會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則試行

1、會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則一、科內(nèi)會(huì)診(疑難病例討論)細(xì)則1 .科內(nèi)會(huì)診，即全科會(huì)診或全科查房，每周1次，固定時(shí)間進(jìn)行。有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)行全科會(huì)診，由科主任或主任委托的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，做好記錄。2 .會(huì)診病例的提出：(1)帶組主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；(2)組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確；(3)組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好；(4)外科系統(tǒng)的術(shù)前會(huì)診也屬科內(nèi)會(huì)診的一種形式，另行制定“術(shù)前會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則”。3 .會(huì)診前準(zhǔn)備：(1)主管醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過(guò)、目前存在的問(wèn)題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時(shí)完成病程記錄，各種化驗(yàn)

2、檢查單附于病歷中；(2)主持會(huì)診的醫(yī)師提前查閱被會(huì)診患者的病歷，結(jié)合會(huì)診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料；(3)其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會(huì)診的患者的病情。4 .會(huì)診中(1)主管住院醫(yī)師匯報(bào)病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、癥狀、主要陽(yáng)性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問(wèn)題；(2)主管主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充診治情況；(3)主持會(huì)診者聽(tīng)取匯報(bào)，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會(huì)診的各級(jí)醫(yī)師進(jìn)病房，與患者或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體，查體過(guò)程中注意保護(hù)患者的隱私；(4)會(huì)診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是主管各級(jí)醫(yī)師發(fā)表自己的意見(jiàn)，然后其他組醫(yī)師發(fā)表意見(jiàn)，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或

3、更正診斷，提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案；(5)全科會(huì)診也兼有教學(xué)查房的功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題。5 .會(huì)診后(1)住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況；(2)本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施；(3)及時(shí)執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案；(4)會(huì)診主持者在24小時(shí)內(nèi)檢查住院醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況；(5)科室建立全科會(huì)診記錄本，指定專(zhuān)人將每次全科會(huì)診內(nèi)容記錄下來(lái)。二、科間會(huì)診(一)門(mén)診會(huì)診細(xì)則1 .首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請(qǐng)其他科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診(1)首診

4、為住院醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請(qǐng)本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診，考慮非本專(zhuān)科疾病，請(qǐng)其他科會(huì)診；(2)首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問(wèn)診、查體或輔助檢查后，考慮患者非本專(zhuān)科疾病，或合并他科疾病，可直接請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。2 .會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作(1)規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的；(2)必要的輔助檢查；(3)向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會(huì)診的程序，取得理解與配合；(4)患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)診；(5)患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會(huì)診；(6)患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交

5、待病情再返回；(7)患者為急危重患者，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師到場(chǎng)會(huì)診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師。3 .會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：(1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真查體，根據(jù)必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；(2)接診醫(yī)師為住院醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請(qǐng)本專(zhuān)科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診；(3)接到他科醫(yī)師前往會(huì)診請(qǐng)求時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；(4)到他科診室會(huì)診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療；若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。(二)急診會(huì)診細(xì)則1 .急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診部首診醫(yī)師請(qǐng)

6、他科醫(yī)師會(huì)診：(1)經(jīng)過(guò)問(wèn)病史、查體初步排除本專(zhuān)科疾??；(2)依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專(zhuān)科疾?。?3)患者合并其它專(zhuān)科情況，需要綜合治療；(4)患者病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；(5)危重患者搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。2 .首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作：(1)依據(jù)患者或家屬的主訴書(shū)寫(xiě)急診病歷，準(zhǔn)確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等；(2)為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查(CKMRk超聲等)，為診斷提供參考依據(jù)；(3)視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡(jiǎn)單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。(4)視當(dāng)時(shí)患者的綜合情況，可將患者送到被請(qǐng)會(huì)

7、診的醫(yī)師處，也可將被請(qǐng)醫(yī)師請(qǐng)來(lái)會(huì)診。(5)向患者或家屬做好解釋說(shuō)明工作，取得理解與配合。3 .會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)做好以下工作：(1)到達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診部值班的，應(yīng)立即到場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)到場(chǎng)；(2)綜合首診醫(yī)師的病情介紹、患者或家屬的陳述、專(zhuān)科查體、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：1)病情較輕的可留急診用藥觀察；2)病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療；3)病情危重，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施搶救，如氣管切開(kāi)、氣管插管、心肺復(fù)蘇等；(3)出現(xiàn)以下情形，會(huì)診醫(yī)師要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決問(wèn)題1)不能確定診斷；2)會(huì)診后經(jīng)過(guò)用藥及處置，患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)(三)病

8、房會(huì)診細(xì)則1 .會(huì)診的提出：(1)涉及其他學(xué)科的診治問(wèn)題，在本學(xué)科無(wú)法解決的病例，可提出科問(wèn)會(huì)診；(2)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，住院醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析；(3)一般情況下提普通會(huì)診，普通會(huì)診的含義是：1)其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；2)患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。(4)急會(huì)診的條件：1)患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾?。?)患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢(shì)，需緊急治療；3)危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。2 .會(huì)診前準(zhǔn)備(1)住院醫(yī)師及時(shí)記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中；(2)與患者或家屬溝通，取得

9、理解與配合。3 .會(huì)診到達(dá)時(shí)限(1)普通會(huì)診：當(dāng)天完成，最晚不超過(guò)24小時(shí)；(2)急會(huì)診：醫(yī)院為每個(gè)科室配備1部會(huì)診移動(dòng)電話，由當(dāng)班會(huì)診醫(yī)師持有，自接到急會(huì)診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。4 .對(duì)會(huì)診醫(yī)師的要求(1)必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；(2)如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診治不明確，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，解決問(wèn)題。(3)會(huì)診醫(yī)師白天只負(fù)責(zé)全院其他科室的會(huì)診，不負(fù)責(zé)本科內(nèi)值班。本科信白班醫(yī)師由專(zhuān)人負(fù)責(zé)(周六、周日除外)5 .會(huì)診進(jìn)行(1)會(huì)診醫(yī)師到病房詢(xún)問(wèn)病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見(jiàn)，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄；(2)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師，

10、并做必要的病史補(bǔ)充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需住院醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師工作。6 .會(huì)診后住院醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意見(jiàn)，主管醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。三、全院會(huì)診細(xì)則1 .會(huì)診提出：(1)患者病情復(fù)雜，需三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科共同參與診治；(2)除急、危重癥患者以外，至少提前1天,科室填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送交醫(yī)療部；會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容包括：1)患者病情介紹，在診治上需解決的問(wèn)題；2)擬會(huì)診時(shí)間；3)擬請(qǐng)會(huì)診人員；4)科室主任簽字或蓋章。(3)醫(yī)療部負(fù)責(zé)通知相關(guān)會(huì)診醫(yī)師。2 .會(huì)診前準(zhǔn)備(1)向患者及家屬告知，取得理解與配合；(2)住院醫(yī)師

11、完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全；3 .會(huì)診進(jìn)行(1)醫(yī)療部醫(yī)務(wù)主任或主任委托人到達(dá)科室協(xié)調(diào)會(huì)診，確認(rèn)擬請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師均到場(chǎng)，及時(shí)聯(lián)系未到場(chǎng)的醫(yī)師，若有擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師因故不能前來(lái)會(huì)診，需立即落實(shí)，更改會(huì)診醫(yī)師；(2)提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持會(huì)診，主管住院醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補(bǔ)充。(3)會(huì)診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史，查體；(4)各位會(huì)診醫(yī)師回會(huì)診室，提出各專(zhuān)科診治意見(jiàn)；(5)科室主任總結(jié)發(fā)言。4 .會(huì)診后(1)住院醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章；(2)執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案；(3)主治醫(yī)師或以

12、上醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)論，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。5 .門(mén)診多科會(huì)診(1)首診科室報(bào)告門(mén)診部，門(mén)診部主任到場(chǎng)，或委派專(zhuān)人到場(chǎng)，組織會(huì)診；(2)門(mén)診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合;(3)對(duì)重危患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療四、外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診細(xì)則1 .會(huì)診提出(1)疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例；(2)患者存在本院未開(kāi)設(shè)的學(xué)科范圍的疾?。?3)主管醫(yī)師填寫(xiě)院外專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)療部；(4)醫(yī)療部批準(zhǔn)后，與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理部門(mén)電話聯(lián)系，請(qǐng)求落實(shí)，并告知時(shí)間與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介患者病史等資料，陳述會(huì)診目的。2 .會(huì)診前準(zhǔn)備(1)向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字；(2)主管醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全。3 .會(huì)診進(jìn)行(1)提請(qǐng)會(huì)診的科室主任或主任委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員；(2)科室主任主持，主管主治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，醫(yī)療組長(zhǎng)做病情補(bǔ)充；(3)會(huì)診醫(yī)師到病