此事件屬于輕度護理責任差錯，操作護士責任心不強造成。工作中輸液操作很常見，發(fā)生差錯是不允許的，應該屬于操作者責任心不強，未能嚴格三查七對造成的?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?. 全科集中分析討論。2. 護理人員加強核對及相關(guān)操作規(guī)程的學習護理不良事件2：導尿管脫落2015年7月24日2上下午15時，星期五，患者，女，洪珍，32歲，住院號0015018983，因“泌尿系結(jié)石”入院，患者術(shù)后第5天，翻身時無意中將留置的導尿管拔出，更換尿管重新行留置導尿術(shù)，留置尿管。定性：無后果事件原因分析：1、固定方法不良，不牢固所致。2、責任護士健康宣教不到位，未引起患者及家屬的重視，未教會患者及家屬翻身及轉(zhuǎn)運等特

3、殊情況下，引流管的處理要點。3、護理人員巡視病房到位?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?、全科集中分析討論各種導管脫落的原因，制訂完善的護理措施。2. 、加強科室業(yè)務學習及對輪轉(zhuǎn)護士的專科培訓3、重視宣教加強護患溝通?？芍瞥蓤D文并茂的的宣傳小冊子，使患者及家屬易于理解接受。4、護理管理者做好特殊環(huán)節(jié)的安全管理。護理不良事件3：液體外滲：2015年7月24日上午9時40分，患者余明貴，男46歲，住院號0015022085，因“肺占位”入院。患者在輸脂肪乳的過程中出現(xiàn)輸液外滲，立即拔針。外滲處予以硫酸鎂冷濕敷。一周后外滲部位恢復。定性：無后果事件巡視頻率，加強宣教，引起患者及家屬的重視原因分析：1、護士宣

4、教不位，未引起患者重視。2、未加強巡視病房。整改措施：1、全科討論類似事件發(fā)生的原因，提出可行的整改措施。2、全科形成統(tǒng)一規(guī)定：靜滴特殊藥物時當班護士要加強護理不良事件4：漏輸液體2015年8月23日2上午9時30分，星期日，患者，女，61歲，因“慢阻肺”入院，病人當時液體輸完了，按呼叫鈴，護士尋找治療車上已經(jīng)沒有了，誤以為液體已輸完就把針拔了。大約過了半個小時，當班護士在治療臺上發(fā)現(xiàn)該病人還有2瓶液體，發(fā)現(xiàn)后立即通知管床護士重新給病人穿刺。并向病人說明了情況（其中一種藥藥房停藥），給予道歉，取得了病人的原諒。定性：無后果事件原因分析：1、三查七對不到位。2、責任心欠缺。3、未按三查七對的操作

5、流程來做，未核對輸液卡?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?、全科集中分析討論。2、護理人員加強核對及相關(guān)操作規(guī)程的學習。3、主班工作人員要經(jīng)常與藥房溝通，若有當天沒有藥的護理不良事件5：漏輸液體2015年8月23日2上午9時30分，星期日，患者，女，61歲，因“慢阻肺”入院，病人當時液體輸完了，按呼叫鈴，護士尋找治療車上已經(jīng)沒有了，誤以為液體已輸完就把針拔了。大約過了半個小時，當班護士在治療臺上發(fā)現(xiàn)該病人還有2瓶液體，發(fā)現(xiàn)后立即通知管床護士重新給病人穿刺。并向病人說明了情況（其中一種藥藥房停藥），給予道歉，取得了病人的原諒。定性：無后果事件原因分析：1、三查七對不到位。2、責任心欠缺。3、未按三查七對

6、的操作流程來做，未核對輸液卡?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?、全科集中分析討論。2、護理人員加強核對及相關(guān)操作規(guī)程的學習。3、主班工作人員要經(jīng)常與藥房溝通，若有當天沒有藥的護理不良事件6：靜脈穿刺后未及時解除止血帶2015年8月17日，17時45分，患者男，59歲，因“多發(fā)外傷”入院。當班護理人員隨“120”車出診到石花醫(yī)院接病人，病人接上車后立即建立靜脈通道，之后止血帶未及時解除。直到我院下車時發(fā)現(xiàn)，立即解開，按摩肢體，觀察血液循環(huán)，送往骨科病房后向護士長和當班護士說明情獎況。請相關(guān)科室密切觀察，次日回訪未引起不良后果。定性：無后果事件原因分析：1、當班工作人員未嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程，操作示

7、后未落實查對。2、當班工作人員暈車，以致將病人放在后面，工作人員坐在駕駛室內(nèi)?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?、全科集中分析討論，強化職工的安全意識。2、護理人員加強核對及相關(guān)操作規(guī)程的學習。3、護理管理者合理排班，切實發(fā)揮科內(nèi)職工的長處，規(guī)避短處。護理不良事件7：錯誤治療2015年9月2日，17時10分，患者女，24歲。“因上感”入院?；颊咭虬l(fā)熱來我院發(fā)熱門診就診。醫(yī)生給予處方藥：頭孢唑林鈉注射液來我科做皮試，由李仁嬌接診，20分鐘后由另一名當班工作人員觀察皮試結(jié)果，判斷為陰性。隨即給予了“TAT”1500單位肌注，注射后當班人員即發(fā)現(xiàn)了注射錯誤。馬上詢問病人有無不適感，隨后又觀察了20分鐘，病人

8、仍無不適反應。定性：無后果事件原因分析：當班工作人員未嚴格執(zhí)行三查七對制度，簡化了操作流程，憑主觀臆斷，查對核心制度執(zhí)行不力，風險意識不強，存在僥幸心理，慎獨自律不夠?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧航M織全科護士進行查對制度及身份識別制度的強化學習。加強護士的責任心。護理不良事件8：意外拔管2015年9月23日，9時3分，患者萬明學，男，50歲?！耙蚰X出血、動脈瘤”入院?；颊咝g(shù)后煩躁、意識模糊，自行將胃管拔出后，通知醫(yī)生，重新置管。定性：無后果事件原因分析：1、個別同志工作經(jīng)驗及與患者家屬溝通不到位。2、忙于應付科內(nèi)治療工作，責任心和服務意識不到位。3、患者及家屬對置管相關(guān)知識不了解，不重視?？剖姨幚?/p>

9、意見及整改措施：1、組織全科人員進行分析討論，以自身查找原因，對事件進行反思、吸取教訓。2、責任護士對家屬進行宣教，告知患者家屬導管脫落的注意事項，必要時對患者加以約束。3、懸掛安全警示標識，引起重視。護理部綜合分析意見：本季度護理不良事件發(fā)生8例，分析發(fā)生特點分析一、類型：A、管道脫落2例，其中尿管1例，胃管1例，胸管1例。B、核對、治療錯誤4例：輸液核對錯誤1例、漏輸液體2例、錯誤治療1例。C、液體外滲1例。D、輸液時未遵守操作規(guī)程：輸液病人未及進解除止血帶1例。不良事件1例，無后果事件7例，二、發(fā)生不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時間：人員結(jié)構(gòu)：護師3人，護士5人。發(fā)生時間：白班7件，夜班1件。護理

10、不良事件原因剖析管理因素、認知因素、行為因素、患者因素、其他因素一、管理因素：安全管理的培訓不夠到位；薄弱環(huán)節(jié)督導不到位；警示教育不夠。從不良事件發(fā)生的人員結(jié)構(gòu)可以看出，這應該是個普遍存在的問題，個別科室仍有漏報，瞞報現(xiàn)象，主要原因在管理者身上。二、認知因素：責任心不強；護士不重視；評估不到位；風險意識差；醫(yī)患溝通不足。三、行為因素：觀察不到位；未嚴格執(zhí)行查對制度；未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑；未及時巡視病房；操作流程不嚴格。四、患者因素：遵醫(yī)行為差；安全意識差；舒適度的改變；無家屬陪護理不良事件防范的重要性：護理不良事件的防范是護理質(zhì)量管理重點，是保證護理質(zhì)量，確?；颊呱踩男枰?。護理安全是不可忽視的

11、永恒話題，是衡量醫(yī)院護理管理水平高低的準繩。實現(xiàn)護理安全“零缺陷”是護理質(zhì)量管理持續(xù)改進永恒的主題。護理不良事件防范及持續(xù)改進措施1、加強安全教育，提高護理風險防范意識：提高護士風險和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。樹立職業(yè)安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。護理部每季度進行一次護理安全教育培訓，各科室平時也要將這一工作貫穿到日常管理工作中。2、提高護理人員的業(yè)務素質(zhì)和技術(shù)水平：主動學習與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強工作責任心。嚴格執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。重視繼續(xù)教育培訓，提高護理隊伍整體素質(zhì)強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓、考核定期組織理論、操作考試，以老帶新。

12、難度大、風險高的操作由資深護士完成。3、提高對高?；颊叩挠^察能力：重點觀察：患者年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增強巡視頻率。高度關(guān)注：危重、手術(shù)、新入院、老年、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者。以科室為單位加強業(yè)務培訓。4、根據(jù)工作量合理配置護理人力資源。特殊時段加大人員配置。管理者不能害怕影響科室績效一味要低年資工作人員或縮減科室人員配置。5、實施人性化的護理管理：護理工作受多種因素的影響根據(jù)科室工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各能級層次護理人員比例，做到老、中、青搭配。依據(jù)患者的實際需要、護理工作量安排各個時段的護理力量，進行彈性排班，確保護理安全。6、建立不良事件主動上報激勵機制。同時護理管理者要加強重點環(huán)節(jié)的管理加強高危護理人群的管理：指實習護士、輪轉(zhuǎn)護士及新入科護士等。管理的目的：強化法律意識，提高抗風險意識的能力。管理方法：實行導師制，一對一帶教。學生帶教：實習入科前教育，限定工作范圍，放手不放眼、隨時總結(jié)提示。加